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SF3 > Cours 13 - La fièvre > Flashcards

Cours 13 - La fièvre Flashcards

1
Q

Température corporelle: variation dans la journée

A
  • La température corporelle a un rythme circadien et varie d’environ 0.5oC au cours d’une journée
  • min: 6h du matin
  • max: 16h-18h
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Q

Température normale: en général, femmes, hommes

A
  • La température buccale normale est de 36.8oC +/- 0.4oC
    ◦ Chez les femmes, 36.9oC
    ◦ Chez les hommes, 36.7oC
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Q

La température corporelle varie selon… (10)

A
  • Le moment de la journée
  • Le sexe
  • L’âge
    • personne âgée: plus bas
  • L’indice de masse corporelle
    • augmentation avec augmentation IMC
  • Le site où la température est prise
    • rectal, buccal, etc.
  • L’exercice, le cycle menstruel chez la femme, la médication, la digestion, certaines conditions de santé
    • augmentation lors de l’ovulation
    • augmentation lors de la digestion
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4
Q

Définition de la fièvre selon le moment de la journée (buccal)

A

Donc la fièvre (buccale) serait

  • toute température supérieure à 37.2oC tôt le matin (6h)
  • ou supérieure à 37.7oC à tout moment durant la journée
  • Nadir de température: 6h00 37.2oC buccale (maximum)
  • Pic de température: 16H00-18H00 37.7oC buccale (maximum)
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5
Q

Comparaison: température buccale vs rectale

A

La température rectale est d’environ 0.6oC (0.4-0.6oC) supérieure à la température buccale

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6
Q

Définition de la fièvre selon moment de la journée (rectal)

A
  • Une température rectale supérieure à 37.8oC le matin ou
  • 38.3oC à tout moment dans la journée
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7
Q

Nommer: les 2 températures corporelles et organes associés

A
  1. température centrale “core” (viscères et muscles)
  2. périphérie “shell” (peau et tissus sous-cutanés)
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8
Q

Organes associés à: température centrale

A
  • Température de l’oreillette droite, de l’oesophage, de la vessie ou du tympan
    • La membrane tympanique est perfusée par une artère tributaire de celle qui irrigue l’hypothalamus
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9
Q

Quel site de prise de T reflète le mieux possible la T centrale?

A

On considère depuis longtemps que le température rectale reflète, la plupart du temps, bien la température centrale, mais elle est en fait un peu plus élevée

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10
Q

Fiabilité température buccale

A
  • Les thermomètre buccaux sont fiables, mais attention, la température buccale peut varier avec la respiration et la prise de boissons chaudes ou froides
    • tachypnée: diminue la T en augmentant l’évaporation
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11
Q

Fiabilité température tympanique

A
  • La prise de température tympanique est pratique, mais plutôt variable dans les études
  • valider avec rectal ou buccal si doute
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12
Q

Quel est le thermomètre parfait?

A

Il n’y a pas de thermomètre parfait, le mieux est de bien connaître l’instrument utilisé et d’utiliser le même pour comparer

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13
Q

Avantages et limites: thermomètres infrarouges sans contact

A

Avantages
◦ absence de contact et minimiser la transmission d’une infection
◦ Faciles d’utilisation
◦ Faciles à désinfecter
◦ Rapides

Limites
◦ La technique utilisée peut affecter la lecture (température ambiante, tuque, position par rapport au front
◦ Besoin de s’approcher de la personne pour prendre la température (< 1m)
◦ Il faut suivre les recommandations du manufacturier applicables (s’assurer que

1) l’environnement est adéquat sans soleil direct, source de chaleur ou de climatisation, entre 16 et 40 degrés, moins de 85% d’humidité.. Et que
2) la personne est bien préparée, sans chapeau, maquillage, transpiration, etc.

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14
Q

Sensibilité, spécificité, utilités, variabilité: thermomètres infrarouges

A

◦ Sensibilité et spécificité raisonnables pour le diagnostic de la fièvre
◦ Surtout une bonne valeur prédictive négative (lorsque l’appareil n’indique pas de fièvre, on peut assumer que la personne ne fait pas de fièvre)
◦ Quand même une variabilité dans la performance selon les études
◦ Maintenant acceptés comme méthode de détection de la fièvre pour le dépistage de masse en temps de pandémie, mais pas sur les unités de soins encore.

