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SF3 > Cours 20 - Principes de prévention et contrôle des infections > Flashcards

Cours 20 - Principes de prévention et contrôle des infections Flashcards

1
Q

Définition: nosocomial

A

Le terme vient du grec « nosokomeion » qui veut dire hôpital.

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2
Q

Définition: infection nosocomiale

A

Infection acquise au cours d’un épisode de soins administrés par un établissement du réseau de la santé, quel que soit le lieu où ils sont administrés : soins aigus, soins de longue durée, soins ambulatoires et soins à domicile.

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3
Q

Critères de définition des infections nosocomiales (inclure période d’incubation)

A
  • Pour qu’une infection soit qualifiée de nosocomiale, il ne doit y avoir aucune évidence que l’infection était présente ou en incubation au moment de l’admission.
  • Par contre, une infection acquise à l’hôpital mais qui devient évidente peu de temps après que l’usager ait quitté l’hôpital est considérée comme nosocomiale.
  • La période d’incubation (temps qui s’écoule entre l’acquisition d’un germe et le moment où les symptômes apparaissent chez la personne atteinte) étant variable d’une maladie à l’autre, il est difficile d’établir un temps précis durant lequel une infection est considérée nosocomiale.
    • Ex. : plus de 48 heures après l’admission jusqu’à 7 jours après la sortie de l’hôpital.
  • Un épisode de diarrhée associée à Clostridium difficile peut survenir jusqu’à 2 mois après la sortie de l’hôpital.
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4
Q

Facteurs contribuent à augmenter les risques de transmission des infections lors d’épisode de soins

A
  • Facteurs liés au patient
    • âge
    • immunosuppression
    • maladies concomitantes
  • Facteurs liés à la maladie actuelle :
    • durée d’hospitalisation
    • l’intensité des soins :
      • fréquence des interactions entre le personnel soignant et l’usager
      • nombre d’intervention et/ou manœuvre invasive
    • l’exposition aux sources environnementales
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5
Q

FDR liés au patient

A
  • âge
  • immunosuppression
  • maladies concomitantes
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6
Q

FDR liés à la maladie actuelle

A
  • Facteurs liés à la maladie actuelle :
    • durée d’hospitalisation
    • l’intensité des soins :
      • fréquence des interactions entre le personnel soignant et l’usager
      • nombre d’intervention et/ou manœuvre invasive
    • l’exposition aux sources environnementales
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7
Q

Avec quoi augmente le risque d’acquérir une infection nosocomiale?

A

Le risque d’acquérir une infection nosocomiale augmente proportionnellement au nombre de facteurs de risque qu’a un usager.

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8
Q

Ampleur du problème des infections nosocomiales (inclure les conséquences)

A
  • Organisation mondiale de la santé
  • Les infections nosocomiales sont les événements indésirables les plus fréquents dans le cadre de la prestation de soins mondialement.
  • Des centaines de millions de patients sont affectés annuellement.
  • Conséquences :
    • durée d’hospitalisation prolongée
    • morbidité associée (perte d’autonomie)
    • prescription accrue d’antibiotiques
    • augmentation de la résistance bactérienne
    • coûts additionnels en santé
    • coûts additionnels aux usagers et à leurs familles
    • décès souvent évitables
  • Distinction entre pays en voie de développement et pays développés
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9
Q

Distinction entre pays en voie de développement et pays développés pour les infections noscomiales (taux d’infection, infection la plus fréquente, taux infections nosocomiales aux SI)

A
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10
Q

% des infections nosocomiales qui sont évitables

A

Environ 30 % des infections nosocomiales sont évitables.

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11
Q

Mortalité due aux infections nosocomiales

A

Mortalité : environ 4 % des infections nosocomiales au Québec mène au décès

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12
Q

Coûts additionnels des infections nosocomiales

A
  • Coûts additionnels
    • 1 cas diarrhées associées à Clostridium génère 10 000 $ en coûts additionnels
    • CHU de Québec 2012-2013 : coût additionnel 3 millions $
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13
Q

Éléments des mécanismes de propagation

A
  1. Hôte
  2. Agent infectieux
  3. Source ou réservoir
  4. Mode de transmission

Les quatre éléments ci-haut mentionnés constituent la chaîne de transmission des infections.

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14
Q

Qui est un hôte possible pour IN?

