COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS Flashcards
Complicações locais:
- Seroma
- Hematoma
- Infecção de FO
- Deiscência de FO
Seroma - aspectos gerais e fisiopatologia
- Coleção de gordura liquefeita, soro e linfa
1) Localização no tecido subcutâneo - Fisiopatologia:
1) Resulta da dissecção excessiva do tecido subcutâneo
2) Permite: acúmulo de linfa, gord. liquefeita e soro
Seroma - quadro clínico:
- Queixa de desconforto
- Abaulamento da F.O, geralmente indoloro
1) AUSÊNCIA DE SINAIS FLOGÍSTICO - Aspecto do líquido: claro, levemente amarelado e viscoso
Seroma - prevenção e tratamento :
- Utilizar drenos de sucção:
1) Age drenando e colabando o espaço subcutâneo - Quando retirar?
1) 100 a 200 mL/24h - Tratamento: apenas nos SINTOMÁTICOS
1) Punção de seroma (técnica estéril)
2) Curativo COMPRESSIVO
Hematoma - aspectos gerais:
- Coleção anormal de SANGUE
1) SUBCUTÂNEO ou DENTRO DA CAVIDADE ABDOMINAL - Causas relacionadas ao paciente
1) Dist. da coagulação - Causas relacionadas à técnica cirúrgica:
2) Relacionadas à técnica cirúrgica
Hematoma - quadro clínico:
- Desconforto e abaulamento
- Coloração “arroxeada” junto da ferida
- MAIOR RISCO de infecção de ferida
- Aspecto do líquido: vermelho-escuro e coágulos
Hematoma - prevenção:
Relacionado à técnica
- Hemosatasia adequada
Relacionado ao paciente:
- Corrigir dist. de coagulação
- Susp. de medicações que afetem a coagulação
Hematoma - tratamento:
- Avaliar coagulação
- Tratamento:
1) Depende da localização
2) Na FO: abrir pontos e evacuar o hematoma
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) - aspectos gerais
- Principal causa de deiscência de FO
- Classificação:
1) Incisional superficial (pele + subcutâneo)
2) Incisional profunda (tecido subcutâneo + fáscia e músc.)
3) Órgão/cavidade - Sempre considerar a MAIOR PROFUNDIDADE
ISC - Critérios definidores de
Infecção relacionada a um proced. cirúrgico que ocorre na INCISÃO ou PERTO DELA
- 30 dias após procedimento OU
- 90 dias após proced. se houver implante de próteses (Critérios da ANVISA, 2017)
- 1 ano após proced. se houver implante de próteses (Critérios de CDC, do Sabiston)
Quando considerar sítio cirúrgico infectado?
- Drenagem de secreção purulenta
- Cultura positiva (não pode ser por swab)
- Incisão aberta pelo médico
- Diagnóstico do médico assistente
ISC - fatores de risco:
- Idade > 60a
- Desnutrição e obesidade
- Processo inflamatório crônico
- Imunossupressão
- Tabagismo
- DM, DRC, DVP, anemia, radioterapia prévia, doença de pele crônica, colonização por S. aureus
ISC - fatores de risco (técnica cirúrgica):
- Cirurgia aberta comparada c/ laparoscópica
- Má preparação da pele
- Contaminação do inst. cirúrgico
- ATBprofilaxia inadequada
- Tempo operatório prolongado
- Necrose tecidual local
- Hemotransfusão
- Hipóxia
ISC - quadro clínico:
- Dor e enduramento da ferida
- Edema e calor local
- Febre
- Secreção purulenta
- Sepse (ISC grave)
ISC - tratamento (superficial e profunda):
- Abrir e lavar a ferida!
- Se necessário: desbridamento
Quando usar o ATB? - quando tiver 1 desses:
- Febre
- Celulite
- Sepse
Deiscência de FO - conceitos:
- Separação do plano músculo-aponeurótico
- Fatores de risco:
1) Erro técnico, cirurgia de emergência, infecção intrab., ISC
2) Seroma, hematoma, pressa intrab. elevada, IMC > 30
3) Corticoide, deiscência prévia de FO, desnutrição
4) Radioterapia, quimioterapia, uremia, tosse crônica, ascite, DM, neoplasia, sexo masculino, icterícia, DPOC
Deiscência de FO - prevenção:
Fatores modificáveis em relação ao paciente:
- Compensar comorbidades
- Atenção ao estado nutricional
Fatores técnicos:
- Uso de sutura contínua simples
- Optar: fio cirúrgico e absorção lenta (polidioxanona - PDS)
1) Fio inabs. - mais associado c/ dor e granuloma
- Fechar incorporando todas as camadas da parede abd.