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15
Q

3 types d’élévation de la température corporelle

A
  1. Fièvre
  2. Hyperthermie
  3. Hyperpyrexie
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16
Q

Décrire: fièvre

A
  • Élévation de la température corporelle au-dessus des valeurs quotidiennes habituelles
  • En réponse à un signal donné par l’hypothalamus
  • Température qui s’ajoute au cycle circadien
    ◦ Rythme circadien préservé
  • Répond aux antipyrétiques
  • Ex: réponse à une bactériémie
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17
Q

Décrire: hyperthermie

A
  • Élévation de la température corporelle
  • Élévation de température non contrôlée et supérieure à celle fixée par l’hypothalamus
  • Dépassement de la capacité du corps à perdre de la chaleur
  • Cycle circadien non détectable
  • Ne répond pas aux antipyrétiques
  • Ex: coup de chaleur, hyperthyroïdie, prise de substances ou d’agents pharmacologiques qui interfèrent avec la thermorégulation (hyperthermie maligne, syndrome neuroleptique malin, syndrome sérotoninergique)
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18
Q

Décrire: hyperpyrexie

A
  • Températures corporelles très élevées, supérieures à 41.5oC
  • Habituellement causée par une infection sévère ou une hémorragie cérébrale
  • Peut répondre partiellement aux antipyrétiques
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19
Q

Nom du médicament pour élévation de T corporelle? Quels types d’élévation?

A
  • antipyrétique
  • fièvre: répond
  • hyperthermie: ne répond pas
  • hyperpyrexie: peut répondre partiellement
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20
Q

Décrire: thermorégulation

A
  • La thermorégulation comprend les mécanismes qui permettent de maintenir l’organisme à la température idéale pour faciliter l’ensemble des réactions biochimiques vitales.
  • La température centrale, c’est un équilibre entre la production de chaleur (thermogénèse) et la perte de chaleur (thermolyse).
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21
Q

La température _______, c’est un équilibre entre la production de chaleur (_______) et la perte de chaleur (________).

A

La température centrale, c’est un équilibre entre la production de chaleur (thermogénèse) et la perte de chaleur (thermolyse).

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22
Q

Exemples: thermogénèse

A
  • Au repos: toutes les réactions biochimiques nécessaires au maintien de la structure + fonction des systèmes, battements cardiaques, péristaltisme, etc.
  • À l’exercice: les contractions musculaires
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23
Q

Exemples: thermolyse

A
  • conduction
  • convection
  • radiation
  • évaporation
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24
Q

Structure contrôlant la T corporelle centrale

A

C’est l’hypothalamus antérieur (région pré-optique) qui contrôle la température corporelle centrale.
◦ Thermostat

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25
Q

Décrire: hypothalamus antérieur

A

C’est l’hypothalamus antérieur (région pré-optique) qui contrôle la température corporelle centrale.
◦ Thermostat

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26
Q

Pourquoi l’hypothalamus antérieur augmente-t-il la T corporelle en cas d’infections?

A

permet de mieux combattre l’infection

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27
Q

Biologiquement parlant: qu’est-ce que la fièvre?

A

•Augmentation de la température centrale par l’hypothalamus en réponse à des pyrogènes

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28
Q

Définir: pyrogène

A

Les pyrogènes sont des substances pouvant modifier la régulation de la température centrale par l’hypothalamus et causer de la fièvre

29
Q

2 types de pyrogènes

A
  1. Pyrogènes exogènes
  2. Cytokines pyrogènes (anciennement pyrogènes endogènes)
30
Q

Décrire: pyrogènes exogènes

A
  • Substances étrangères à l’organisme
    • Bactéries, virus ou autres microbes et leurs produits (ex: toxines)
  • Les endotoxines bactériennes comme les lipopolysaccharides (LPS) produits par les bactéries GN sont un bon exemple de pyrogène exogène
31
Q

LPS: type de pyrogène + expliquer le mode d’action

A
  • Les endotoxines bactériennes comme les lipopolysaccharides (LPS) produits par les bactéries GN sont un bon exemple de pyrogène exogène
  • Les endotoxines (LPS) sont des ligands des récepteurs de type Toll (TLR) à la surface des macrophages.
  • C’est cette liaison qui va activer ces cellules et qui vont produire des cytokines*, ce qui va causer la fièvre
    •* les cytokines pyrogènes
32
Q