A

Individu qui est réceptif à l’infection et qui la contracte. L’infection est le résultat des interrelations complexes entre l’hôte et l’agent infectieux.

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15
Q

Agents infectieux possibles pour les IN

A
  • Bactérie, virus ou champignon.
  • Plus rarement parasite ou prion.
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16
Q

Source ou réservoir possibles pour IN

A
  1. Un membre du personnel ou un visiteur peut présenter
    1. une infection active
    2. être en période d’incubation
    3. être colonisé par un micro-organisme pathogène
  2. L’environnement inanimé constitue également une source d’infections nosocomiales.
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17
Q

Qu’est-ce qu’un mode de transmission? (IN)

A

Il s’agit du moyen que prend le micro-organisme pour atteindre l’hôte réceptif à partir de la source.

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18
Q

Modes de transmission possibles pour les les IN

A
  1. par contact
  2. par gouttelettes
  3. par voie aérienne
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19
Q

Types de transmission par contact

A
  1. Direct
  2. Indirect
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20
Q

Mode de transmission par contact direct: décrire + exemples

A

Contact direct : implique un contact peau à peau avec le transfert physique de microorganismes d’une personne infectée ou colonisée à une personne hôte. Voici quelques exemples :

  • poignée de main
  • laver un usager
  • l’aider à se mobiliser
  • lors d’un examen physique
  • lors d’un changement de pansement
  • lors d’une insertion de cathéter périphérique
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21
Q

Mode de transmission par contact indirect: décrire + exemples

A

Contact indirect : implique le contact de la personne hôte avec un objet ou une surface contaminée présent dans son environnement. Voici quelques exemples :

  • l’espace-lit
  • salle de bain
  • lieu commun de l’unité partagé par plusieurs usagers
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22
Q

Définir et décrire: transmission par gouttelettes + comment ça peut être propagé?

A
  • La transmission par gouttelettes implique le transfert de micro-organismes à une autre personne par l’entremise de grosses gouttelettes infectieuses (plus grandes ou égales à 5 microns) qui originent de l’oro-pharynx.
  • Ces gouttelettes peuvent se propager dans les contextes suivants :
    • conversation
    • toux
    • éternuement
    • procédures pratiquées sur les voies respiratoires (succion, bronchoscopie ou traitement d’inhalothérapie)
  • Expulsées avec force, les gouttelettes générées peuvent être projetées sur une distance de deux mètres.
  • Étant donné leur taille, les gouttelettes ne restent pas en suspension dans l’air.
  • Après avoir voyagé sur une distance de 1 à 2 mètres, elles tombent sur une surface à proximité et peuvent être une source de micro-organismes vivants tant qu’elles sont humides.
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23
Q

Définir + décrire: Transmission par voie aérienne + quand on les génère?

A
  • aka gouttelettes aéroportées
  • La transmission par gouttelettes aéroportées implique le transfert de micro-organismes à une autre personne par l’entremise de petites gouttelettes (plus petites que 5 microns) qui demeurent en suspension dans l’air pour de longues périodes.
  • Ces microgouttelettes peuvent voyager sur de longues distances.
  • On génère des microgouttelettes de la même façon qu’on génère des grosses gouttelettes (conversation, toux, éternuement, procédures sur les voies respiratoires).
  • La différence avec la transmission par gouttelettes est qu’il n’est pas nécessaire d’être près physiquement de la personne contagieuse pour contracter l’infection. Il suffit d’être dans la même pièce, même si celle-ci est vaste.
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24
Q

Différence: voie aérienne vs gouttelettes

A

La différence avec la transmission par gouttelettes est qu’il n’est pas nécessaire d’être près physiquement de la personne contagieuse pour contracter infection par mode de transmission de voie aérienne. Il suffit d’être dans la même pièce, même si celle-ci est vaste.

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25
Q

Qu’est-ce qu’un agent infectieux mixte?

A

Il s’agit d’agents infectieux qui peuvent se transmettre de plus d’une façon.

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26
Q

Définir: pratiques d’hygiène de base

A

Ces pratiques reposent sur le principe selon lequel tous les usagers sont potentiellement infectieux.

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27
Q

Qui doit utiliser les pratiques de base? Quand?

