DAG 7: AKUT BUK OCH GYNEKOLOGI

Question 1

Nämn några orsaker till buksmärta i epigastriet?

Answer 1

Esofagit
Dyspepsi
Gastrit
Ulcus
Pankreatit
Hjärtinfarkt

Question 2

Vilka sjukdomar ingår i the big five inom akut buk? Vad är typiskt för den buksmärtan?

Answer 2

a) Big five
- rAAA
- Tarmischemi
- Ileus
- Perforerat ulcus
- Pankreatit

b) Buksmärta
- Hög central eller generell
- Ingen sidoskillnad
- Med eller utan peritonit

Question 3

Vad är Klabbet och nämn minst tre diagnoser som ingår där?

Answer 3

Vanligaste kirurgiska och urologiska diagnoserna vid buksmärta:
- Ulcus
- Dyspepsi
- Gallsten eller kolecysitit
- Kolangit
- Appendicit
- Divertikulit
- Njursten
- Malignitet

Ofta men inte alltid lokaliserad buskmärta.

Question 4

Beskriv bukstatus vid peritonit?

Answer 4

• Brädhård buk
• Ofrivilligt muskelförsvar
• Släppömhet
• Direkt och indirekt palpationsömhet

Question 5

Buksmärta:
a) Icke kirurgisk etiologi?
b) Akut gynekologiska orsaker?
c) Akut urologiska orsaker?

Answer 5

a) Medicinsk orsak:
- Hjärtinfarkt
- Lungemboli
- Aortadissektion
- Pneumoni med sepsis
- Diabeteskoma

b) Gynekologisk orsak;
- X
- Salpingit
- Ovaialtorsion
- Cysta
- Endometrios

c) Urologisk orsak:
- Testistorsion
- Avstängd pyelit
- Prostatit
- Blåstamponad

Question 6

Nämn några alarmerande symtom i kombination med buksmärta som föranleder SVF?

Answer 6

Viktnedgång och matleda
Ändrade avföringsvanor
Anemi
Blodig avföring
Dysfagi

Question 7

Nämn några orsaker till förhöjt p-amylas?

Answer 7

• Pankreatit
• Tarmischemi
• Peroferat ulcus
• Pankreascancer

Question 8

Vilken typ av radiologi är indicerad vid följande?
1) rAAA
2) Tarmischemi
3) Kolecystit
4) Njurstensanfall
5) Intraperitoneal abscess

Answer 8

1) rAAA: DT-angio
2) Tarmischemi; DT-angio
3) Kolecystit; ultraljud gallvägar
4) Njursten; DT utan kontrast
5) Intraperitoneal abscess; DT med kontrast

Question 9

Vad är det basala vätske- och energibehovet?

Answer 9

Vätska: 30 ml/kg/dygn. Energi; 30 kcal/kg/dygn

Question 10

Nämn några kirurgiska åkommor som är en direkt indikation för antibiotika?

Answer 10

• Kolangit
• Perforerat uclus
• Tarmischemi
• Perforerad appendicit
• Divertikulit med allmänpåverkan

Question 11

Vad är smärtmekanismen i:
a) Tarmarna
b) Peritoneum
c) Gallblåsa eller urinvägar
d) Genitalia

Answer 11

a) Tarmarna; distension och ischemi.
b) Peritoneum: inflammation och kemisk retning.
c) Galla och urinvägar: obstruktion, distension och inflammation
d) Genitalia: ischemi och inflammation.

Question 12

Gallsten:
a) Riskfaktorer?
b) Symtom?
c) Utredning?
d) Behandling? Kirurgi?

Answer 12

a) Riskfaktorer
- Hereditet
- Övervikt och högt fettintag
- Ålder >60 år
- Snabb viktnedgång
- Läkemedel (östrogen, opioider)

b) Symtom
- Plötslig debut av smärta, ofta intervallartad
- Under höger arcus
- Utstrålning mot ryggen eller höger skulderblad (Th5-6)
- Illamående och kräkning
- Utlöses av fet mat

c) Utredning
- Anamnes och status
- Blodprover; blodstatus, CRP, leversatus, P-amylas
- Ultraljud av gallvägarna

d) Behandling:
- Inj Diklofenak 75 mg im
- ERCP; sfinkterotomi eller stenextraktion
- Ev elektiv kolceystektomi

Question 13

Vad finns det för indikationer till en elektiv kolecystektomi vid gallstensanfall?

