ATLS - C e choque Flashcards
Definição:
- Alt. circulatória em que há má perfusão generalizada:
1) Comprometimento da oxigenação e nutrição tecidual - Má perfusão generalizada –> hipóxia celular –> ac. lática
- Principal causa de morte evitável no trauma
Tipos de choque:
- Hipovolêmico: redução do volume circulante efetivo
1) Hemorragia - principal causa de choque no trauma - Obstrutivo: obstrução ao enchimento do VD
1) Pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco] - Distribuitivo: redução da RVP
1) Traumatismo raquimedular e choque séptico - Cardiogênico: falha da bomba cardíaca
1) Contusão cardíaca ou IAM secundário ao trauma
Divisão do choque:
- Hemorrágico: principal causa de choque no trauma
- Não hemorrágico: obstrutivo, cardiogênico e distributivo
Choque neurogênico (não hemorrágico):
- Tipo de choque distributivo
- Lesão medular cervical ou torácica alta (acima de C7)
1) Atonia simpática - reduz RVP - Quadro clínico:
1) Hipotensão
2) Vasodilatação cutânea
3) Sem taquicardia compensatória - predomínio do tônus parassimpático (vagal) - Manejo
1) Volume: associação comum c/ hemorragia
2) Considera o uso de vasopressor se ausência de resposta ao volume
Choque séptico (não hemorrágico):
- Tipo de choque distributivo
- Infecção pregressa: idosos c/ ITU que sofre trauma
- Ferimentos abd penetrantes:
1) Víscera oca lesada que extravasa p/ cavidade abd - rico em bactérias - Apresentação clínica:
1) Hipotensão
2) Taquicardia compensatória
3) Vasodilatação cutânea c/ aumento da da pressão de pulso (PAS - PAD) - Manejo
1) Tratar o foco + ATBterapia
Tamponamento cardíaco (não hemorrágico):
- Tipo de choque obstrutivo
- Relaciona-se c/ ferimentos penetrantes no tórax
1) Extravasa sangue p/ saco pericárdico pouco distensível
2) Resultado: AD colabado e não enche o VD - Tríade de Beck (minoria dos casos):
1) Hipofonese de bulhas
2) Hipotensão
3) Turgência jugular - Confirmação diagnóstica:
1) Clínica: tríade de Beck
2) Confirmação na dúvida: FAST - Tratamento: TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
Pneumotórax hipertensivo (não hemorrágico):
- Tipo de choque obstrutivo
- Desvia estruturas mediastinais - VCI e VCS: diminui o RV
- Características clínicas: choque + insf. respiratória
1) Diminuição do MV
2) Timpanismo à percussão
3) Desvio da traqueia e turgência jugular - Tratamento:
1) Toracocentese: tirar o paciente da emergência
2) Seguido IMEDIATAMENTE de drenagem torácica em selo d’água
Choque hemorrágico:
- Principal causa de choque no trauma
- Principal causa de morte EVITÁVEL em politraumatizados
- Dividido em 2 tipos:
1) Hemorragia externa
2) Hemorragia interna: tórax, abdome, retroperitîneo, pelve e ossos longos
Hemorragia externa:
- Identificados durante avaliação primária (etapa C)
- Controle:
1) 1ª conduta: compressa direta do sangramento
2) Sang. massivo de membro/amputaçao: TORNIQUETE
Não deve ser mantido por muito tempo - tempos em tempos realizar abertura leve - Não usar pinça hemostática ou ligaduras à cegas
1) Lesão irreversível do vaso
2) Isquemia irreversível do membro
3) Déficit neurológico
Hemorragia interna - cavidade abdominal:
- Pode represar grandes volumes
- Confirmação: FAST/LPD
- Laparotomia se:
1) Estigma de trauma contuso c/ hipotensão s/ outros focos de sangramento
2) Hipotensão associada a ferimentos penetrantes que ultrapassam a fáscia anterior da parede abd.