A
  • par tous les intervenants (médecins, infirmières, physiothérapeutes, etc.)
  • chez tous les usagers
  • en tout temps
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28
Q

Volets des pratiques de base

A
  1. Hygiène des mains
  2. Hygiène et étiquette respiratoire
  3. . Port de l’équipement de protection personnelle (EPP)
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29
Q

Moyen le plus simple et efficace pour prévenir la transmisison des infections

A

hygiène de mains

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30
Q

Types de lavage de main + qu’est-ce que c’est?

A
  • lavage hygiénique (eau, savon)
  • lavage antiseptique (eau, savon avec agent antiseptique) NB meilleur contre spores Clostridium difficile comparé à FHA
  • friction hydro-alcoolique (FHA) avec une solution hydro-alcoolique (SHA)
  • antisepsie chirurgicale (eau et savon antiseptique ou SHA)
    • aller jusqu’aux coudes
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31
Q

Meilleur type de lavage de main pour Clostidirum difficile

A
  • lavage antiseptique (eau, savon avec agent antiseptique)
    • comparé à friction hydro-alcoolique (FHA) avec une solution hydro-alcoolique (SHA)
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32
Q

Types de flore de la peau + c’est quoi?

A
  1. flore résidente : ensemble de micro-organismes qui colonise la peau sans provoquer de maladie. Il est difficile de déloger cette flore.
  2. flore transitoire : micro-organismes provenant de contacts avec les personnes, les objets ou l’environnement et qui contaminent la peau. Il est facile de déloger cette flore
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33
Q

Efficacité des différents types de lavage pour déloger les deux types de flore de la peau (tableau)

A
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34
Q

Hygiène des mains dans la vie normale: quand?

A

L’hygiène des mains doit être faite lors d’activités de la vie quotidienne : se moucher, visite à la salle de bain, avant de manger, etc

35
Q

Hygiène des mains dans le cadre de travail: quand?

A
  1. AVANT tout contact avec un usager ou son environnement
  2. AVANT une procédure aseptique
  3. APRÈS un risque de contact avec des liquides biologiques ou lors du retrait des gants
  4. APRÈS tout contact avec un usager ou son environnement
36
Q

Décrire: Hygiène et étiquette respiratoire + qui doit le faire?

A
  • Comprend les mesures destinées à réduire le risque de transmission de pathogènes respiratoires dans les milieux de soins.
  • Elles ciblent toutes les personnes (usagers, travailleurs de la santé, visiteurs, bénévoles, etc.) qui entrent dans un établissement de soins et qui présentent des symptômes compatibles avec une infection des voies respiratoires (IVR) transmissible.
37
Q

Volets de l’hygiène et étiquette respiratoire

A
  1. Appliquer des mesures pour contenir les sécrétions respiratoires à la source : port du masque.
  2. Respecter à la lettre l’hygiène des mains.
38
Q

Matériel inclus dans : Port de l’équipement de protection personnelle (EPP)

A
  1. Gants
  2. Blouse
  3. Masque
  4. Protection oculaire
39
Q

Gants et hygiène des mains + pourquoi?

A

Le port de gants ne remplace pas l’hygiène des mains, parce que :

  • il y a des risques de contamination des mains quand on retire les gants
  • les gants ont souvent des microfissures non apparentes qui peuvent laisser passer des microorganismes.
40
Q

Quand porter les gants? (EPP)

A
  • Il est recommandé de porter des gants lors de contact possible avec
    • du sang / liquides organiques
    • sécrétions
    • muqueuses / peau non intacte et lors de manipulation d’objets piquants ou tranchants.
  • Les gants doivent être enfilés le plus près possible de l’intervention et retirés immédiatement après celle-ci.
41
Q

Utilités de la blouse (EPP)

A
  • La blouse protège les bras et les vêtements des travailleurs de la santé contre les éclaboussures ou souillures de
    • sang / liquides organiques
    • matériel potentiellement infectieux (ex. lors d’un changement de pansement)
  • Elle réduit le transfert des microorganismes aux personnes ou à l’environnement
42
Q

Utilité masque + quand le changer? (EPP)

A
  • Le masque protège les muqueuses de la bouche et du nez de l’acquisition d’agents infectieux transmis par gouttelettes ou éclaboussures. Il protège également l’usager lorsque porté par un travailleur de la santé présentant des symptômes d’infection des voies respiratoires.
  • Il faut le changer quand il devient souillé ou humide.
43
Q

Utilité protection oculaire + quand est-elle portée? (EPP)

A
  • La protection oculaire vise à protéger les yeux de l’acquisition d’agents infectieux transmis par gouttelettes ou éclaboussures.
  • Elle est portée en plus du masque dans le cadre d’une intervention ou d’une activité de soins qui risque de provoquer des éclaboussures de sang, de liquides organiques ou de sécrétions.
44
Q

Les précautions additionnelles servent à se protéger de quoi?