Answer 13

• Symtomgivande anfall och recidiverande besvär.
• Komplikationer som kolecystit eller pankreatit
• Förkalkad gallblåsevägg eller polyper.

Question 14

Kolecystit
a) Patofysiologi?
b) Symtom?
c) Differentialdiagnostik?
d) Utredning
e) Behandling?

Answer 14

a) Patofysiologi: vanligaste komplikationen till gallsten.
- Konkrementen hindrar gallans utflöde och ökat luminalt tryck
- Inflammatorisk process med ödem i slemhinnan och hypersekretion
- Bakterieinvasion

b) Symtom
- Konstant smärta under höger arcus, ofta utstrålning mot ryggen
- Lokal peritonitretning
- Smärta vid rörelse eller djupandning
- Feber

c) Differentialdiagnostik
- Basal pneumoni
- Hjärtinfarkt eller högerkammarsvikt
- Leverabcess
- Akut kolangit
- Primär biliär kolangit
- Primär skleroserande kolangit
- Appendicit
- Akut pankreatit

d) Utredning
- Anamnes och status
- Blodstatus, CRP, leverstatus ink bilirubin, P-amylas
- Ultraljud lever och gallvägar

e) Behandling
- Fasta och vätsketerapi
- Inj Diklofenak im
- Kirurgi inom 2-3 dygn

Question 15

Akut pankreatit
a) Diagnoskriterier?
b) Etiologi?
c) Patofysiologi?
d) Utredning?
e) Behandling

Answer 15

a) Kräver minst 2/3:
- Akut epigastriell smärta
- Amylas förhöjt >3x normalvärdet
. DT med typiska pankreattecken

b) Etiologi?
- Alkohol eller gallstenar som obstruerar sfinkter of Oddi
- Övrigt: hyperkalcemi, höga triglycerider, iatrogent, ärftligt m.fl

c) Patofysiologi: prematur eller ektopisk preotasaktivering.
- Alkohol stimulerar syrasekretion och ökat sekretin mm.
- Gallstenar: ökat intraluminalt tryck med aktiverade enzymer

d) Utredning
- Anamnes och status
- Blodstatus, CRP, leverstatus, P-amylas
- EKG
- Ultraljud (gallstenar, inte för pankreatit)
- DT-buk; OBS! Förändringar syns inte förrän 48 timmar.

e) Behandling
- Ringeracetat eller NaCl, upp till 6 L första dygnet.
- Fasta och V-sond om kräkning
- Smärtlindring, ex Ketogan
- Antibiotika vid komplicerad pankreatit
- Trombosprofylax om immobiliserad

Question 16

Nämn en fruktad komplikation vid perforerat ulcus?

Answer 16

Magsyra är den kroppsvätska som har kraftigast kemisk retning på peritoneum och kan snabbt övergå i en bakteriell peritonit, som i sin tur kan övergå i SIRS och död.

Question 17

Perforerat ulcus:
a) Riskfaktorer
b) Fruktad komplikation?
c) Symtom och kliniska fynd
d) Utredning?
e) Behandling? (Både bas och botande)
f) Uppföljande behandling och uppföljning?

Answer 17

a) Riskfaktorer
- Rökning
- NSAID och steroider

b) Magsyra är den kroppsvätska som ger kraftigast kemisk retning på peritoneum och kan snabbt övergå i en peritonit, vilket kan ge SIRS och slutligen död.

c) Symtom
- Urakut debut av central eller diffus buksmärta
- Allmänpåverkan med feber

Kliniska fynd
- Generell peritonit
- Stegrat LPK och CRP
- Avsaknad av tarmljud

d) Utredning; anamnes, status (peritonitstatus), DT-buk (fri gas?)

e) Basbehandling:
- Syrgas på mask
- Smärtlindring
- V-sond om kräkning
- Nexium 80 mg Bolus
- Tazocin 4g x 4
- Vätska; 2L Ringeracetat och 2L Glukos (5-10%)
- Ev KAD

