DAG 9: GERIATRIK Flashcards
Konfusion, sköra äldre, kognitiv svikt, palliativ medicin
Konfusion:
a) Definition?
b) Etiologi?
c) Symtombild?
a) Akut påkommen hjärnsvikt med störning av de högre funktionerna. Det är en förändring av habitualtillståndet och fluktuerar ofta över dygnet.
b) Etiologi:
- Infektion
- Trauma, ffa skalltrauma och höftfrakturer
- Större kirurgi
- Organsvikt
- Läkemedelspåverkan
- Urinstämma och förstoppning
- Smärta och generellt obehag
- Malnutrition
- Elektrolytstörningar
- Cirkulationsstörningar (hjärtsvikt, anemi)
Övrigt: kroniskt subduralhematom, NPH, malignitet, utmattning eller stress, alkohol, hypo- eller hyperglykemi, hypertyreos, vitaminbrist.
c) Akut debut och fluktuerande symtom:
- Förvirring
- Störd dygnrytm
- Starka känsloyttringar och växlingar
- Koncentrationssvårigheter
- Splittrad tankeverksamhet
Vad ingår i en basal demensutredning?
1) Anamnes: patient och anhörig
2) Status
- Somatiskt
- Neurologiskt
- Psykiskt
3) DT-huvud/MR-huvud
4) Blodprover; utesluta andra orsaker
- Blodstatus
- CRP
- TSH-reflex
- Kalcium
- Elstatus
- Homocystein
5) Kognitiv testning:
- MMSE + klocktest ALT
- MoCa
6) Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
Gunn-Britt är dement och klarar inte av att betala sina räkningar, vilka alternativ finns det för att hjälpa henne med det?
Fullmakt: tillåter en närstående att hjälpa Gunn-Britt med sin ekonomi (då gäller inte behov av god man)
God man; hjälper den som pga sin sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande inte kan ta hand om sin ekonomi och bevaka sina intressen.
- Bevaka rätt (vård, boende mm)
- Förvalta egendom (inkomster, utgifter, skulder)
- Sörja för person (social situation)
Skörhet:
a) Definition?
b) Två förklaringsmodeller?
c) Hur skattas skörhet?
a) Skörhet:
- Ökad sårbarhet och fallrisk
- Ökad risk för funktionsnedsättning, sjukhusvård och död
- Minskade reserver
b) Förklaringsmodeller:
- Physical frailty model: ofrivillig viktnedgång, minskad gånghastighet, låg fysisk aktivitet, svaghet, fatigue, svaghet.
- Deficit acumulation model: e.g. påverkad rörelse, kognition, social sårbarhet, nutrition, energi, funktion mm.
c) Skattningsskalor:
- Clinical Frailty Scale
- Physical frailty phenotype
- FRESH
- Geriatrisk riskprofil
- Tilbury frailty indicator
Vad betyder CGA?
Comprehensive Geriatric Assesment: ett strukturerat och teambaserat arbetssätt med helhetssyn där olika aspekter på den äldre patientens mående vägs in.
- Medicinska faktorer
- Psykiska faktorer
- Kognition
- Social situation
- Funktionsförmåga (ADL)
- Rörlighet
Nämn några vanliga sjukdomar som kan förekomma hos patienter med skörhet?
Alzheimers
Cerebrovaskulär sjd
Parkinson
Artros
Osteoporos
Resttillstånd
Frakturer
Nämn några tillfällen där det är bra att screena för skörhet?
- Triagen på akuten
- Riskpatienter VC
- Selektion för avdelning
- Prognostiskt
- (Forskning)
Vad är nackdelen med Clinical Frailty scale?
Baseras på patientens habitualtillstånd 14 dagar före insjuknandet, därför svårt att använda på akuten. Samma grad av skörhet kan ha olika orsaker. Den är inte validerad för yngre.
Fördelar:
+ Prognos efter covid
+ Variabel i swedeheart-registret
+ Ingen fysisk mätning
Hur skattas skörhet enligt Clinical frailty scale?