A
  1. Contact
  2. Gouttelettes
  3. Voie aérienne
  4. Gouttelettes / contact
  5. Aérienne / contact
45
Q

Expliquer: précautions additionnelles - contact

A
  • En plus de pratiquer l’hygiène des mains, il faut :
    • revêtir une blouse
    • enfiler des gants
  • AVANT d’entrer dans l’espace-patient d’un usager atteint d’une maladie infectieuse transmissible par contact :
    • Clostridium difficile
    • entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)
    • gale
46
Q

Expliquer: précautions additionnelles - gouttelettes

A
  • En plus de pratiquer l’hygiène des mains, il faut :
    • porter le masque
  • AVANT d’entrer dans l’espace-patient d’un usager atteint d’une maladie infectieuse transmissible par gouttelettes :
    • influenza
    • rhinovirus, coronavirus SRAS-CoV-2
    • Neisseria meningitidis
    • Haemophilus influenzae
    • coqueluche
47
Q

Expliquer: précautions additionnelles - voie aérienne

A
  • En plus de pratiquer l’hygiène des mains, il faut :
    • porter le masque à haut pouvoir filtrant (N-95)
  • AVANT d’entrer dans l’espace-patient d’un usager atteint d’une maladie infectieuse transmissible par voie aérienne :
    • tuberculose pulmonaire ou laryngée
    • rougeole
  • Les usagers sont placés dans une chambre à pression négative (l’air du corridor est aspiré à l’intérieur de la chambre lors de l’ouverture de la porte pour éviter la propagation des microgouttelettes dans le corridor)
48
Q

Expliquer: précautions additionnelles - gouttelettes/contact

A
  • En plus de pratiquer l’hygiène des mains, il faut :
    • revêtir la blouse
    • porter le masque
    • enfiler les gants
  • AVANT d’entrer dans l’espace-patient d’un usager atteint d’une maladie infectieuse transmissible par gouttelettes et par contact :
    • pneumonie à SARM
    • infection invasive à streptocoque du groupe A
    • gastroentérites virales
49
Q

Expliquer: précautions additionnelles - aérienne/contact

A
  • En plus de pratiquer l’hygiène des mains, il faut :
    • revêtir la blouse
    • porter le masque à haut pouvoir filtrant (N-95)
    • enfiler les gants
  • AVANT d’entrer dans l’espace-patient d’un usager atteint d’une maladie infectieuse transmissible par voie aérienne et par contact :
    • varicelle
    • zona disséminé
  • Porte fermée pour éviter la propagation des microgouttelettes dans le corridor.
50
Q

Tableau sommaire: équipement et exemples pour les précautions additionnelles

A
51
Q

Nommez les infections nosocomiales fréquentes

A
  1. Infections urinaires
  2. Infections du site opératoire
  3. Infections de cathéter intravasculaire
  4. Pneumonie associée au ventilateur (PAV)
  5. Diarrhée associée à Clostridium difficile acquise à l’hôpital
52
Q

Infections urinaires nosocomiales: définition + fréquence

A
  • Infection urinaire acquise en milieu de soins
  • Ce type d’infection est responsable de 40 % des infections nosocomiales à chaque année
53
Q

FDR: infections urinaires nosocomiales

A
  • Facteurs liés au patient :
    • sexe féminin
    • âge avancé
    • diabète
  • Facteurs liés à la maladie actuelle :
    • sonde urinaire
    • absence d’antibiothérapie systémique pour une autre infection
    • bris d’asepsie
      • NOTE: Asepsie = Méthode préventive, qui s’oppose aux maladies infectieuses en empêchant l’introduction de microbes dans l’organisme
  • En l’absence de sonde urinaire, le facteur de risque principal est souvent une instrumentation urinaire récente (cystoscopie).
54
Q

FDR principal infection urinaire en absence de sonde urinaire

A

En l’absence de sonde urinaire, le facteur de risque principal est souvent une instrumentation urinaire récente (cystoscopie).