Kirurgi: inom 12-24 timmar
- Identifiera perforation
- Genomför en Rafi (söm över perforationen)
- Sy fast omentum majus (oment patch)

f) Uppföljande behandling och uppföljning:
- Eradikering H. pylori
- Sepponera NSAID; ASA; steroider
- Rökstopp
- Långtidsbehandling med PPI
- Gastroskopi 6 veckor postop för att utesluta malignitet (ventrikelulcus)

Question 18

Övre magtarmblödning:
a) Symtom?
b) Riskfaktorer?
c) Etiologi?
d) Utredning

Answer 18

a) Symtom
- Melena (svart avföring)
- Hematemes eller kaffesumpkräkning

b) Riskfaktorer
- Känd ulcussjukdom
- Leversjukdom med varicer
- NSAID, ASA, Waran
- SSRI och kortison
- Alkoholkonsumtion

c) Etiologi
- Ulcus
- Slemhinneerosioner (NSAID, Mallory Weiss, Varicer)
- Tumör
- Esofagit

d) Utredning
- Anamnes och status
- Baspanel, albumin, PK, APTT, blodgruppering, bastest, leverstatus
- Seponera antikoagulantia
- Gastroskopi
- (PPI från akuten eller postoperativt)

OBS! Ge inte Cyklokapron.

Question 19

Nedre magtarmblödning:
a) Symtom?
b) Etiologi?
c) Utredning?

Answer 19

a) Symtom:
- Hematochezi
- Mörk avföring med koagel
- Melena

b) Etiologi
- Ischemisk kolit
- Blödande divertikel
- Kolorektal cancer eller polyp
- Anorektalt; hemorrojder eller fissurer

c) Utredning
- Anamnes och status
- Rektoskopi och proktoskopi
- (Gastroskopi om misstänkt AÖBG)
- Koloskopi om hemodynamiskt stabil
- Ev DT-angiografi

Question 20

Hur skyndsamt är det med gastroskopi vid en övre magtarmblödning?

Answer 20

Transfusionskrävande: inom 1-2 timmar. I övrigt; inom 24 timmar.

Question 21

Vad ska man tänka på före en gastroskopi vid en magtarmblödning?

Answer 21

Inför det ska 125-250 mg erytromycin ska ges.

Question 22

Vilken undersökning ska göras vid en övre magtarmblödning, nämn två fördelar?

Answer 22

Gastroskopi:
- Möjlighet till endoskopisk behandling
- Prepyloral biopsi

Question 23

Vad är behandlingen vid en övre magtarmblödning?

Answer 23

Varierar beroende Forrestgrad:
- 1A-2C: Esomeprazol 80 mg bolus, sedan 8 mg/h i 72 timmar.
- 3: T. Esomeprazol 50 mg x1 i 2-4 veckor

Operation: vid transfusionskrävande eller misstänkt tumör:
- Duodenotomi med omstickning
- Gastrotomi och excision
- Devaskularisering
- Transektion
- TIPPS

Question 24

Tarmischemi:
a) Etiologi?
b) Symtom? Faser?
c) Riskfaktorer?
d) Etiologi?
e) Behandling

Answer 24

a) Vanligast: Tromboembolism i A. mesenterica superior.
b) Förloppet delas in i:
- Fas 1: akut diffus smärta, reflektorisk defekation, kräkningar
- Fas 2; paralys med minskade smärtor samt kräkningar
- Fas 3: nekros med ökad smärta, blodig avföring, sepsis

c) Riskfaktorer:
- Tidigare emboli eller tromber
- Känd hjärt- och kärlsjukdom
- Rökning
- Känd koagulopati

d) Etiologi
- Kardiell embolisering (förmaksflimmer, klaffel)
- Aortaaneurysm
- Aortadissektion
- Iatrogent, e.g. angiografi
- Kronisk trombos
- Venös tromboembolism (mindre vanligt)

e) Behandling: kirurgi skyndsamt
- Akut laparotomi med embolektomi och revaskularisering
- Endovaskulär behandling

OBS! Ge Tazocin, LMH, ev glukagon och vasopressor. Vätska med 2L glukos (5-10%) och 2L Ringer, ev NaCl om kräkningar.