- Distância 1 cm da aponeurose e 1 cm entre os pontos
1) Técnica de small bites - Proporção 4:1 - comp. do fio de sutura x comp. da ferida
- Medidas que evitem a tensão excessiva na linha
Deiscência de FO - suspeita e conduta:
- Drenagem de secreção serossanguinolenta
1) “água de carne” ou “cor de salmão” - Sensação de “rasgo”
- NÃO CONFIE NO ASPECTO DA FERIDA
1) Pele pode estar íntegra à despeito da deiscência da camada músculo-aponeurótica - Evisceração:
1) Exposição de conteúdo abd. (alça de delgado ou epíplon)
2) Conduta: urgência cirúrgica - Eventração:
1) Somente a secreção, s/ exposição de conteúdo abd.
2) Exploração digital da FO:
° Deiscência pequena - tratamento conservador
° Deiscência grande - ressuturar parede
Febre pós-operatória - temporalidade/causas:
- Até 72h:
1) Atelectasia pulmonar - principal causa
2) REMIT - Após 72h - 6 “Ws”
1) Wind (vento): lembrar de PNM, sobretudo IOT-VM
2) Wound (ferida): ISC inclusive de abscessos intracav.
3) Water (água): lembrar de ITU
4) Waste (resíduos): deiscência de anastomose e fístulas gastrointestinais
5) Wonder drugs (medicamentos): ATB e outros medicamentos, lembrar AVP e CVC
6) Walker (pedestre): não anda - TEV pode causar febre
Na febre após 72h:
Mandatório solicitar:
- Exames de imagem
- Culturas
Complicações respiratórias - conceitos gerais:
- Causa de 25% dos óbitos no pós-op
- Atenção aos fatores de risco
- Mais importante do que tratar, É PREVENIR!
Complicações respiratórias - fatores de risco:
Fatores de risco definidos
- Cirurgia no anda superior do abd.; cirurgia torácica (aberta); cirurgia de emergência; cirurgia c/ duração > 3h
- Idade > 60a; ASA > 2;
- IC; alb. sérica < 3; DPOC; obesidade
- Tabagismo ativo nas últimas 8 semanas
- BNM de longa ação no intraoperatório
- Dependência funcional
Fatores de risco prováveis:
- Anestesia geral
- PaCO2 > 45 mmHg
- Alt. na radiografia de tórax
- Infecção ativa no trato respiratório superior
SEMPRE AGIR NOS FATORES MODIFICÁVEIS!
Atelectasias pulmonar - aspectos gerais:
- Principal causa de febre nas primeiras 48-72h
- Colapso total ou parcial de todo pulmão ou lobo
Atelectasias pulmonar - fisiopatologia:
- Diminuição da complacência pulmonar
1) Causa ventilação regional prejudicada - Gera: Acúmulo de secreções
1) Pode levar à pneumonia - Fator causal: dor!!!!!!
1) Não tem expansão adequada e não ventila bem!
Atelectasias pulmonar - quadro clínico:
- Febre; dispneia; hipoxemia/hipercapnia
- Diminuição do ruído nas bases pulmonares
- Secreção hialino (tipo “saliva”)
Atelectasias pulmonar - tratamento:
Sempre feito:
- FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA!!!
- Controle álgico
Situacional:
- Se hipoxêmico: CPAP na VNI
- Aspirar VA: se excesso de secreções
Não é feito: ACETILCISTEÍNA É PEGADINHA!