CFS 1: mycket vital
CFS 2: vital (inga sjukdomssymtom)
CFS 3: klarar sig bra (välkontrollerade problem)
CFS 4: sårbar (begränsad aktivitet)
CFS 5: lindrigt skör (uppenbart långsammare)
CFS 6: måttligt skör (utomhusaktiviteter)
CFS 7: allvarligt skör (beroende av andra egenvård)
CFS 8: mycket allvarligt skör
CFS 9: terminalt sjuk
Vad är fördelarna med Tilbury Frailty indicator?
- Både fysisk och kognitiv skörhet
- Primärvården
- Inför förebyggande åtgärder
Piggare patienter kan fylla i den själv, varför den är bra för hemmaboende äldre.
Vilka fem saker ingår i bedömningen av Geriatrisk riskprofil? Vad är nackdelen med den?
- Läkemedel (1)
- Social situation (1)
- Förflyttning (1)
- Kontakt med vården (1)
- Kognitiv svikt (2)
(Totalpoäng, max 6p, om >=3 är det en riskpatient)
Resultatet är dikotomt, varför den ger mindre vägledning för prioritering än Clinical Frailty scale.
Hur använder man skattningen FRESH? Vad finns det för nackdelar?
Fyra frågor:
- Nedsatt uthållighet
- Allmän trötthet
- Ramlar ofta/tror man ska ramla
- Behöver hjälp med inköp
Om två eller fler ja behövs vidare åtgärd.
Nackdelar: dikotomt resultat, antingen skör eller robust.
PASTEL är en sorts blankett. Vad används den till?
Bedömningsstöd för äldre i primärvård eller inför arbete med CGA. Fyrsidig blankett där man går igenom Clinical Frailty scale samt:
- Utredning och behandling
- Läkemedel
- Funktionsbedömning
- Kognitiv utredning
- Nutrition
- Förflyttning
- Motion
Med mera.
Anamnes vid basal minnesutredning:
a) Minst fem frågor till patienten?
b) Minst fem frågor till anhöriga?
a) Patienten:
- Aktuella kognitiva och somatiska symtom.
- Debut och varaktighet av symtomen.
- Påverkan på vardagliga funktioner.
- Medicinsk bakgrund, hereditet, läkemedel
- Riskfaktorer ink alkohol
- Tidigare funktionsnivå, utbildning och arbete.
- Vapen och bilkörning samt ekonomi.
b) Anhöriga:
- Minne och humör
- Initiativförmåga
- Funktionsnivå
- Social förmåga
- Misstänksamhet
- Hallucinationer
- Hot och våld i hemmet
(AT och sjuksköterska kan göra denna)
Minnesutredning kan genomföras på både vårdcentralen och specialistmottagningen, vilka patienter utreds på vilken? Vad kan man göra på en specialistmottagning som skiljer sig från vårdcentralen?
a) Primärvården:
- Föreligger symtom på en kognitiv svikt?
- Kognitiv sjukdom eller behandlingsbar orsak?
- Behov av fördjupad utredning?
- Åtgärder för att kompensera funktionsförlust?
- Prevention
- Samverkan med kommunen
- Palliativ vård i livet slutskede vid demenssjukdom
b) Specialistvård
- Oklar diagnos
- Yngre patienter
- Snabbt frölopp
- Stark ärftlighet
- Svåra symtom (hallucinos, utagerande)
- Misstanke om mindre vanlig diagnos (atypisk parkinson, lewy body, frontallobsdemens)
c) Utökad utredning
- Fördjupad kognitiv testning (neuropsykolog)
- MR (kan göras via VC också)
- LP med likvoranalys
- (Nukelarmedicinska metoder)
Vilka likvorprover tas vid misstänkt Alzheimers? Vad brukar de visa?
- Betaamyloid-42 (sänkt)
- Betaamyloidkvot (sänkt)
- Total-Tau (ökat)
- Fosforylerat-Tau (ökat)
- Neurofilament (ökat)
Demensbehandling:
a) Farmakologiskt?
b) Icke farmakologiskt?
a) Farmakologisk beahdnling:
1. Acetylkolinesterashämmare (ex Rivastigmin)
- Alzheimers
- Lewy body
- Blanddemens
2) NMDA-R-antagonist (ex Memantin)
- Alzheimers
- Lewy body
- BPSD (beteendemässiga och psykiatriska symtom vid demens)
OBS! Alzheimers: två preparat där de sätts in ett i taget med 12 månaders mellanrum.
b) Övrigt:
- Varierad kost
- Fysisk och social aktivitet
- Personcentrerad vård
- Lågaffektivt bemötande
- Tandvård
- Somatiska sjukdomar behandlas adekvat
Vad behöver man tänka på när demens behandlas med acetylkolinesterashämmare?