Question 25

a) Hur skiljer sig bukstatus beroende på hur långt gången tarmischemin är?
b) Nämn några radiologiska tecken på tarmischemi.

Answer 25

a) Bukstatus:
- Fas 1: Sammanfallen, stegrande tarmljud, inget muskelförsvar.
- Fas 2: Lätt tympanistisk, inga tarmljud, inget muskelförsvar (ileus).
- Fas 3: tilltagande tympanistisk, tyst buk, peritonit (nekros).

b) Radiologiska fynd
- Förkalkningar
- Intramural gas
- Gas i Vv. mesentericae
- Väggförtjockad tarm
- Vidgade tarmslyngor med vätska i

Question 26

Vad är etiologin vid ileus? Hur delas de in i olika undergrupper?

Answer 26

a) Tunntarmsileus
- Adherensileus
- Slitsherniering efter gastric bypass
- Tunntarmsvolvolus
- Invagination
- (Meckels divertikel)

b) Intraluminal obstruktion
- Mb Crohn på grund av strikturer
- Gallstensileus
- NSAID-utlöst striktur
- Pylorusstenos (ffa barn)
- Främmande kropp

c) Tjocktarmsileus
- Malignitet
- Fekalom
- Bråck
- Colon volvolus
- Strangulation

Question 27

Vad innebär ett paralytiskt ileus?

Answer 27

Ileus sekundärt till något annat:
- Postoperativt
- Peritonit
- Tarmischemi
- Läkemedel (opioider)
- Elektrolytrubbningar

Question 28

Kvinna, 45 år söker för buksmärta:
- Akut påkommen kraftig buksmärta
- Genomgått gastric bypass för ett år sedan
- Uppskattad viktnedgång ca 50 mg
- Givit 10 mg Morfin men fortfarande smärtpåverkad.

Vad misstänker du?

Answer 28

Strangulation eller slits herniering efter gastric bypass.

Question 29

Vilka symtom förekommer vid ett mekaniskt tunntarmsileus?

Answer 29

• Akut påkommen intervallartad smärta
• Kräkningar
• Upphävd gasavgång
• Tympanistisk perkussionston
• Klingande eller metalliska tarmljud

OBS! Palpera bråckportar; femoralt eller inguinalt bråck?

Question 30

Nämn några differentialdiagnoser vid ileus?

Answer 30

• Ventrikelretention av annan orsak.
• rAAA
• Tarmischemi
• Perforerat ulcus
• Infektion
• Hjärtinfarkt eller lungemboli

Question 31

Appendicit:
a) Högst incidens?
b) Symtom?
c) Orsaker till atypiska symtom?
d) Differentialdiagnoser?
e) Utredning?
f) Behandling

Answer 31

a) Högst incidens: 10-25 år
b) Symtom
- Tidigt: central buksmärta, kräkningar, uppspändhet, nedsatt aptit
- Sena: lokal peritonit, smärta i höger fossa (McBurneys), smärta vid rörelse
- Perforation: allmänpåverkan, feber, generell peritonit, ev palpabel resistens

c) Atypisk symtombild på grund av:
- Barn och äldre
- Appendix retrocekalt, under levern eller i lilla bäckenet

d) Differentialdiagnoser
- Barn: förstoppning, gastroenterit, testistorsion
- Vuxna: akut kolecystit, divertikulit, malignitet, uretärsten, X, salpingit

e) Utredning
- Anamnes och bukstatus
- Blodstatus ink neutrofiler, CRP, leverstatus, blodgruppering, bastest, urinsticka
- Beräkna AIR-score
- DT eller ultraljud

f) Behandling
- Okomplicerad: aktiv expektans
- Komplicerad appendicit; operation inom 6-8 h
- Flegmone: intravenös antibiotika
- Abscess: dränering och antibiotika
-

OBS! Abscess eller flegmone bör följas upp med DT eller koloskpi då det kan finnas en underliggande malignitet.

Question 32

Vilket instrument används för att utreda appendicit?