55
Q

Infections urinaires nosocomiales: complications

A
  • obstruction du cathéter urinaire (sonde)
  • formation de lithiases urinaires (pierre)
  • bactériémie (présence de bactéries dans le sang)
  • constitution d’un réservoir de bactéries résistantes
56
Q

Infections urinaires nosocomiales: prévention

A
  • Réduire l’utilisation des sondes urinaires le plus possible.
  • Adopter des procédures standardisées de pose et d’entretien.
  • Maintenir le sac collecteur plus bas que la vessie.
  • Retirer la sonde dès que possible.
57
Q

Infections du site opératoire: définition

A
  • Les infections de site opératoire comprennent :
    • les infections au site d’incision
    • les infections profondes au site opératoire (organe ou cavité)
58
Q

Infections du site opératoire: fréquence

A

Entre 1 et 4 % des patients opérés feront une infection de site opératoire.

59
Q

Infections du site opératoire: FDR

A
  • Facteurs liés au patient :
    • immunosuppression
    • état nutritionnel pauvre/obésité
    • âge avancé
    • diabète
  • Facteurs liés à la maladie actuelle :
    • présence d’un corps étranger
    • présence de tissus dévitalisés
    • absence d’antibioprophylaxie avant l’incision chirurgicale
    • chirurgie contaminée (perforation intestinale)
60
Q

Infections du site opératoire: Complications

A
  • formation d’abcès
  • bactériémie
61
Q

Infections du site opératoire: prévention

A
  • Mesures préopératoires
    • minimiser le temps d’hospitalisation avant la chirurgie
    • éviter le rasage de la zone où sera pratiquée l’incision
    • antibioprophylaxie
    • optimiser le contrôle des comorbidités (diabète, excès de poids)
  • Mesures per opératoires
    • environnement conforme au bloc opératoire
    • donner une deuxième dose d’antibiotique si la procédure se prolonge
    • ne pas laisser plus de drains que nécessaire
62
Q

Infections de cathéter intravasculaire: Définition + Fréquence

A
  • Infection locale ou systémique en lien avec la présence d’un cathéter intravasculaire.
  • Même si de plus en plus de cathéters sont posés chez les usagers, le taux d’infections, particulièrement au chapitre des bactériémies associées aux cathéters, est à la baisse (40 %).
  • Augmentation depuis la pandémie.
63
Q

Infections de cathéter intravasculaire: FDR

A
  • locaux
    • maladie de peau (brûlure, psoriasis)
    • calibre du cathéter
    • installation en urgence
    • durée d’installation ( > 3 j )
    • qualité soins au site d’insertion
  • systémiques
    • chimiothérapie
    • neutropénie
    • comorbidités
    • infections actives à un autre site
64
Q

Infections de cathéter intravasculaire: complications

A
  • cellulite au site d’insertion
  • abcès
  • phlébite septique
  • bactériémie
  • endocardite
65
Q

Infections de cathéter intravasculaire: prévention

A
  • Contrôler les infections à un autre site (pneumonie, infection urinaire)
  • Procédures standardisées de pose et d’entretien du site
    • hygiène des mains
    • équipement protection personnelle
    • désinfection de la peau avec un produit reconnu
    • pansements
    • suivi minutieux quotidien du site
  • Retrait cathéter dès que possible
66
Q

Pneumonie associée au ventilateur (PAV): définition

A
  • Pneumonie qui survient chez un usager hospitalisé aux soins intensifs et qui est intubé et ventilé depuis plus de 48 heures.
  • Il s’agit d’un sous-groupe de pneumonies nosocomiales qui comprennent toutes les pneumonies qui surviennent chez les usagers hospitalisés depuis plus de 48 heures.
67
Q

Pneumonie associée au ventilateur (PAV): fréquence

A

Trois (3) pour cent par jour pour les 3 premiers jours d’intubation puis deux (2) pour cent par jour par la suite

68
Q

Pneumonie associée au ventilateur (PAV): FDR

A
  • durée de l’intubation
  • stagnation des bactéries de la flore oropharyngée autour du ballonnet du tube endotrachéal
  • inhalation aérosol contaminé lors des manœuvres de succion
  • irritation locale du tube endotrachéal
69
Q