Pyrogènes exogènes: exemples

A
  • Les endotoxines bactériennes comme les lipopolysaccharides (LPS) produits par les bactéries GN
  • La toxine TSST-1 du Staphylococcus aureus qui cause le syndrome du choc toxique
  • Autres entérotoxines du Staphylococcus aureus
  • Exotoxines du Streptococcus de groupe A
33
Q

Décrire: cytokine pyrogène

A
  • Les cytokines sont de petites protéines qui régulent l’immunité, l’inflammation et l’érythropoïèse
    • Les cytokines pyrogènes sont non détectables chez le sujet sain
  • Ces cytokines pyrogènes peuvent être produites par différentes cellules, principalement
    • les monocytes
    • les macrophages
    • les neutrophiles
    • les lymphocytes
    suite à l’activation des récepteurs de type Toll (TLR) (ex: bactéries, toxines, fungi) ou suite à
    l’infection des cellules elles-mêmes (ex: virus)
  • Les cytokines pyrogènes causent la fièvre en induisant la synthèse de prostaglandines E2 (PGE2) dans l’hypothalamus*
  • * Les cytokines induisent aussi la production de PGE2 en périphérie et c’est ce qui cause les myalgies et les arthralgies chez les personnes fébriles!
34
Q

Cytokine pyrogène: valeur normale

A

Les cytokines pyrogènes sont non détectables chez le sujet sain

35
Q

Ces cytokines pyrogènes peuvent être produites par différentes cellules, principalement….

A
  • les monocytes
  • les macrophages
  • les neutrophiles
  • les lymphocytes
36
Q

Comment est-ce que les cytokines pyrogènes induisent-elles la fièvre?

A

•Les cytokines pyrogènes causent la fièvre en induisant la synthèse de prostaglandines E2 (PGE2) dans l’hypothalamus*

37
Q

Mode d’action myalgies et arthragies

A

Les cytokines pyrogènes induisent aussi la production de PGE2 en périphérie et c’est ce qui cause les myalgies et les arthralgies chez les personnes fébriles!

38
Q

Cytokines pyrogènes: exemples

A
  • Interleukin-1 (IL-1)
  • Interleukin-6 (IL-6) – PRINCIPALE
  • Tumor necrosis factor-alpha (TNF-⍺)
  • Ciliary neurotropic factor (CNF)
  • Interferon-gamma (IFN-ɣ)
39
Q

Mécanismes permettant production de cytokines pyrogènes

A
  • Les pyrogènes exogènes stimulent directement la production de cytokines pyrogènes
  • Des cytokines pyrogènes sont aussi produites par la réponse immunitaire innée
40
Q

Autres situations où on peut observer de la fièvre:

A
  • Maladies inflammatoires
  • maladies auto-immunitaires
  • traumatisme
41
Q

Pathogénèse de la fièvre

A
  • Pyrogènes exogènes (agents infectieux, produits microbiens) activent monocytes, macrophages, neutrophiles, lymphocytes
  • Production de cytokines pyrogènes (IL-1, IL-6, TNF, IFN)
  • Cytokines pyrogènes (IL-1, IL-6, TNF, IFN) vers l’hypothalamus grâce à la circulation sanguine
  • EN PARALLÈLE: Les ligands des récepteurs Toll (TLR) (ex: toxines) peuvent aussi se lier directement dans l’hypothalamus
  • Production de PGE2 par HYPOTHALAMUS (Cellules endothéliales du réseau de capillaires fenestrés qui l’entourent) (OVLT)
    • OVLT: Organ vasculosum lamina terminalis
  • Diffusion des PGE2 au noyau préoptique
  • Augmentation de la température ciblée par le noyau préoptique de l’hypothalamus antérieur
    • principe du thermostat
  • Neurones du centre vasomoteur et neurones sensibles à la chaleur
  • Vasoconstriction périphérique (conservation de la chaleur)
  • Thermogénèse (production de chaleur)
  • FIÈVRE – permet de mieux affronter les infections
42
Q