Answer 32

AIR-score:
1. Kräkning (1p)
2. Smärta höger fossa (1p)
3. Feber >38,5 (1p)
4. Släppömhet eller muskelförsvar
a) Lätt: 1p
b) Måttlig: 2p
c) Svår: 3p

5. Neutrofiler
   a) 70-84%: 1p
   b) 85-100%: 2p
6. Leukocyter
   a) 10-14,9: 1p
   b) >15: 2 p
7. CRP
   a) 10-49: 1p
   b) 50: 2p

Låg risk: <4 p
Intermediär risk: 4-8 p
Hög risk: >8 poäng

Question 33

Appendicit kan delas in beroende på en viss poäng, vad kallas den skalan och vad innebär den?

Answer 33

Enligt AIR-score:
1. Låg risk (<4 poäng) opåverkat AT
a) Observation i hemmet, planerad uppföljning
b) Aktiv observation och ny utvärdering
- Låg (<4p): behandlingskrävnade appendicit osannolik
- Måttlig (4-8 poäng): fortsatt oklar diagnos
- Hög (>8): laparoskopi

2. Måttlig risk (4-8p) eller spontanläkning:
   a) Akut observation och ny utvärdering
   b) Bilddiagnostik (lång anamnes, palpabel resistens, >40 år)
   - Abscess eller flegmone; dränering eller iv antibiotika.
   - Appendicit; antibiotika, vätska och operation
3. Hög risk (>8 poäng): appendicit, laparoskopi.

Question 34

Akut njursten:
a) Riskfaktorer?
b) Symtom?
c) Utredning?

Answer 34

a) Riskfaktorer
- Koncentrerad urin
- Hydronefros
- Urinvägsobstruktion
- Högt intag av D-vitamin
- Högt intag av animaliska proteiner
- Kronisk urinvägsinfektion

b) Symtom:
- Intervallsmärtor över flanken
- Urinträngningar
- Hematuri
- (Feber, dunkömhet, allmänpåverkan)

c) Utredning
- Anamnes och status
- Baspanel, Ca, Urat
- Urinsticka och urinodling
- DT utan kontrast, ev Ultraljud

Question 35

a) Vilken fruktad komplikation kan uppstå vid hematuri?
b) Hur behandlas den?

Answer 35

a) Blåstamponad
b) Blåsevakuering, man suger ut koaglerna i narkos.

Question 36

Hur graderas hematuri?

Answer 36

Grad 0-5:
- 0: gul
-1: ljusröd
-2: ljusröd
-3: mörkröd
-4: mörkröd
-5: mörkröd eller svart

Question 37

Nämn några gynekologiska orsaker till buksmärta?

Answer 37

Ovarialtorsion
Ovulationssmärta
Corpus luteum blödning
Cystruptur
Salpingit, cervicit , endometrit
Endometrios
Tuboovarial abscess

Gravid kvinna:
- Missfall
- X
- Adnexasmärtor

Question 38

Vilka gynekologiska diagnoser behöver opereras:
a) Direkt?
b) Inom två timmar?
c) Inom sex timmar?
d) Inom 24 timmar?

Answer 38

a) Direkt: instabil pga blödning vid X eller missfall.

b) Inom 2h: stabil men pågående blödning från X eller inkomplett missfall.

c) Inom 6h:
- X utan blödningsmisstanke.
- Ovarialcysta utan torsionsmisstanke
- Inkomplett missfall

d) Inom 24h: X utan symtom.

Question 39

Man, 68 år och tidigare frisk söker för trötthet på akuten. Han har järnbristanemi men efter du ordinerat blod mår han lite bättre. Vad är nästa steg i utredningen?

Answer 39

Nytillkommen järnbristanemi hos en äldre man måste betraktas som en magtarmblödning tills motsatsen är bevisad. Om patienten står på ASA och ibuprofen är det rimligt att börja med en gastroskopi.

Question 40

Din patient ska akut appendektomeras om två timmar. Vilka ordinationer ger du inför operation?

Answer 40

• Vätska: Ringeracetat 1L
• Smärtlindring: Inj Morfin 5 ml (1mg/ml)
• Blodprover: bastest och blodgruppering
• Antibiotikaprofylax: Trim/sulfa och Metronidazol

Question 41

Du opererar en patient med appendicit. Du ser rikligt med pus i buken och en odling tas. Vilka är de vanligaste patogenerna som kan orsaka en fekal peritonit? Nämn minst tre.

