COLEDOCOLITÍASE

Question 1

Classificação:

Answer 1

• Primária (cálculo forma no colédoco):
  1) Geralmente cálculos pigmentados marrons
  2) Associado à infecção bacteriana + dismotilidade da vesícula
  3) Comum em asiáticos
  4) Colecistectomia > 2 anos
• Secundária (migração da vesícula biliar -> via biliar comum)
  1) Mais comum no ocidente
  2) Até 2 anos de colecistctomia - considerado secundário

Question 2

Quando suspeitar:

Answer 2

• Oligossintomáticos
  1) Ausência ou sintomas leves
  2) Característica de icterícia flutuante
• Dor semelhante a de cólica biliar
• Síndrome colestática:
  1) Principal causa de icterícia obstrutiva: coledocolitíase
  2) Icterícia + colúria + acolia fecal

Question 3

Exames laboratoriais:

Answer 3

• Alteração das transminases: TGO/TGP
• Alteração de enzimas canaliculares: GGT (+ sensível) e FA (+ específica)
• Elevação na bilirrubina - fração direta

Question 4

Exames de imagem - USG:

Answer 4

• É o exame de imagem inicial! Características:
  1) Baixa sensibilidade e alta especificidade
  2) Identificação do cálculo no colédoco não é comum
  3) Dilatação do colédoco
  ° S/ colecistectomia: > 6-8mm
  ° C/ colecistecomia: > 10mm
  4) Avaliação da árvore biliar extra-hepática

Question 5

Após USG:

Answer 5

• Coledocolitíase na USG = CPRE
• Apenas sinais indiretos:
  1) Pré-operatório: ColângioRNM
  ° Se cálculo: CPRE
  ° Ausência de cálculo: colecistectomia laparoscópica
  2) Intraoperatório: colangiografia
  ° Exploração cirúrgica da via biliar: aberta ou laparoscópica
  ° CPRE pós-operatória (s/ material, habilidade)
  3) Coledocolitíase residual (até 2 anos da colecistectomia: CPRE pós-operatória

Question 6

ColangioRNM:

Answer 6

• Principal exame diagnóstico pós USG
• S: 95%; E: 89%
• Diagnóstico na fase T2 ponderada: usa o próprio meio aquoso da bile como meio de constraste
• Observa-se falha de enchimento e dilatação da via biliar

Question 7

USG endoscópico:

Answer 7

• Exame alternativo pouco disponível
• Sensibilidade e especificidade semelhante à colangioRNM
• Vantagens: cálculos < 5 mm (pode não ser visto na colangioRNM)
• Útil:
  1) ColângioRNM inconclusiva e exames laboratoriais elevados
  2) Paciente super obesos que não entram na máquina da colangioRNM

Question 8

Colangiografia intraoperatória:

Answer 8

• Constraste injetado pelo ducto cístico
• Observar estruturas normais - checklist:
  1) Ductos hepáticos - direito, esquerdo e comum pérvios
  2) Colédoco: ausência de obstrução
  3) Duodeno: constraste preenche o duodeno s/ obstrução

Question 9

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):

Answer 9

• Sensibilidade de 99% e especificidade 99%
• Diagnóstico e terapêutico
• Observa-se o cálculo por falha de enchimento
• Possível avaliar dilatação da via biliar
• Retirar cálculos: usar o basket + papilotomia endoscópica (caso haja cálculos residuais)
• Motivo de não usar mais CPRE p/ diagnóstico - complicações:
  1) Pancreatite aguda em 10% dos casos
  2) Infecção ascendente da via biliar/colangite
  3) Perfuração

Question 10

Perfuração pós-CPRE:

Answer 10

• Perfuração: 0,5-2% dos casos
• Classificação de Stapfer:
  1) Tipo I: perfuração livre da parede intestinal
  ° Tto: principlamente cirúrgico (pode tentar endoscópico)
  2) Tipo II (+ comum): perfuração duodenal retroperitoneal secundária a lesão periampular
  ° Tto: endoscópico (prótese metálica autoexpansível totalmente recoberta)
  3) Tipo III: perfuração do ducto pancreático ou biliar
  ° Tto: endoscópico (prótese biliar ou pancreática) e observar
  4) Tipo IV: ar retroperitoneal isolado
  ° Tto: observação nos assintomáticos