2 types d’événements menant à l’augmentation de la température

A
  1. Physiologiques
    1. vasoconstriction périphérique
    2. thermogénèse non-shivering / sans frisson
    3. thermogénèse shivering / avec frissons
  2. Comportementaux
    1. du centre thermorégulateur au cortex cérébral
43
Q

Principaux événements menant à l’augmentation de la température: décrire les éléments physiologiques

A
  • Vasoconstriction périphérique
    • Le sang est envoyé de la périphérie vers les organes internes pour diminuer les pertes de chaleur à la peau (cause une sensation de froid mains/pieds)
  • Thermogénèse « non-shivering » ou « sans frisson »
    • Production de chaleur par le gras et les muscles
  • Thermogénèse « shivering » ou « avec frissons »
    • Contractions musculaires involontaires qui augmentent la production de chaleur
    • souvent signe de bactériémie: déployer tout ce que l’on a
    • “frissons solonnels”
44
Q

2 types de thermogénèse

A
  1. Thermogénèse « non-shivering » ou « sans frisson »
    ◦ Production de chaleur par le gras et les muscles
  2. Thermogénèse « shivering » ou « avec frissons »
    ◦ Contractions musculaires involontaires qui augmentent la production de chaleur
45
Q

Principaux événements menant à l’augmentation de la température: décrire les événements comportementaux

A
  • Le centre thermorégulateur envoie aussi des signaux au cortex cérébral qui entraînent un changement de comportement favorisant la production et la conservation de la chaleur
    ◦ Contractions musculaires – production de chaleur
    ◦ Déplacement vers un endroit plus chaud – conservation de chaleur
    ◦ Port de vêtements plus chauds – conservation de chaleur
    ◦ Regroupement entre personnes – conservation de chaleur
    ◦ Adoption de postures réduisant les pertes de chaleur – conservation de chaleur
46
Q

Principaux événements menant à l’augmentation de la température: exemples de production de chaleur vs conservation de chaleur

A

Production

◦ Contractions musculaires

Conservation
◦ Déplacement vers un endroit plus chaud
◦ Port de vêtements plus chauds
◦ Regroupement entre personnes
◦ Adoption de postures réduisant les pertes de chaleur

47
Q

Pathogénèse: baisse de la température

A
  • Disparition des pyrogènes exogènes
  • Arrêt de la production de cytokines pyrogènes
  • Arrêt de la production de PGE2
  • Centre thermorégulateur cible la température « normale »
  • Arrêt de production de chaleur et augmentation des pertes de chaleur
48
Q

Baisse de température: changements physiologiques et comportementaux

A
  • Vasodilatation périphérique pour augmenter les pertes de chaleur par radiation
  • Sudation

On adopte maintenant des comportements qui favorisent la perte de chaleur
◦ Enlever des vêtements
◦ Rechercher des lieux plus froids
◦ Avoir envie d’ouvrir la fenêtre, utiliser un ventilateur, l’air climatisé
◦ Adopter des positions qui favorisent l’exposition et les pertes de chaleur

49
Q

Décrire: réponse de phase aiguë

A
  • La fièvre est une réaction physiologique complexe
  • Augmentation de la température corporelle médiée par la production de cytokines
    qui est associée à:
    • La production de protéines de la phase aiguë (réponse de phase aiguë ou de stress)
    • L’Activation de différentes réponses physiologiques, endocriniennes et immunologiques
  • Dans le but d’aider à « combattre », par exemple, une infection
  • NOTE: réponse de phase aiguë, mais que l’on voit dans certaines maladies chroniques également
50
Q

Expliquer: réponse de phase aiguë (ce qui induit + objetcif + substances impliquées)

A
  • Différents stimuli peuvent induire une réponse de phase aiguë qui a pour but d’optimiser les défenses de l’organisme en modulant l’inflammation et la réparation des tissus
    • Infection, trauma, cancer, brûlure, infarctus, arthropathies microcristallines et autres atteintes inflammatoires, accouchement, exercice important…
  • Lors d’une réponse de phase aiguë, les hépatocytes sont stimulés à produire différentes protéines
    • L’IL-6 est le principal stimulateur de la production de ces protéines
      Ex:
      • Protéine-C réactive: a plusieurs fonctions dont de se lier aux cellules nécrotiques ou endommagées pour les éliminer
      • Protéine sérum-Amyloïde A: augmente le chimiotactisme des cellules phagocytaires
      • Complément, etc.
51
Q

Décrire: protéine C-réactive

A
  • réponse de phase aiguë
  • a plusieurs fonctions dont de se lier aux cellules nécrotiques ou endommagées pour les éliminer
52
Q

Décrire: Protéine sérum-Amyloïde A

A
  • protéine de phase aiguë
  • augmente le chimiotactisme des cellules phagocytaires
53
Q

Pourquoi est-ce exigeant de faire de la fièvre?