Answer 41

• E. coli
• Klebsiella
• Proteus
• Enterokocker
• Bacteroides
• Clostridier

OBS! Övriga andra anaerober.

Question 42

En ung tjej har nyss blivit opererad av dig för appendicit. Några dagar efter hemgång fick hon en sårinfektion som resulterade i att stygnen togs bort, såret spolades och en ny odling togs. Den perioperativa odlingen visar B. fragillis. Nu har patienten fått feber på nytt, men såret ser fortsatt fint ut. Vad misstänker du har hänt och hur handlägger du det?

Answer 42

Då såret ser fint ut misstänker du postoperativ bukabscess. Du beställer en akut DT som visar en asbcess. Inför tar du koagulationsprover och sedan genomförs en ultraljudsledd dränering. Ny odling tas. Du ordinerar intravenös antibiotika, men inte samma som den postoperativa då den behandlingen har sviktat.

Question 43

Vilket läkemedel ska undvikas under handläggningen av en akut övre magtarmblödning?

Answer 43

Tranexamsyra (Cyklokapron) har ingen effekt på mortaliteten utan ökar risken för lungemboli och djup ventrombos.

Question 44

Vad finns det för endoskopiska åtgärd vid övre magtarmblödning? Vilket läkemedel ges sedan under första veckorna efter interventionen?

Answer 44

Dubbel- eller trippelbehandling med:
- Clips
- Adrenalin
- Elektrokoagulation
- Hemostasprodukter

Fortsatt behandling:
- Långtids PPI
- Eradikering av H. pylori (amoxicillin och klaritromycin)
- Seponering av NSAID, ASA och waran

Question 45

Hur graderas blödningsrisken för ulcus? Vilka har stor risk för reblödning? Vad är åtgärden vid reblödning?

Answer 45

A. Forrest Klassifikation
1) Akut blödning
- a) Aktivt pulserande blödning
- b) Aktivt sivande blödning

2) Tecken på blödning nyligen
- a) Icke-blödande synligt kärl (kärlpipa)
- b) Koagel på sår
- c) Pigment på sårytan

3) Lesion utan aktiv blödning: vitaktig såryta

B. Kärl med stor risk för reblödning:
- Aktiv blödning (I)
- Kärlpipa utan blödning (IIb)

C. Ny endoskopi och behandlingsförsök. OM det misslyckas görs endovaskulär behandling, tex coiling eller öppen kirurgi med duodenotomi och omstickning.

Question 46

Om en kvinna kommer in med blödande magsår och har tecken till leversjukdom, där esofagusvaricer kan misstänkas, vad ger man för behandling då?

Answer 46

Ex Glypressin, för att minska trycket i portakretsloppet.

Question 47

Vad ingår i trippelbehandlingen av blödande magsår?

Answer 47

Adrenalin, diatermi, clips

Question 48

Hur eradikeras H. pylori?

Answer 48

1) PPI: Esomeprazol 20-40 mg x2.
2) Antibiotika: amoxicillin 1g x2 och klaritromycin 500 mg x2 i 14 dagar.

Question 49

65-årig man me LUTS på grund av BPH, IPSS-score >8:
a) Vad är absolut indikation för kirurgi?
b) Vad är relativ indikation för kirurgi?
c) Vad finns det för läkemedel?

Answer 49

a) Urinstämma, njurinsufficiens på grund av avflödeshinder.
b) Återkommande UVI, residualurin >200-300 ml, besvärande symtom.
c) Läkemedel:
- 5-alfa-reduktashämmare (Finasteride)
- Alfa-adrenoreceptor-antagonist (Alfuzosin)

Question 50

Hur behandlas akut njursten?