Hemorragia interna - retroperitoneal:
- Diagnóstico desafiador:
1) LPD e FAST c/ baixa sensibilidade
2) Sangue não se comunica c/ cavidade abdominal - Alto nível de suspeição:
1) Clinicamente: equimose de flanco e dorso + choque
Hemorragia interna - hemotórax:
- Comporta grandes volumes (> 1500-2000 mL)
- Clínica:
1) MV reduzido
2) Macicez a percurssão
3) S/ turgência jugular
4) Estigma de trauma torácico - Tratamento:
1) Drenagem torácica
2) Se necessário: toracotomia
Hemorragia interna - pelve:
- Comporta grandes volumes (quase volemia inteira)
- Clínica:
1) Dor/crepitação a palpação da sínfise púbica
2) Creptar ao testar a bacia (compressão ilíaco) - Conduta:
1) Controle do sangramento: lençol a nível do trocanter maior, tala flexível, pelvic binder (cinto)
Hemorragia interna - ossos longos:
- Fonte importantes de sangramento:
1) Tíbia e úmero: 750 ml
2) Fêmur: 1500 ml - Sangra muito mesmo se for fechada
Apresentação clínica do paciente em choque:
Alterações inicias - compensatórias (ação das catecolaminas):
- Taquicardia: compensatório a depleção de volume
1) Adultos (> 100)
2) Adolescentes (> 120)
3) Pré-escolares (> 140)
4) Crianças até 1 ano (> 160)
- Palidez cutânea: catecolaminas causa vasoconstrição
- Pressão de pulso: redução da pressão de pulso (PAS - PAD)
Mecanismos compensatórios:
- PERMITEM OS NÍVEIS NORMAIS DE P.A, MESMO C/ PERDAS ATÉ 30% DA VOLEMIA
Alterações tardias: não esperar aparecer p/ desconfiar de choque
- Hipotensão
- RNC: hipoperfusão cerebral
Classificação da hemorragia - ATLS 9ª edição (valores fixos):
Classe I / Classe II / Classe III / Classe IV
- Perda sanguínea (volume): até 750 mL / 750-1500 ml / 1500-2000 ml / > 2000 ml
- Perda sanguínea (%): até 15% / 15-30% / 31-40% / > 40%
- FC:< 100 / 100-120 / 120-140 / > 140
- Pressão arterial: normal / normal / diminuída / diminuída
- FR: 14-20 / 20-30 / 30-40 / > 35
- Débito urinária (ml/h): > 30 / 20-30 / 5-15 / mínimo
- Nível de consciência: algo ansioso / moderadamente ansioso / ansioso;confuso / confuso;letárgico
Classificação da hemorragia - ATLS 10ª edição (mais subjetiva):
-
Classe I / Classe II / Classe III / Classe IV
- Perda sanguínea: até 15% / 15-30% / 31-40% / > 40%
- FC: normal / normal ou aumentada / aumentada / aumentada ou muito aumentada
- Pressão arterial: normal / normal / normal ou reduzida / reduzida
- Pressão de pulso¹: normal / reduzida / reduzida / reduzida
- FR: normal / normal / normal ou aumentada / aumentada
- ECG: normal / normal / reduzida / reduzida
- Base déficit: 0 a -2 / -2 a -6 / -6 a -10/ - 10 ou menos
- Necessidade de transfusão: monitorar / possível / transfundir / protocolo de transfusão maciça
Tratamento do choque - condutas:
- Contenção dos focos de sangramento
- Obtenção de acessos vasculares
1) Coletar exames
2) Reposição de volume
3) Ác. tranexâmico (se necessário) - Medidas auxiliares: SVD e SNG
Acesso vascular (adultos):
- Via de escolha: 2 acessos periféricos calibrosos
1) Mínimo 18G - Indisponibilidade de acesso periférico - escolher de acordo c/ experência do médico (s/ hierarquia):
1) Punção intraóssea OU
2) Acesso venoso central OU
3) Dissecção de venosa periférica
Acesso vascular (crianças):
Possui uma hierarquia bem estabelecida:
- Acesso periférico (até 2 tentativas) –> acesso intraósseo –> acesso central femoral –> acesso jugular ou subclávio –> dissecção venosa
Co
Coleta de sangue:
- Tipagem sanguínea: se indicação de transfusão
- Prova cruzada: se indicação de transfusão
- Teste de gravidez (mulheres em idade fértil): aloimunização e programação cirúrgica