Complicações respiratória - prevenção:
Pré-operatório:
- Cessar o tabagismo (período ideal: 8 semanas)
- Fisioterapia respiratória: pré-condicionamento
Transoperatório: VM protetora
- Baixo volume corrente: 6 a 8 mL/kg
- PEEP 6 a 8 cmH2O
- Manobras de recrutamento a cada 30 min
- Não utilizar elevada FiO2 (o mais fisiológico)
Pós-operatório:
- Manobras de expansão pulmonar
- Deambulação precoce
- Controle álgico
Complicações gastrointestinais:
- Íleo pós-op
- Deiscência de anastomose
- Fístula gastrointestinal
- Fístula pancreática
Íleo pós-operatório - definição:
- Obstipação/intolerância à ingesta oral deve FATORES NÃO MECÂNICOS
1) Interrompem a atv. motora normal coordenada do TGI
2) Após cirurgia abdominal ou não abdominal - Resposta fisiológica, os órgão irão voltar na seguinte ordem:
1) Intestino delgado - 0 a 24h
2) Estômago - 24 a 48h
3) Cólon - 48 a 72h
Íleo pós-operatório - causas:
- Cirurgia abdominal
- Duração da cirurgia
- Distúrbios hidroeletrolíticos
- Hipotireoidismo
- Hemorragia retroperitoneal
- Infarto do miocárdio
- Infecção
- Medicações (opioides)
Íleo pós-operatório - fisiopatologia:
- Resposta inflamatória pós-cirúrgica
1) Depende do nível de manipulação
Não precisa ser cirurgia abd. p/ ter íleo:
- Reflexo inibitório neural simpática
1) Exacerbada após cirurgia - inibe o TGI
- Peptídeos neuro-hormonais
1) VIP (peptídeo vasoativo intestinal) pode aumentar
2) Diminui atividade intestinal
Íleo pós-operatório - quadro clínico:
- Inapetência, intolerância à dieta VO
- Náuseas (distensão abdominal)
- Vômitos (geralmente bioloso)
- Ausência de flatos e fezes
- RHA diminuídos
- Distensão abdominal
Íleo pós-operatório - conduta na suspeita:
Solicitar radiografia de abdome:
- Distensão de alça de delgado + cólon
- Presença de ar no reto
1) Contra obstrução MECÂNICA, pois o ar chegou até o reto
- Não se encontrar ponto de obstrução (STOP)
- Sem alteração do calibre
Íleo pós-operatório - medidas p/ reduzir risco:
Intraoperatório:
- Minimizar manipulação intestinal
- Preferir via laparoscópica
- Evitar HIPERHIDRATAÇÃO (edema de alça - dismotilidade)
Pós-operatório:
- Nutrição enteral precoce
- Anestesia peridural (boa analgesia, polpa opioide)
- Evitar HIPERHIDRATAÇÃO
- Corrigir eletrólitos
- Evitar opioides
Íleo pós-operatório - tratamento:
- Jejum VO
- Hidratação venosa
- Corrigir DHE (K+ e Mg2+)
- Suspender opioides
- Procinéticos: metoclopramida, bromoprida, eritromicina EV
- Sonda nasogástrica: não é obrigatória
1) Melhora sintomas e diminui aspiração - Suporte nutricional: NPT!
Deiscência de anastomoses - definição e causas:
- Vazamento do conteúdo luminal por falha na cicat. da anastomose
- Mais comum entre 5º e 7ª dia de pós-operatório
Causas:
- Aspectos técnicos:
1) Tensão excessiva e baixo suprimento sanguíneo
- Localização do TGI:
1) Pacreáticojejunal; esôfago; colorretal baixa - Fatores locais: inflamação, infecção, abcessos
Deiscência de anastomoses - FR:
- Presença de drenos
- Cirurgia de emergência
- Neoplasia avançada
- Tabagismo
- Choque e coagulopatia
- Terapia neoadjuvante
- Transf. sanguínea
- Desnutrição
- Def. nutricionais, obesidade, sexo masc
- Relacionado ao uso de grampeadores
Deiscência de anastomoses - fisiopatologia:
- Cicatrização do TGI - Depende da submucosa e serosa
1) Submucosa: maior qnt. de fibras elástica e colágeno
2) Serosa: resistência + fechamento hermético (não permite saída de conteúdo entérico) - Falha técnica:
1) Excesso de tensão e suprimento inadequado
2) Bordas evertidas de mucosa - Equilíbrio: colagenólise x deposição de colágeno
1) Colagenólise»_space; dep. de colágeno - deiscência
2) Ocorre por volta do 5ª dia
Deiscência de anastomoses - quadro clínico:
- TAQUICARDIA INEXPLICADA (FC > 120)
- Febre
- Queda do estado geral
- Mal estar
- Sinais de peritonite
- Drenagem de secreção purulenta/entérica
- ISC
- Íleo pós-operatório
- Fístula
Deiscência de anastomoses - tratamento:
- Ressuscitação volêmica + estabilização do paciente
- Coleta de culturas
- ATB de amplo espectro
- Jejum VO e NPT
- Avaliar necessidade de reoperar
Deiscência de anastomoses - investigação:
Realizar após estabilização clínica!
- Exame de imagem: TC c/ contraste venoso
1) Pode ser feito VO e via retal
Deiscência de anastomoses - prevenção:
Técnica:
- Exposição adequada, manuseio gentil, respeitar a técnica e dissecção cuidadosa
- Mobilização adequada (evitar tensão excessiva)
- Posicionamento correto das suturas e/ou grampos
- Suprimento sanguíneo adequado nas bordas
- Correpondência de tamanho das bocas das alças