Answer 50

1. Smärtlindring
   - Diklofenak 50-75 mg
   - Ketoralac (Toradol)
   - Paracetamol
   - Opioider
2. Om feberfri: elektiv DT om 2-3 veckor för att kontrollera stanavgång.
3. Feber:
   - Kontakt med urolog
   - Antibiotika
   - Avlastning med JJ-stent eller nefrostomi
4. Elektiv stenbehandling:
   - ESVL: stötvågsbehandling
   - Laserlitotripsi
   - Uretäroskopi med stenextraktion

Expektans om:
- Distal uretär: <6 mm
- Ej symtom obstrukt.
- Njursten <6 mm
- Stenar kalyx >6 mm (men inga symtom)

Question 51

Laxeringsmedel:
a) Vad är verkningsmekanismen hos perorala laxeringsmedel?

b) Nämn ett peroralt och ett rektalt laxeringsmedel?

c) Nämn två relativa kontraindikationer?

Answer 51

a) Majoriteten verkar genom att via osmos hålla kvar vätska i kolon och öka avföringsvolymen, vilket stimulerar ökad rörlighet i tarmen.

b) Peroralt: cilaxoraldoppar. Rektalt: microlax.

c) Läkemedlen kan orsaka elektrolytrubbningar och njursvikt, således är måttlig till svår njursvikt relativa kontraindikationer. Även misstanke om ileus eller tarmobstruktion utgör en annan viktig kontraindikation.

Question 52

Du har en 87-årig kvinna som inkommer med ileus, där radiologen berättar att det sannolikt är en. strikturerande förändring i sigmoideum eller övre delen av rektum som är orsaken. Hen säger sedan att det är viktigt att mäta bredden på cecum, förklara varför?

Answer 52

Bredden på cecum speglar det tryck som är i tjocktarmen. När bredden överstiger 10-12 cm finns det risk att tarmväggen spricker. Caecum har den tunnaste tarmväggen vilket gör att colon oftast spricker här.

Question 53

Frida, 78 år har en misstänkt strikturerande förändring i sigmoideum.
a) Vad heter den sortens resektion av tarmen som kirurgen kan göra (öppen eller laparoskopisk)?
b) Hur skiljer sig operationen om tumören skulle ligga i gränsen mellan sigmoideum och rektum?

c) Operationen kan göras på både benign eller malign indikation, hur skiljer sig operationens omfattning åt?

Answer 53

a) Tumör i sigmoideum; sigmoideumresektion med primäranastomos eller en sigmoideostomi (Hartmanns).

b) Om tumören är belägen i övergången mellan sigmoideum och rektum eller i övre delen av rektum behöver hon genomgå en hög främre resektion. Då tar man bort sigmoideum och övre delen av rektum men sparar nedre delen och mesorektum.

c) Vid canceroperation är det viktigt att hela mesenteriet för det kolonparti där tumören sitter tas med. Även försörjande kärl ska ligeras.

Question 54

Mekaniskt ileus:
a) Nämn fyra vanliga orsaker till mekaniskt ileus?
b) Nämn tre viktiga åtgärder initialt på akuten?
c) DT bekräftar ileus, men skriver även att valven är inkompetent, vad betyder det?

Answer 54

a) Etiologi
- Adherenser/brid efter tidigare op/inflammation
- Tumör
- Inflammatoriska strikturer (divertikulit, Crohn)
- Volvolus
- Gallstensileus

b) Åtgärder
- Ventrikelsond vid kräkning
- Vätska vid dehydrering
- DT-buk

c) Valvula Bauhini (slutmuskeln mellan tunntarmen och tjocktarmen) håller inte tätt, utan innehåll kan passera i retrograd riktning från kolon till tunntarmen. Det gör att tunntarmen vidgas på DT och det minskar risken att cecum ska vidgas så mycket att den spricker.

Question 55

Beskriv colons kärlförsörjning; ledtråd två huvudkärl från aorta och dess fyra förgreningar samt vilka områden de försörjer?

Answer 55

1) A. mesenterica superior
- A. colica media: colon transversus
- A. colica dextra: colon ascendens
- A. ileocolica; distala ileum, cecum, appendix

2) A. mesenterica inferior
- A. colica sinistra: colon descendens
- (sigmoideumgrenar)
- (A. rectalis superior)

Question 56

Din patient har en konstaterad tumör i sigmoideum. Han behandlas framgångsrikt med loopileostomi. Om en levermetastas skulle dyka upp under uppföljningen, vilken kurativt syftande behandling finns som alternativ till ny resektion?