A
  • Augmentation de la consommation d’oxygène:
  • Pour chaque élévation de 1oC d’élévation de température au-dessus de 37oC, il y a
    • une augmentation de 13% de la consommation d’oxygène
    • Une accélération de 4.4 battements cardiaques par minute
  • Stress physiologique qui peut entraîner une diminution des fonctions cérébrales chez une personne fragile et une détérioration des conditions cardiaque et pulmonaire
  • Augmentation des besoins en calories et en fluides
  • Déshydratation
  • État catabolique
54
Q

État catabolique et fièvre

A
  • Diminution de la disponibilité du glucose
  • Anorexie et léthargie: diminution de la prise de nourriture
  • Augmentation du catabolisme musculaire par certaines cytokines
  • Perte de poids
55
Q

Manifestations cliniques de la fièvre

A
  • Frissons et tremblements
  • Malaise
  • Faiblesse généralisée
  • Céphalées
  • Myalgies
  • Arthralgies
  • Perte d’appétit
  • Particularité de l’enfant (6 mois-5 ans): Convulsions fébriles
56
Q

Décrire: Fièvre d’étiologie indéterminée

A
  • « Fever of unknown origin » (FUO): définition classique (1961)
  • Fièvre supérieure à 38.3oC à plusieurs occasions
  • Durée de la fièvre depuis au moins 3 semaines
  • Diagnostic incertain suivant une semaine d’investigations à l’hôpital
  • Modifié ultérieurement pour refléter la pratique moderne de la médecine:
    ◦ 3 visites chez le médecin ou
    ◦ 3 jours d’investigation à l’hôpital
  • Aussi, une série d’investigations doivent avoir été faites et être négatives avant de conclure à une FUO
57
Q

Fièvre factice

A
  • Produite par le patient
  • Stratégies variées
    • ex. prendre des hormones thyroïdiennes
  • Doit être considérée dans le diagnostic différentiel
    • mais dx d’exclusion
58
Q

Fièvre: que doit-on questionner?

A
  • Depuis combien de temps s’est installée la fièvre?
  • La fièvre a été mesurée à combien et comment?
  • Quand survient la fièvre?
  • Est-ce un premier épisode?
59
Q

Fièvre: infos à questionner à l’anamnèse

A
  • Âge
    • comorbidités qui s’ajoutent avec l’âge, ex. endocardite du coeur gauche
  • Médicaments
    • médic qui diminuent le S immunitaire
    • médic qui cache la fièvre (ex. cortisone)
  • Antécédents personnels
    • ex. infections urinaires à répétition
  • Allergies:
  • HMA:
  • Habitudes de vie:
    • alcool
    • sevrage alcool
    • drogues injectables
  • Vaccins:
    • quels vaccins?
    • vaccin récent (effet 2nd)
  • Questionnaire épidémio
60
Q

Questionnaire épidémiologique: quelles sont les questions à poser?

A
  • Lieu de naissance
  • Lieu où le patient habite
  • Voyages récents ou passés
    • combien de temps?
  • Travail
  • Loisirs
    • chasse / pêche + les cuire?
  • Alimentation
    • cuisson?
  • Exposition à des animaux
  • Contacts infectieux adultes et enfants
  • Expositions sexuelles
61
Q

Approche du patient fébrile: investigation

A

Investigations selon la présentation clinique

62
Q

Approche du patient fébrile: bilan septique

A
  • Le « bilan septique » est souvent demandé quand un patient se présente pour fièvre sans foyer évident au questionnaire initial

◦ Formule sanguine complète
◦ Hémocultures X 2
◦ Culture d’urine (et sommaire microscopique/SMU)
◦ Culture d’autres sites selon la situation

63
Q

Tx de la fièvre: objectifs + quoi éviter?

