DAG 10: LIVETS SLUT OCH DÖD

Question 1

Hur definieras död enligt lagboken?

Answer 1

Hjärnans samtliga funktioner har totalt och oåterkalleligt fallit bort. Det görs av en legitimerad läkare via direkta (neurologundersökningen) eller indirekta kriterier.

Neurologisk undersökning ska göras två gånger med minst två h mellanrum, tex om personen hålls vid liv med respirator.

Question 2

Nämn några osäkra dödstecken?

Answer 2

Upphörd cirkulation
Upphörd respiration
Upphörd CNS-aktivitet
Likblekhet (pallor mortis)
Likkyla (algor mortis)

Question 3

Vad är det som gör osäkra dödstecken till osäkra?

Answer 3

–> Finns exempel på när de kan vara reversibla.
Cirkulation; ex HLR
Respiration; tex intubering
Likblek: tex anemi
Likkyla: tex nedkyld

Question 4

Nämn några säkra dödstecken? Vad är det som skiljer dem från osäkra dödstecken?

Answer 4

Likfläckar
Likstelhet
Förrutnelse

Dessa uppstår så pass sent att total hjärninfarkt med säkerhet föreligger.

Question 5

Hur ska man göra om säkra dödstecken inte hunnit utvecklats?

Answer 5

Det är sällan bråttom att konstatera dödsfallet. Man kan med fördel skjuta på ärendet någon timme. Om säkra dödstecken inte föreligger ska man konstatera osäkra dödstecken. Håll kvar kroppen 1-2 timmar och innan den åker till bårhuset ska man bekräfta säkra dödstecken.

Question 6

Hur uppstår likfläckar?

Answer 6

Livor mortis orsakas av att blodet omfördelas när rörelseenergi övergår till att bara påverkas av gravitationen. Då hamnar blodet på kroppsdelar “lägst liggande” och blod ansamlas i ytliga kapillärer.

Question 7

Hur lång tid tar det för likfläckar att bildas?

Answer 7

Olika beroende på om patienten var kärlsjuk eller inte (tar längre tid):
- Begynnande; 0-3 h
- Sammanflytande: 1-4h
- Avblekbara 1-20 h
- Flyttbara 2-6 (12) h
- Maximala: 3-16h

Likfläckarna är initialt flyttbara men fixeras efter knappt ett dygn. Man kan även se likfläckar i inre organ.

Question 8

Vad kallas det när likfläckar är som små fläckar?

Answer 8

Det orsakas av kärlbristningar och kallas vibices.

Question 9

Vad kan påverka likfläckarnas utseende?

Answer 9

Åtsittande kläder eller understödsytor; gör området vitt.

Kolmonoxid
Met-Hb
Cyanos
Anemi

Question 10

Vad orsakas likstelhet av?

Answer 10

Rigor mortis orsakas av att aktin-myosin låses mot varandra när det sista ATP har förbrukats.

Det debuterar successivt och påvisas först i mindre muskler (käke, nacke) och sedan armar, ben.

Question 11

Vad innebär det att likstelhet kan återställas eller inte?

Answer 11

Om likstelheten bryts i en led där all muskulatur inte har gått över i likstelhet kommer den att bli “rörlig igen”, men sedan gå in i likstelhet igen när musklerna har övergått i total likstelhet.

Question 12

Hur lång tid tar det för likstelhet att utvecklas?

Answer 12

Starkt temperaturberoende:
- Begynnande; 0,5-7 h
- Återställer sig 2-8 h
- Maximal 2-20 h
- Avtagande: 24-192 h

Question 13

Kroppens förruttnelse kan ha olika utseende och färg, vilka då och vad styr färgen?

Answer 13

Tiden:
-2 Dygn; grön
- 3-5 dygn; marmorering
- 5-7 dygn; blåsbildning, hudavlossning
- Kraftigt uppsvullen buk; 7-10 dygn

Question 14

Vad kallas det som fylls i direkt när någon har dött, och vad innehåller det?

Answer 14

Dödsbevis
- Identifiering (om känd)
- När dödsfallet skedde
- Var personen dog
- Implantat?
- Yttre undersökning
- Polisanmälan?

Question 15

När måste ett dödsbevis ha fyllts i?

Answer 15

Skyndsamt, senast första vardagen efter dödsfallet.

Question 16

Vilka två blanketter ska fyllas i efter ett dödsfall?

Answer 16

Dödsbevis
Dödsorsaksintyg

Question 17

Vad ingår i dödsorsaksintyget och när ska det ha fyllts i senast?

Answer 17

Identitet
Dödsdatum
Dödsplats
Dödsorsak (A-D)
Andra sjukdomar
(Opererad 4v före död?)
Skada eller förgiftning?
Dödsorsaken grundas på…

Senast 3 veckor efter dödsfallet.

Question 18

Vad baseras dödsorsaken på?

Answer 18

Antemortem:
- Tidigare sjukdomar
- Socialt
- Läkemedel

Perimortem
- Kliniska fynd
- Symtom
- Provtagning
- Röntgen

Postmortem
- Obduktionsfynd
- Toxikologi
- Postmortal kemi

Question 19

Vad finns det för orsaker till att genomföra en klinisk obduktion?

Answer 19

Fastställa dödsorsak
Erhålla kunskap om sjd
Förekomst av skador/förändringar?

Question 20

Behöver patienten eller anhöriga ge samtycke till en klinisk obduktion?