Answer 56

Ablation (radiofrekvens eller oftare idag med mikrovågor) kan utföras vid en operation eller perkutant.

Question 57

LUTS:
a) Vilka läkemedel kan ges? Vad är verkningsmekanismen?

b) Vilka tre grupper kan ges vid trängningar?

c) Hur behandlas det kirurgiskt? Vad är absoluta och relativa indikationer?

Answer 57

Läkemedel
a) Alfa-1-blockad (Alfuzosin): Muskulatur i blåshals och prostata relaxeras.

b) 5-alfa-reduktashämmare (Finasteride): Prostatans storlek reduceras med 20-25%.

c) Trängningar:
- Antikolinergika; Toltoredin
- Aflablockad: Alfuzosin
- Selektiv-beta-3-agonist; Betmiga.

Kirurgi: TUR-P.
a) Absolut indikation för kirurgi:
- Urinstämma
- Njurinsufficiens på grund av avflödeshinder

b) Relativ indikation för kirurgi:
- Återkommande UVI
- Residualurin >200-300 ml
- Besvärande symtom

Question 58

Ikterus;
a) Definition?
b) Etiologi?
c) Symtom och kliniska fynd?
d) Utredning?
e) Behandling?

Answer 58

a) Överskott bilirubin, klinska symtom ofta om bilirubin >40-50
b) Etiologi:
- Prehepatisk; hemolys
- Hepatocellulär; levercirros, metastaser
- Kolestas: gallsten, pankreascancer, hepatocellulär cancer m.fl

c) Symtom
- Gulfärgad sklera, hud och slemhinnor
- Mörk urin
- Kittfärgad avföring
- Klåda

d) Utredning
- Anamnes
- Status ink leverstigmata
- Isolerad hyperbilirubinemi? Konjugerad eller okonjugerad?
- Ultraljud (om flera parametrar stegrade) OBS! SVF!

Okonjugerad: hemolys och Gilbert

e) Behandling: mot grundorsaken
- Klåda; e.g. Tavegyl

Question 59

Nämn tre kliniska skillnader mellan primär biliär kolangit och primär skleroserande kolangit?

Answer 59

PBC:
- Kvinnor i medeålder > män
- Celiaki, hypotyreos, RA, Sjögrens
- AMA och stegrat IgM i elfores
- Karaktäristisk leverhistologi

PSC:
- ffa Män <40 år
- Ulcerös kolit (70-80%) och Mb Crohn
- Lätt stegring av IgA och IgM
- I regel inte AMA

Question 60

Akut kolangit:
a) Etiologi
b) Symtom?
c) Behandling?

Answer 60

a) Infektion i de djupa gallgångarna:
- Gallgångssten
- Tumör
- Skleroserande kolangit
- Papillstenos
- Benign stenos eller striktur (postop, pankreatit)

b) Charcots triad:
- Feber
- Ikterus
- Buksmärta

c) Behandling
- Piptazo
- ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion
- Supraduodenal choledochotomi + kolecystektomi (gallstensorsakad)

Question 61

Patologiska leverprover. Hur delar man in det?

Answer 61

Hepatocellulärt:
- ALAT >3x ULN

Kolestatiskt:
- ALP >2x ULN

Blandmönster.

Question 62

Du är på akuten och din arbetsdiagnos är gallsten, men differentialdiagnoser som infektion, njursten, hjärtinfarkt och pankreatit bekatas. Resonera kring vad du kan ge för smärtlindring?

Answer 62

OBS! Undvik Morfin då det kan ge gallspasm vid gallsten. Annars ges det med Inj 5 mg (1 mg/ml 5 ml)

Om stark misstanke om gallstensanfall överväger man Inj Diklofenak 75 mg (25 mg/ml, 3 ml) men föredrar Toradol (Ketoralak) 15 mg (30 mg/ml, 0,5 ml) som är mer miljövänlig.

Man kan överväga Ketogan 5 mg (5 mg/ml 1 ml) om inte Toradol funkar eller om man är orolig för oupptäckt njursvikt. Det har snabbare effekt än morfin och ger inte gallspasm, dock större beroendepotential.