A

En général, on traite la fièvre dans le but de

1) Améliorer le confort
2) Diminuer la demande en oxygène chez des patients avec conditions cardiaques ou pulmonaires préexistantes
3) Éviter la détérioration de l’état mental chez les personnes fragiles ou âgées

On essaie d’éviter les grands écarts de température qui sont inconfortables

  • frissons et frilosité lorsque la température monte
  • Sudations profuses lorsque la température baisse
64
Q

3 principaux antipyrétiques

A

1) Acétaminophène (Tylenol)
2) Aspirine et autres anti-inflammatoires
3) Corticostéroïdes*

* pas utilisés comme antipyrétiques, mais ont entre autres pour effet de diminuer la fièvre

65
Q

Comment fonctionnent les différents antipyrétiques?

A
  • L’acétaminophène est un inhibiteur faible de la COX-1 et COX-2
  • L’aspirine faible dose inhibe la COX-1
  • L’aspirine forte dose inhibe la COX-1 et COX-2
  • L’ibuprofène et le naproxène inhibent la COX-1 et COX-2
    • AINS
66
Q

Effets secondaires antipyrétiques

A
  • Effets secondaires des prostaglandines
    • jouent plusieurs rôles importants dans l’homéostasie et bloquer leur production peut entraîner des effets secondaires
  • Acétaminophène (surdose): hépatite médicamenteuse
  • AINS: douleur épigastrique, saignement digestif haut, insuffisance rénale aiguë
    ◦ Les PG protègent la muqueuse gastrique
    ◦ Les PG ont un effet vasodilatateur dans la circulation rénale
  • Aspirine: syndrome de Reye chez les enfants et les adolescents qui peut être fatal
    • Associé à l’usage d’aspirine pour le traitement de certaines infections virales
    • Encéphalopathie et détérioration bilan hépatique (stéatose microvésiculaire)
67
Q

Complications de la fièvre

A
  • Convulsions fébriles
  • Aggravation maladie cardiopulmonaire
  • Détérioration cognitive lors d’un syndrome cérébral organique
  • Délirium
  • Hyperpyrexie
  • Lésions cérébrales
  • Arythmies cardiaques
68
Q

Cas de Maurice

  • 3 semaines de fièvre
  • 39 degrés tous les jours, buccal
  • surtout en soirée
  • premier épisode
  • Ab sans amélioration
  • Fatigue, céphalées, diminution de l’appétit
  • a mangé du fromage au lait cru de chèvre environ un mois avant le début de la fièvre
  • FSC: globules blancs normaux, légère thrombopénie
  • Bilan hépatique: transaminases élevées (ALT: 85, AST: 65)
  • Hémocultures: négatives
  • SMU/DCA: N
  • Rx poumons: N
  • Sérologie de la fièvre Q: positive avec augmentation des titres d’anticorps sur le 2è sérum prélevé 3 semaines plus tard
A
  • à cause du fromage de lait cru
  • Fièvre Q aiguë
  • Doxycycline 100mg po BID prescrit pour 10 jours avec résolution des
    symptômes
69
Q

Cas d’Yvette

  • 88 ans, est amenée à l’urgence par sa fille pour fièvre (38.5 buccale) et
    confusion
  • 1 semaine
  • Thermomètre buccal (résidence): max 38.5
  • surtout en fin de journée
  • ressemble à son endocardite en 2014
  • Remplacement valve aortique 2014 suivant endocardite E. faecalis
  • Diminution de l’état général depuis 3 semaines
  • Symptômes urinaires vagues
  • 38.5oC, souffle aortique 2/6, sensibilité sus-pubienne
  • Nuque bien souple
  • FSC: leucocytose à 12 000
  • Hémocultures: 4/4 bouteilles E. faecalis S pénicilline
  • SMU: plus de 50 leucocytes par champ, pus
  • DCA: E. faecalis >108 S PNC
  • Rx poumons: normal
  • Échographie cardiaque: végétation sur la valve aortique
A

Endocardite sur prothèse aortique à E. faecalis S PNC à point de départ
urinaire

SF3 (25 decks)

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