Pneumonie associée au ventilateur (PAV): complications

A
  • Taux de mortalité entre vingt (20) et soixante (60) pour cent dépendant :
    • état patient au préalable
    • sévérité de l’infection
    • pathogène en cause
    • prise en charge
70
Q

Pneumonie associée au ventilateur (PAV): prévention

A
  • Procédures standardisées sur l’entretien des circuits respiratoires.
  • Positionner l’usager en position semi-assise.
  • Favoriser l’hygiène buccale des usagers intubés.
  • Diminuer l’administration de sédatifs dès que possible pour favoriser une extubation précoce.
71
Q

Diarrhée associée à Clostridium difficile acquise à l’hôpital: définition

A
  • Présence de trois (3) selles liquides ou molles et plus par 24 heures chez un usager hospitalisé ou qui a été hospitalisé dans les deux (2) derniers mois, chez qui la recherche de la toxine du Clostridium difficile s’avère positive
72
Q

Diarrhée associée à Clostridium difficile acquise à l’hôpital: fréquence

A

En augmentation dans les pays industrialisés surtout depuis l’apparition, au début des années 2000, d’une souche particulièrement virulente du Clostridium difficile plus propice à la transmission.

73
Q

Diarrhée associée à Clostridium difficile acquise à l’hôpital: FDR

A
  • prise d’antibiotique dans les deux (2) derniers mois, particulièrement des classes suivantes : fluoroquinolones, céphalosporines
  • hospitalisation dans les deux (2) derniers mois (spores survivent dans l’environnement)
  • âge avancé
  • co-morbidités
74
Q

Diarrhée associée à Clostridium difficile acquise à l’hôpital: complications

A
  • déshydratation
  • admission aux soins intensifs
  • colite sévère nécessitant colectomie
  • récidive après l’arrêt du traitement
  • décès
75
Q

Diarrhée associée à Clostridium difficile acquise à l’hôpital: prévention

A
  • hygiène des mains (pas FHA)
  • utilisation thermomètres jetables
  • nettoyage / désinfection des lieux physiques
  • dépistage rapide des cas pour mettre en place un isolement contact approprié
  • limiter l’utilisation de certains antibiotiques fréquemment reliés aux cas
  • éviter l’hospitalisation et limiter la durée de celle-ci
76
Q

Sommaire tableau: infections nosocomiales et FDR principaux

A
77
Q

PROGRAMME DE PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS (PPCI) EN MILIEU HOSPITALIER: qu’est-ce que c’est + volets

A
  • Obligation pour un établissement de santé d’avoir un PPCI pour être autorisé à prodiguer des soins.
  • Un PPCI comprend plusieurs volets.
    • surveillance épidémiologique
    • gestion des éclosions
    • Politiques et procédures
    • Évaluation des compétences
    • Formation
    • Recherche et développement
78
Q

PPCI: surveillance épdémiologique

A
  • Processus continu et systématique de collecte de données sur les infections nosocomiales
  • Analyse et interprétation de ces données; diffusion aux personnes concernées
  • Si nécessaire : élaboration plan d’action pour corriger la situation
79
Q

PPCI: Gestion des écolosions

A
  • Lorsqu’il y a une hausse significative de l’incidence d’une infection (éclosion), un processus d’investigation est débuté pour trouver :
    • la source probable du germe en cause
    • les facteurs qui ont contribué à sa propagation
    • la mise en place de mesures pour limiter le nombre d’usagers touchés
    • rapport d’éclosion
    • mise en place de correctifs pour éviter une prochaine éclosion
80
Q

PPCI: politiques et procédures

A

Ensemble des écrits qui encadrent la pratique de l’équipe de prévention et contrôle des infections.

81
Q

PPCI: évaluation des compétences

A

Audit sur l’observance au lavage des mains est un exemple d’une façon d’évaluer les compétences des travailleurs de la santé.

82
Q

PPCI: formation

A

Nouveaux employés ainsi que les nouveaux externes et résidents reçoivent une formation de base en prévention et contrôle des infections.

83
Q

PPCI: recherche et développement

A

Ce volet vise à adapter et implanter de nouvelles pratiques reconnues efficaces en matière de prévention et contrôle des infections.

SF3 (25 decks)

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