Det krävs tillräckligt många friska nervceller för att få effekt, således sätts det inte in sent i förloppet.
OBS! Sätter man ut det förlorar man effekten, även om man sätter in det igen.
Vilka biverkningar förekommer vid behandling av demens?
Acetylkolinesterashämmare:
- Vagoton effekt (ökat parasympatikus, ta EKG innan)
- Illamående
- Trötthet
- Sömnpåverkan
- Magbesvär
NMDA-R-hämmare
- Yrsel
- Huvudvärk
- Somnolens
- Förstoppning
- Sänkt kramptröskel (Obs! Försiktighet neuroleptika)
Vad kan man erbjuda för kommunal omsorg vid demens?
- Behovsbedömning
- Demensteam eller sköterska via kommunen
- Dagverksamhet
- Särskilt boende
- God man/förvaltare (sista kräver läkarintyg)
Nämn minst fem punkter som bör diskuteras vid uppföljning av demens? Hur ofta görs uppföljningen?
Minst en gång per år, ffa via primärvården.
- Läkemedel
- Kognition
- Funktionsförmåga
- Allmäntillstånd
- Andra sjukdomar
- Beviljat bistånd?
- Nutrition
- Omsorgsbehov
- Tandvårdskort
- Psykiskt status/utagerande?
Vad kallas tillståndet med utagerande symtom vid demens? Nämn några symtom. Vilken behandling ska man undvika?
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD):
- Aggressivitet
- Skrik
- Vandring
- Plockande
- Störd dygnsrytm
- Depressiva symtom
OBS! Behandling med neuroleptika är inte optimal pga att NMDA-hämmare ger sänkt kramptröskel.
Vad är diagnoskriterierna för en demenssjukdom?
A. Signifikant funktionsnedsättning i en eller flera kognitiva domäner och betydande nedsättning vid standardiserad neuropsykiatrisk testmetodik eller annan kvantifierad testmetodik.
B. Den nedsatta kognitionsförmågan begränsar patientens självständighet i vardagliga aktiviteter.
C. Den nedsatta kognitionen förekommer inte uteslutande i samband med delirium.
D. Den nedsatta kognitionen kan inte förklaras bättre av annan psykisk ohälsa.
Vad finns det för olika kognitiva domäner?
- Komplex uppmärksamhet
- Exekutiva förmågor
- Minne och inlärning
- Språklig förmåga
- Perceptuell motorisk förmåga
- Social kognition
Nämn några riskfaktorer och skyddsfaktorer för demens?
Riskfaktorer:
- Ålder
- Hypertoni
- Hyperlipidemi
- Diabetes
- Depression
- Rökning
- Hörselnedsättning
Skyddsfaktorer
- Hög utbildning
- Antihypertensiv behandling
- Intellektuella intressen
- Fysisk aktivitet
Vilken är den vanligaste kognitiva sjukdomen?
Alzheimers
- Tidig debut; < 65 år
- Sen debut: >= 65 år (95%)
Alzheimers:
a) Etiologi?
b) De tre viktigaste riskfaktorerna?
b) Symtom?
c) Beskriv de två ärftliga mekanismerna?
a) “Amyloid-Tau-hypotesen”
Amyloida plack orsakas av felaktiv klyvning av beta-amyloid som aggergerar. Det bildas neurofibriller samt förändringar i blodkärlen som ger små infarkter.
Tau stabiliserar mikrotubuli, men vid Alzheimers hypofosforyleras proteinet så att funktionen försämras, vilket tillslut ger nervcellsdöd.
b) Hereditet, kvinnligt kön, ålder
c) Symtom:
- Smygande debut av minnesstörning med progress
- Episodisk minnesnedsättning
- Försämrad språk
- Svårt med rumsorientering
- Svårt att hitta och förstå
- Svårt att läsa, skriva och räkna
- Depressiva symtom
d) Ärftliga mekanismer:
- Familjär förekomst genom ärftlig mutation
- Förekomst av ApoE4 (sårbarhetsgen) som ger 3-4x ökad risk (heterozygot) eller 8-10x ökad risk (homozygot)
Hur utreds Alzheimers sjukdom?