Answer 20

Om den döde har skrivit på medgivande behöver man inte meddela anhöriga. Om den avlidnes åsikt är okänd och ingen anhörig underrättas får den endast göras vid särskilda skäl.

Question 21

När görs en rättsmedicinsk obduktion?

Answer 21

Misstänkt brott, samt fel eller försummelse inom sjukvården. Yttre påverkan, vilket inkluderar suicid, avsiktlig och oavsiktlig intoxikation. Även för att fastställa en identitet.

Question 22

Nämn några kliniska tecken att vara observant på vid en dödsförklaring?

Answer 22

Yttre påverkan:
- Petekier i ögon/ansikte? (Strypning)
- Konstiga märken på halsen
- Stickmärken
- Skador på huvud, hals, bål

Question 23

Hur går det till om man kommer till en plats där en person är död men man misstänker brott?

Answer 23

kontakta vakthavande befäl i sin region (om uppenbart mord ringer man 112). OBS! Bara av att man misstänker yttre påverkan, dvs det måste inte vara brott, ska polisen kontaktas.

Om man är oense med polisen (om de hävdar att det inte är polisiärt) så är det fel, läkarens bedömning är mer relevant i detta fall enligt lagen om obduktion.

Question 24

Vad finns det för lagar om begravning?

Answer 24

Om man inte har några anhöriga så ska kommunen ordna det, vanligen bekostas det av dödsboets tillgångar.

Question 25

Nämn några direkta och indirekta dödskriterier?

Answer 25

Indirekta:
- Ingen palpabel puls
- Inga hörbara hjärtljud
- Ingen spontanandning
- Ljusstela, ofta vida, pupiller

Direkta (2x neurolog-us)
- Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring och smärta inom kranialnervsområdet

• Avsaknad spontanrörelser
• Ljusstela pupiller (vida)
• Avsakand kornealreflex
• Avsaknad svalgreflex
• Avsaknad reflex i VOR/kalorisk spolning
• Opåverkad hjärtrytm vid tryck ögonbulber/massage sinus carotis
• Avsaknad av spontanandning

Apnétest.

Question 26

Hur kan man dela in palliativ vård i två undergrupper?

Answer 26

Allmän palliativ vård; vård och omsorg, ca 80%

Specialiserad palliativ vård; endast 20%.

Question 27

Hur kan man identifiera att någon är i livets slutskede?

Answer 27

PIG = prognostic indicator guidence, med tre frågor som läkaren ställer till sig själv:
- Skulle du bli förvånad om patienten dog inom närmsta tiden
- Generella tecken på avtackling eller försämring?

• Sjukdomsspecifika tecken på försämring?

Supportive and palliative Indicators tool (SPICT): generella tecken på allvarlig sjukdom (tex oplanerade sjukhusinläggningar) men även sjukdomsspecifika:
- Cancer
- Hjärtkärlsjukdom
- Demens, skörhet
- Neurologisk sjukdom
- Njursjukdom
- Leversjukdom
- Respiratorisk sjukdom

Question 28

Vad finns det för generella tecken på palliativ eller allvarlig sjukdom?

Answer 28

Kraftig trötthet
Smärta
Dyspne
Avmagring, matleda
Periodisk förvirring
Depression

Question 29

Hur kan förloppet i livets slutskede skilja sig mellan olika sjukdomar?

Answer 29

Cancer: hög funktionsnivå senaste året men sämre funktioner sista månaderna, kan ha anorexi, kakexi, sväljsvårigheter, dyspné, leukocytos mm.

Hjärtsvikt eller KOL: fluktuerande funktionsnedsättning, påtagligt nedsatt funktion sista månaderna. Dyspné, upprepade inläggningar, svåra symtom trots behandling mm.

Skörhet: ofta nedsatt funktion hela sista året och är i stort behov av hjälp sista månaden. Svårt med nutrition, pneumoni, gradvis försämring av ADL mm.

Question 30

Hur kan man samtala om livets slutksede?

Answer 30

Brytpunktssamtal:
- Ändring av målsättning med vården
- Vad är viktigt för patienten?
- Skapa delaktighet och stärk autonomi
- Dokumentera en vårdplan
- Etablera tydliga kontaktvägar och praktiskt stöd
- Väga vad man ska göra och vad man ska avstå

Question 31

Vad betyder roburerande?

Answer 31

Begrepp inom palliativ medicin; betyder “stärkande”, ofta kring steroidbehandling som ges i uppiggande syfte.

Question 32

Nämn några vanliga symtom sista dagarna i livets slutskede? Vad kan man ge för behandling?

Answer 32

Ångest och oro
- Samtal
- Taktil massage
- T Ocascand 5 mg vb
- Inj Midazolam 5 mg/ml 0,3-0,5 ml

Smärta
- Opioider (nociceptiv)
- Gabapentin, seroten
- NSAID, steroider (skeletal)
- Fentanylplåster
(Pump, injektion mm om sväljsvårigheter)

Andnöd: syrgas vid hypoxi, opioider mot dyspné.

Illamående
- Förstoppning?
- Antihistamin
- Neuroleptika (Haldol 1-2 mg/dygn)
- Steroider

Anorexi, kakexi
- Kortikosteroider

Terminal förvirring: Haldol 1-3 mg/dygn

Rosslig andning;
- Robinul 0,2 mg x3
- Buscopan 20 mg x4
- Sidoläge, sugning.