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CIRURGIA > AA INFLAMATÓRIO - COLECISTITE AGUDA > Flashcards

AA INFLAMATÓRIO - COLECISTITE AGUDA Flashcards

1
Q

Epidemiologia:

A
  • Complicação mais frequente da colelitíase
  • 90% são litiásicas e 10% alitiásicas
    1) Alitiásica: mais comum em homens, idosos e diabéticos
  • 6 a 11% dos sintomáticos –> colecistite
  • Maior incidência: mulheres (3:1)
  • Gestante: 2º causa mais comum de AA não obstétrico
  • Idosos: principal indicação cirúrgica de urgência
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2
Q

Fatores de risco:

A
  • Litiásica:
    1) Sexo (mulher) e idade (idosos)
    2) Obesidade e dislipidemia
    3) Multiparidade e gravidez
  • Alitíasica:
    1) Homens, idosos e diabéticos
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3
Q

Fisiopatologia - inflamação:

A
  • Fator principal: obstrução do ducto cístico
  • Distensão da vesícula = ação da fosfolipase A2
  • Fosfolipase A2 converte: lecitina -> lisolecitina -> inflamação da vesícula biliar
  • Infecção secundária (bile estéril inicialmente): E. coli (+ freq.), Enterococus, Klebisiella e outros gram negativos e anaeróbicos (B. fragilis)
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4
Q

Fisiopatologia - evolução:

A
  • Obstrução
  • Isquemia
    1) Vesícula turgida - diminui retorno venoso e linfático
  • Necrose
  • Perfuração: mais comum no fundo (menor irrigação)
    1) Abscesso localizado perivesicular bloqueado
    2) Peritonite difusa (coliperitônio)

OBS: infecção bacteriana é SECUNDÁRIA, não PRIMIORDIAL p/ evoluir p/ inflamação vesicular

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5
Q

Quadro clínico:

A
  • Históra de cólica biliar anterior
    1) Relacionada à ingesta gordurosa
  • Colecistite: dor CONSTANTE e INTENSA no HCD (> 4-6h)
    1) Irradiação p/ dorso
  • Sintomas associados:
    1) Febre, náuseas e vômitos, anorexia
    2) Icterícia leve (edema –> comprime o ducto hepático 10%)
  • Sinal de Kehr:
    1) Irritação diafragmática e refere dor em ombro direito
  • Exame físico: SINAL DE MURPHY e vesícula biliar palpável
    1) Sinal de Murphy: interrupção abrupta da inspiração profunda por dor à palpação do HCD (no ponto cístico)
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6
Q

Diagnóstico:

A

Somatória dos 3:
1) História clínica
2) Exame físico
3) Exame de imagem (OBRIGATÓRIO)

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7
Q

Diagnóstico - exames laboratoriais:

A
  • Leucocitose c/ desvio à esquerda
  • Aumento do PCR
  • Elevação leve a moderada: FA, amilase, bilirrubinas e transaminases
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8
Q

Diagnóstico - exame de imagem (USG):

A
  • PRIMEIRO exame à ser solicitado
  • Achados possíveis:
    1) Espessamento da parede da vesícula (≥ 4 mm) ou edema (sinal da dupla parede)
    2) Cálculo impactado e imóvel no infundíbulo
    3) Aumento da VB (eixo longo ≥ 8 cm, eixo curto ≥ 4 cm)
    4) Líquido perivesicular (halo hipoecoico)
    5) Sinal de Murphy USG: hipersensibilidade na topografia da vesícula notada durante a palpação c/ o transdutor do USG
    6) Presença de gás no fundo da vesícula (Sinal de Champagne) - indicativa de colecistite enfisematosa
    7) Líquido livre na cavidade (perfuração de vesícula c/ coleperitôneo)
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9
Q

Diagnóstico - Cintilografia:

A
  • PADRÃO-OURO p/ diagnóstico
  • Utiliza ácido aminodiacético (HIDA) marcado com Tc 99m
  • Positivo: vesícula não visível
  • Pouco disponível e caro
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10
Q

Diagnóstico - TC:

A
  • Indicação: avaliar complicações
    1) Maioria dos cálculos são de colesterol (isodensos) - não visualizados na tomografia (menos sensível que USG)
  • Achados:
    1) Edema e espessamento de parede vesicular e realce da parede vesicular
    2) Vesícula biliar turgida e distendida
    3) Líquido perivesicular ou livre na cavidade (coleperitônio = perfuração)
    4) Bile de alta atenuação
    5) Presença de gás no fundo da vesícula (Sinal de Champagne) - indicativa de colecistite enfisematosa
    6) Perda dos cotornos da vesícula biliar e realce heterogêneo do parênquima hepático
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11
Q

Diagnósticos diferenciais:

A
  • Cólica biliar
  • Colangite aguda
  • Pancreatite aguda
  • Sd. de Fitz Hugh-Curtis
  • Síndrome de Budd-Chiari
  • Abscesso hepático
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12
Q

Complicações - Colecistite gangrenosa:

A
  • Complicação mais comum - 20% dos casos
  • Presença de necrose da parede da vesícula
  • Mais comum na colecistite aguda alitiásica (50% dos casos)
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13
Q

Complicações - empiema, perfuração e abscesso hepático:

A
  • Perfurção: evolução da necrose da parede da vesícula
    1) Coleperitôneo: líquido livre na cavidade - cirurgia de urgência
    2) Abscesso localizado: bloqueio do conteúdo por estruturas adjacentes (abscesso perivesicular)
  • Empiema: infecção da bile c/ formação de pús
  • Abscesso hepático: proximidade anatômica (dor abdominal e febre - ATB + drenagem)
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14
Q

Complicações - Colecistite enfisematosa:

A
  • Infecção da parede da vesícula por bactérias ANAERÓBICAS (Clostridium)
  • TC: presença de bile e gás na vesícula
  • Quadro clínico: evolui mais rapidamente + creptção na parede abdominal
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15
Q

Complicações - Íleo biliar:

A
  • Proximidade anatômica + processo inflamatório: FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA
  • Cálculo > 2,5 cm –> intestino –> impacta no íleo terminal: ÍLEO BILIAR
  • Clínica (obstrutiva): dor abdominal, distensão, vômito, para de eliminar fezes e flatos, RHA aumentados e hipertimpânico
  • Tríade de Riegler:
    1) Padrão de obstrução instestinal alta no raio-x: empilhamento de moedas
    2) Cálculo ectópico em FID
    3) Pneumobilia: ar na via biliar - comunicação da fístula
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16
Q

Complicações - Sd. de Mirizzi:

A
  • Obstrução do ducto hepático comum devido cálculo no infundíbulo da VB

Tipos da Sd. de Mirizzi:
- Tipo I: compressão extrínseca do ducto biliar comum por cálculo impactado
- Tipo II: fístula colecistobiliar envolvendo 1/3 da circunferência do ducto biliar comum devido erosão pelo cálculo
- Tipo III: fístula colecistobiliar envolvendo 2/3 da circunferência do ducto biliar comum
- Tipo IV: fístula colecistobiliar envolvendo a circunferência do ducto biliar comum
- Tipo V: qualque tipo c/ formação da fist. colecistoentérica
1) Va: s/ íleo biliar
2) Vb: c/ íleo biliar

17
Q

Diretrizes de Tokyo - critérios diagnósticos:

A
  • (A) Sinais locais de inflamação:
    1) Sinal de Murphy
    2) Massa QSD, dor, sensibildade
  • (B) Sinais sistêmicos de inflamação:
    1) Febre
    2) PCR elevado
    3) Contagem elevada de leucócitos
  • (C) Imagem:
    1) Achados de imagem característicos da colecistite aguda
  • Diagnóstico suspeito: um item do A + um item do B
  • Diagnóstico confirmado: um item do A + um item do B e C
18
Q

Diretriz de Tokyo - gravidade:

A
  • Grau III (grave) - presença de disfunção orgânica:
    1) Disf. cardiovascular: hipotensão que requer DVA (Dopa > 5 ug/kg ou nora qualquer dose)
    2) Disf. neurológica: RNC
    3) Disf. respiratória: relação PaO2/FiO2 < 300
    4) Disf. renal: oligúria, creatinina > 2 mg/dL
    5) Disf. hepática: PT - INR > 1,5
    6) Disf. hematológica: contagem de plaquetas < 100.000
  • Grau II (moderada) - qualquer um dos seguintes:
    1) Contagem elevada de leucócitos (> 18.000)
    2) Massa macia palpável no QSD
    3) Duração das reclamações > 72h
    4) inflamação local marcada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar e colecistite enfisematosa)
  • Grau I (leve) - não atende critério de grau II e III
    1) S/ disf. orgânica e alt. inflamatórias leves na vesícula biliar
19
Q

Tratamento - aspecto geral:

A
  • Suporte: jejum, hidratação EV, corrige DHE, analgesia e ATB
    1) Não complicada (Tokyo I): antibioticoprofilaxia
    2) Complicada ou Tokyo III: antibioticoterapia
  • Baixo risco cirúrgico (ASA ≤ 2) = COLECISTECTOMIA PRECOCE VLP EM ATÉ 72h
  • Alto risco cirúrgico (ASA ≥ 3) = ATB de largo espectro + programar colecistectomia
  • Paciente instável/choque: colecistostomia (drenar a vesícula)
20
Q

Tratamento baseado em Tokyo:

A
  • Baixo risco cirúrgico (ASA ≤ 2)
    1) Tokyo I: colecistectomia precoce
    2) Tokyo II: colecistectomia precoce (cirurgião experiente + centro avançado)
    3) Tokyo III - ATB + suporte:
    ° S/ disfunção neurológica/respiratória/BT < 2 mg/dl = colecistectomia precoce
    ° C/ disfunção neurológica/respiratória/ BT ≥ 2 mg/dl = colecistostomia
  • Alto risco cirúrgico (ASA ≥ 3)
    1) Tokyo I: programar colecistectomia
    2) Tokyo II: ATB c/ ou s/ colecistostomia -> programar colecistectomia
    3) Tokyo III: s/ disfunção neurológica/respiratória/BT ≥ 2 mg/dl = colecistostomia + ATB e suporte -> programar colecistectomia se condições clínicas
21
Q

Colecistite aguda alitiásica:

A
  • Típico de pacientes graves
  • Mais comum no sexo masculino
  • Fatores de risco: idade avançada, grandes queimados, trauma, uso prolongado de NPT, HAS, DM, imunodepressão, doenças graves, VM, cirurgia não biliar
  • Maior risco de complicações:
    1) 50% necrose e 10% perfuração
  • Diagnóstico: clínica + USG
  • Tratamento: semelhante a colecistite aguda clássica
    1) Pacientes instáveis (maioria): colecistostomia
    2) Paciente em condições: colecistectomia
  • Após resolução do quadro infeccioso - não é necessário colecistectomia após colecistostomia (baixa recidiva)
22
Q

Colecistite aguda na gestante - aspectos gerais:

A
  • Colelitíase - + comum na gestação:
    1) Diminui motilidade da VB e aumenta síntese de colesterol
    2) Estrogênio: aumenta secreção de colesterol
    3) Progesterona: diminui esvaziamento da VB e reduz secreção de ácido biliar = supersaturação de colesterol
  • 2º causa de AA não obstétrico na gestante
  • Diagnóstico: USG ou RNM
23
Q

Colecistite aguda na gestante - tratamento:

A
  • Baixo risco (ASA I e II):
    1) 1º e 2º trimestre: colecistectomia VLP
    2) 3º trimestre: ATB e postergar para o pós-parto (6 semanas)
  • Alto risco (ASA III, IV e V) ou sepse: descompressão percutâneo (colecistostomia)
  • Via da cirurgia:
    1) Preferencial: laparoscopia
    1) Mais utilizada: técnica aberta (Hasson)
    2) Posição: cabeça erguida e iclinada p/ esquerda

CIRURGIA (24 decks)

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