Likvoranalys:
- Total-Tau; förhöjt
- Fosforylerat Tau: förhöjt
- Beta-amyloid: sänkt
- Beta-amyloidkvot (40/42); sänkt
- Neurofilament; ökar (generellt vid nervskada)
Kognitivt test:
- Episodiskt minne (tre ord, ska upprepas)
- Språkliga funktioner
Radiologi.
Hur hög sensitivitet och specificitet har markörerna vid Alzheimers sjukdom?
- Total-Tau
- Fosfoylerat Tau
- A-beta-42
- betamyloidkvot
- T-Tau: hög sensitivitet men lägre specificitet.
- F-Tau; hög sensitivitet och bättre specificitet.
- Beta-amyloid-42; hög sensitivitet.
- Betamyloidkvot: hög specificitet.
Vaskulär demens:
a) Typisk anamnes eller symtom?
b) Vilken sjukdom förekommer den ofta tillsammans med?
a) Symtom eller kliniska fynd:
- Fluktuerande symtom
- Ibland plötslig debut
- Ofta trappstegsliknande förlopp
- Tidigare hjärtkärlsjukdom soms troke
- Neurologpåverkan (gångstörning, dysartri)
b) Alzheimers
Vilka sjukdomar orsakas av defekt veckat alfa-synuklein?
Lewy-body demens och parkinsons
Lewy body demens:
a) Symtom?
b) Diagnoskriterier?
c) Hur skiljer sig symtomen från Parkinson?
d) Behandling? Tänk på helhetsbilden!
a) Mår generellt sämre än de med Alzheimers:
- Svarslatens
- Gång- och balanssvårigheter, parkinsonism
- Exekutiva svårigheter
- Sömnstörningar
- Hallucinationer
b) Diagnoskriterier: två kardinal- eller ett kardinal och ett övrigt symtom
Kardinalsymtom:
- Kognitiva funktioner fluktuerar
- Återkommande visuella hallucinationer
- Parkinsonism efter de kognitiva symtomen
Övriga symtom
- Störd REM-sömn
- Uttalad känslighet för neuroleptika
c) Parkinsonpatienter brukar ha minst ett år med motoriska symtom innan de kognitiva symtomen.
d) 1) Acetylkolinesterashämmare 2) NMDA-R-antagonist
Övrigt:
- Ortostatism (stödstrumpor, Florinef)
- Parkinsonism; L-dopa
- Sömnstörning; melatonin, mirtazapin
- Hallucinationer: kolinesterashämmare
- Depressivitet; SNRI, mirtazapin
Parkinsons sjukdom:
a) Etiologi?
b) Symtom?
c) Behandling?
a) Felveckat alfa-synuclein (Lewy bodies) ger förlust av dopaminerga nervterminaler och tillslut nervceller.
b) Kardinalsymtom
- Bradykinesi (Obligat)
- Rigiditet
- Vilotremor
Övriga:
- Nedsatt luktsinne
- Störd REM-sömn
- Förstoppning
- Värk
- Svårt att initiera rörelse
- Freezing of gait
- Nedsatt mimik
- Oro, ångest och kognitiv påverkan
c) Behandling:
- Levodopa (150-450 mg/dygn), Levodopa, Carbidopa, Madopark, Levocar
- MAO-hämmare (Rasagilin 1 mg)
- COMT-hämmare (Comtess 200 mg) - Tillägg till L-dopa, hämmar nedbrytningen och förlänger effekten.
- Dopaminagonister (Apomorfin)
OBS! Karboxylashämmare kan läggas till L-dopa, de hämmar omvandlingen av L-dopa (som är en prekursor) till dopamin och förhindrar att det passerar BBB och verkar systemiskt i kroppen.
Övrigt: Antikolinergika (Biperiden), antidyskinetiska preparat
Vad är atypisk parkinsonism?