- Gasometria (dosar base déficit e lactato): ajudam identificar gravidade do paciente
OBS: níveis de Hb e Ht normais não possui relevância p/ diagnóstico ou classificação do choque nas vítimas de trauma agudo
Reposição volêmica inicial:
- Adultos: 1000 mL de CRISTALOIDE (SRL ou SF 0,9% aquecido)
- Crianças (< 40 kg): 20 ml/kg peso
- Avaliando resposta à reposição inicial:
1) Resposta rápida à reposição
2) Resposta transitória à reposição
3) Resposta mínima ou ausente à reposição
Avaliando o tipo de resposta:
Reposta rápida / resposta transitória / resposta mínima ou ausente
- SSVV: normais / melhora transitória / se mantém alterados
- Perda sanguínea estimada: mínima (< 15%) / moderada e/ou contínua (15 a 40%) / grave (> 40%)
- Necessidade de sangue: baixa / necessita de trasf. / necessita de transf. imediata
- Tipo de sangue a ser transfundido: tipo específico e c/ prova cruzada / tipo específico / administrar CH O- e plasma AB
- Cirurgia: possível / provável / extramamente alta
Reposição de sangue:
- Paciente c/ hemorragia classe III
- Pacientes c/ hemorragia classe IV
- Respondedores transitórios à reposição volêmica
- Não respondedores à reposição volêmica
Qual sangue repor? (Normal x PTM)
Reposição de sangue:
- Inicialmente: sangue convencional e acompanhar coagulograma
Conceito de transfusão maciça:
- > 10 CH em 24h
- > 4 CH em 1h
Indicações diretas p/ ativar o PTM:
- Choque hemorrágico classe IV
- Choque hemorrágico classe II/III c/ resposta transitória ou s/ resposta
- ABC score ≥ 2
1) Ferimento penetrante - 1 ponto
2) FAST + - 1 ponto
3) FC > 120 - 1 ponto
4) PAS < 90 - 1 ponto
PTM adota estratégia hemostática (balanceada):
- 1 CH : 1 PFC : 1 CP
Cuidados ao repor volume:
- Hipotermia:
1) Administrar fluidos aquecidos a uma temp. de 39°C (CH e cristaloides) - Correção de distúrbios de coagulação
1) Acompanhar c/ coagulograma ou tromboelastograma
Hipotensão permissiva:
- Alvo: PAS de 70 mmHg
- Objetivo: diminuir o foco de sangramento e promover formação de coágulos
- Melhora sobrevida no choque hemorrágico
1) Sobretudo: ferimentos penetrantes de tronco - CONTRAINDICADA SE HOUVER TCE OU RNC (por baixa PPC devido edema)
Acido tranexâmico:
- Ação: inibir a fibrinólise
- Estudo CRASH II: reduz mortalidade
- Indicação: até 3h após o trauma
- Critérios p/ indicar:
1) FC > 110
2) PAS < 90 - Como administrar:
1) 1g EV em bólus (em 10 min) - pref. na cena do trauma
2) 1g EV ao longo das próxima 8h - iniciado após 1ª dose
Medidas auxiliares - SVD:
- Por que passar SVD?
1) Diagnosticar lesão de via urinária
2) Melhor indicador de perfusão tecidual e de controle de hemorragia reposição volêmica - Débito urinário esperado:
1) Adulto: 0,5 ml/kg/h
2) Crianças > 1 ano: 1 ml/kg/h
3) Crianças < 1 ano: 2 ml/kg/h
Contraindicação de SVD:
Indícios de lesão de uretra (fazer falso trajeto):
- Equimose de períneo
- Presença de sangue no meato uretral
Se suspeita de lesão de uretra:
- Uretrocistografia retrógrada na AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Medidas auxiliares - SNG:
Objetivos:
- Descompressão gástrica
1) Dilatação gástrica é comum em vítima de trauma - leva a hipotensão por mec. pouco conhecido ou bradiarrtimia por estimulação vagal
- Diagnóstico de sangramento do TGI:
1) Presença de sangue na SNG - levantar susp. p/ sang. traumáticos do TGI
Contraindicação de SNG:
- Suspeita de fx de base de crânio:
1) Hematoma retroautircular (sinal de Battle)
2) Equimose periorbital (Sinal do Guaxinim)
3) Otorragia ou hemotímpano
4) Otoliquorréia
5) Rinorreia