Extrapyramidala symtom lindras inadekvat eller inte alls av levodopa och har snabb symtomprogress.
Överväg även dessa diagnoser:
- Multipel systematrofi
- Cerebrovaskulär parkinsonism
- Kortikobasalt syndrom
- Lewybody demens
Frontotemporallobdemens:
a) Symtom?
b) Vilken annan neurologisk sjukdom är förknippad med den?
a) Symtom:
- Personlighetsförändring
- Påverkad social förmåga
- Koncentrationssvårigheter
- Ohämmad
- Emotionell avflackning
(Minnet är oftast intakt initialt)
b) ALS
En äldre man utreds på vårdcentralen för beteendeförändring, bristande empati och emotionell avflackning, men minnet verkar vara intakt. Vad misstänker du för typ av kognitiv svikt?
Frontotemporallobsdemens (FTD)
Creutzfeldt-Jakobs sjukdom:
a) Patogenes?
b) Symtom?
c) Utredning?
a) En snabbt progredierande prionsjukdom, ffa sporadisk men kan vara iatrogen där man sett att den överförts mellan människor.
b) Symtom:
- Påverkat minne
- Konfusion
- Myoklonus
- Ataxi
- Ögonmotorikstörning
c) Utredning:
- MR
- LP (protein 14-3-3, Tau)
- EEG
- Genetisk utredning
Vilken av de kognitiva sjukdomarna är anmälningspliktig?
Creutzfeldt-Jakob
Varför har kodein inte tillräcklig effekt vid malign smärtbehandling?
För att kodein ska ha effekt måste det metaboliseras i levern av CYP2D6 till aktiva metaboliter, där 7% av befolkningen är långsamma metaboliserare.
För att optimera ersätts kodein av långverkande opioid, ex Oxikodon eller dolcontin i kombination med kortverkande opioid.
Vad är förstahandsläkemedlet vid Lewy Body Demens? Hur kan man behandla synhallucinos?
Acetylkolinesterashämmare, ex Rivastigmin.
Undvik neuroleptika, kan ge svåra biverkningar som parkinsonism, malignt neuroleptikasyndrom och död.
Malignt neuroleptikasyndrom:
a) Riskfaktorer?
b) Symtom?
c) Differentialdiagnoser?
d) Behandling?
e) Biverkningar?
a) Riskfaktorer:
- Tidigare MNS
- Dehydrering
- Snabb doshöjning
- Högdosbehandling
- Injektionsbehandling
- Med Litium, ffa Haldol
b) Symtom:
- Förhöjd kroppstemperatur
- Uttalad rigiditet
- Förändrad medvetandegrad
c) Differentialdiagnoser?
- Katatoni
- Malign hypertermi
- Seretonergt syndrom
- Strukturella hjärnskador
- Toxisk encefalopati
d) Behandling:
- Sätt ut neuroleptika
- Ev Bromokriptin (dopaminagonist) mot motoriska symtom, men det förvärrar psykotiska symtom.
e) Biverkningar:
- Dosglapp
- Ortostatism
Nämn två biverkningar hos Madopark?
Ortostatism och konfusion
Du har en konfusorisk patient på avdelningen; nämn sex olika områden inom omvårdnad som är viktiga att beakta/optimera?
- Syn och hörsel (glasögon, hörapparat)
- Vätske- och näringsintag
- Blås- och tarmfunktion
- Trygg, lugn, och lågstimulerande miljö
- Dygnsrytm (ljus dag, mörk natt)
- Få tillbaka patienten till verkligheten
Varför är Lergigan kontraindicerat bland äldre?
Ökad antikolinerg biverkningsrisk med urinretention, förstoppning och konfusion.
Nämn några biverkningar hos Zolpidem, och varför det är kontraindicerat hos äldre?
Mycket biverkningar. Kan ge konfusion, muskelsvaghet, dåsighet.
Vad är verkningsmekanismen hos acetylkolinesterashämmare och NMDA-receptorhämmare?
Kolinesterashämmare: minskar nedbrytningen av acetylkolin, vilket gör att dessa nervbanor kan fortsätta stimuleras.
NMDA-receptor-hämmare: blockerar glutamaterga NMDA-R och skyddar från att degenererade neuron exponeras för glutamat.
Vilka områden i hjärnan drabbas framförallt vid Alzheimers?
Atrofin uppstår huvudsakligen i pyramidcellerna temporalt, parietalt och frontalt.
Osteoporos:
a) Definition?
b) Indelning?
c) Etiologi?
d) Komplikationer?
e) Utredning
f) Behandling?
a) Benmassan är minskad (lägre bentäthet) utan att förändra dess kemiska sammansättning.
b) Indelning
- Primär: postmenopausal och åldersrelaterad
- Sekundär: läkemedel (ffa kortison), rökning, bristtillstånd, kronisk sjukdom
c) Etiologi: ökad förlust pga imbalans mellan nedbrytning och uppbyggnad
- Hereditet
- Kortison, antihormonell (bröst- och prostatacancer)
- Malignitet ink myelom
- Cushings, pPHT, diabetes, hypogonadism, Addisons
- Malabsorption, malnutrition, D-vitamimbrist
- Alkohol, leversjukdom
d) Kotkompression, patologiska frakturer.
e) Utredning
- Anamnes och status
- Blodstatus, elstatus, CRP, ALP, PTH, Ca, D-vitamin
- FRAX-score beräknas
- DXA-mätning
(Screening för myelom med s-proteinprofil och blodstatus med diff)
f)) Behandling
1. Läkemedelsgenomgång, rökstopp, rehabilitering, alkoholminskning
2. Läkemedel
- Zoledronsyra 5 mg infusion 1/år (ej om eGR <35)
- Alendronat T. 75 mg en gång i veckan (5 år)
- Denosumab (Prolia) Inj 60 mg var sjätte månad
(Tillägg: Kalcipos-D-forte 500/800 mg IE 1x1)
Nämn några komplikationer till behandling med bisfosfonater?
Gastrointestinala besvär, käkbensnekros och atypiska stressfrakturer.
Nämn minst två kortsiktiga och två långsiktiga konsekvenser av peroral kortisonbehandling? Nämn minst en åtgärd du kan göra för att minska risken för dessa komplikationer.
a) Kort sikt:
- Hyperglykemi
- Immunsuppresssion
- (Sömnsvårigheter mm)
b) Långsikt
- Osteoporos
- Iatrogen binjurebarksvikt
- Skör hud
- (Lätt ökad risk för magsår)
c) Åtgärder: följ blodsocker aktivt
Nämn minst fyra kognitiva funktioner som är viktiga för riskfri bilkörning? Vad säger regelverket beträffande körkortsinnehav vid demenssjukdom?
Kognitiva funktioner:
- Uppmärksamhet
- Visuospatiala funktioner
- Mental flexibilitet
- Exekutiva funktioner
- Psykomotoriskt tempo
- Omdöme
Demenssjukdom utgör hinder för körtkortsinnehav. Vid lindrig demens kan dock innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B och BE medges, men regelbunden uppföljning behövs. Demens bör anses som lindrig om patienten har förmågan att föra ett självständigt livs med förhållandevis intakt omdöme.
Ange de fyra läkemedelsgrupperna som ingår i palliativa kitet, samt nämn minst ett preparat inom varje grupp och deras beredningsform?
1) Opioid; Morfin 5-10 mg subkutant vb mot smärta
2) Bensidazepin; Midazolam 2,5-5 mg subkutant vb mot oro
3) Neuroleptika; Haldol 1 mg subkutant vb, illamående, delirium, hallucinationer
4) Antikolinergika; Robinul 0,2 mg subkutant vb mot rosslingar.
FRAX-score:
a) Vad baseras den på?
b) Vad klassas som låg, måttlig eller hög risk?
a) Frax score baseras på:
- Ålder och kön
- Vikt och längd
- Tidigare frakturer?
- Höftfraktur hos förälder?
- Aktuell rökning?
- Kortison?
- RA?
- Sjukdom som ger ökad benskörhet?
- Alkohol (3 eller fler glas per ddag)
(- BMD femoral neck, tex T-score)
b) Riskbedömning:
- Låg; FRAX <5
- Medel: FRAX över 5 men under 7,5
- Hög: FRAX 7,5 eller högre
