AA INFLAMATÓRIO - COLECISTITE AGUDA Flashcards
1
Q
Epidemiologia:
A
- Complicação mais frequente da colelitíase
- 90% são litiásicas e 10% alitiásicas
1) Alitiásica: mais comum em homens, idosos e diabéticos - 6 a 11% dos sintomáticos –> colecistite
- Maior incidência: mulheres (3:1)
- Gestante: 2º causa mais comum de AA não obstétrico
- Idosos: principal indicação cirúrgica de urgência
2
Q
Fatores de risco:
A
- Litiásica:
1) Sexo (mulher) e idade (idosos)
2) Obesidade e dislipidemia
3) Multiparidade e gravidez - Alitíasica:
1) Homens, idosos e diabéticos
3
Q
Fisiopatologia - inflamação:
A
- Fator principal: obstrução do ducto cístico
- Distensão da vesícula = ação da fosfolipase A2
- Fosfolipase A2 converte: lecitina -> lisolecitina -> inflamação da vesícula biliar
- Infecção secundária (bile estéril inicialmente): E. coli (+ freq.), Enterococus, Klebisiella e outros gram negativos e anaeróbicos (B. fragilis)
4
Q
Fisiopatologia - evolução:
A
- Obstrução
- Isquemia
1) Vesícula turgida - diminui retorno venoso e linfático - Necrose
- Perfuração: mais comum no fundo (menor irrigação)
1) Abscesso localizado perivesicular bloqueado
2) Peritonite difusa (coliperitônio)
OBS: infecção bacteriana é SECUNDÁRIA, não PRIMIORDIAL p/ evoluir p/ inflamação vesicular
5
Q
Quadro clínico:
A
- Históra de cólica biliar anterior
1) Relacionada à ingesta gordurosa - Colecistite: dor CONSTANTE e INTENSA no HCD (> 4-6h)
1) Irradiação p/ dorso - Sintomas associados:
1) Febre, náuseas e vômitos, anorexia
2) Icterícia leve (edema –> comprime o ducto hepático 10%) - Sinal de Kehr:
1) Irritação diafragmática e refere dor em ombro direito - Exame físico: SINAL DE MURPHY e vesícula biliar palpável
1) Sinal de Murphy: interrupção abrupta da inspiração profunda por dor à palpação do HCD (no ponto cístico)
6
Q
Diagnóstico:
A
Somatória dos 3:
1) História clínica
2) Exame físico
3) Exame de imagem (OBRIGATÓRIO)
7
Q
Diagnóstico - exames laboratoriais:
A
- Leucocitose c/ desvio à esquerda
- Aumento do PCR
- Elevação leve a moderada: FA, amilase, bilirrubinas e transaminases
8
Q
Diagnóstico - exame de imagem (USG):
A
- PRIMEIRO exame à ser solicitado
- Achados possíveis:
1) Espessamento da parede da vesícula (≥ 4 mm) ou edema (sinal da dupla parede)
2) Cálculo impactado e imóvel no infundíbulo
3) Aumento da VB (eixo longo ≥ 8 cm, eixo curto ≥ 4 cm)
4) Líquido perivesicular (halo hipoecoico)
5) Sinal de Murphy USG: hipersensibilidade na topografia da vesícula notada durante a palpação c/ o transdutor do USG
6) Presença de gás no fundo da vesícula (Sinal de Champagne) - indicativa de colecistite enfisematosa
7) Líquido livre na cavidade (perfuração de vesícula c/ coleperitôneo)
9
Q
Diagnóstico - Cintilografia:
A
- PADRÃO-OURO p/ diagnóstico
- Utiliza ácido aminodiacético (HIDA) marcado com Tc 99m
- Positivo: vesícula não visível
- Pouco disponível e caro
10
Q
Diagnóstico - TC:
A
- Indicação: avaliar complicações
1) Maioria dos cálculos são de colesterol (isodensos) - não visualizados na tomografia (menos sensível que USG) - Achados:
1) Edema e espessamento de parede vesicular e realce da parede vesicular
2) Vesícula biliar turgida e distendida
3) Líquido perivesicular ou livre na cavidade (coleperitônio = perfuração)
4) Bile de alta atenuação
5) Presença de gás no fundo da vesícula (Sinal de Champagne) - indicativa de colecistite enfisematosa
6) Perda dos cotornos da vesícula biliar e realce heterogêneo do parênquima hepático
11
Q
Diagnósticos diferenciais:
A
- Cólica biliar
- Colangite aguda
- Pancreatite aguda
- Sd. de Fitz Hugh-Curtis
- Síndrome de Budd-Chiari
- Abscesso hepático
12
Q
Complicações - Colecistite gangrenosa:
A
- Complicação mais comum - 20% dos casos
- Presença de necrose da parede da vesícula
- Mais comum na colecistite aguda alitiásica (50% dos casos)
13
Q
Complicações - empiema, perfuração e abscesso hepático:
A
- Perfurção: evolução da necrose da parede da vesícula
1) Coleperitôneo: líquido livre na cavidade - cirurgia de urgência
2) Abscesso localizado: bloqueio do conteúdo por estruturas adjacentes (abscesso perivesicular) - Empiema: infecção da bile c/ formação de pús
- Abscesso hepático: proximidade anatômica (dor abdominal e febre - ATB + drenagem)
14
Q
Complicações - Colecistite enfisematosa:
A
- Infecção da parede da vesícula por bactérias ANAERÓBICAS (Clostridium)
- TC: presença de bile e gás na vesícula
- Quadro clínico: evolui mais rapidamente + creptção na parede abdominal
15
Q
Complicações - Íleo biliar:
A
- Proximidade anatômica + processo inflamatório: FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA
- Cálculo > 2,5 cm –> intestino –> impacta no íleo terminal: ÍLEO BILIAR
- Clínica (obstrutiva): dor abdominal, distensão, vômito, para de eliminar fezes e flatos, RHA aumentados e hipertimpânico
- Tríade de Riegler:
1) Padrão de obstrução instestinal alta no raio-x: empilhamento de moedas
2) Cálculo ectópico em FID
3) Pneumobilia: ar na via biliar - comunicação da fístula
16
Q
Complicações - Sd. de Mirizzi:
A
- Obstrução do ducto hepático comum devido cálculo no infundíbulo da VB
Tipos da Sd. de Mirizzi:
- Tipo I: compressão extrínseca do ducto biliar comum por cálculo impactado
- Tipo II: fístula colecistobiliar envolvendo 1/3 da circunferência do ducto biliar comum devido erosão pelo cálculo
- Tipo III: fístula colecistobiliar envolvendo 2/3 da circunferência do ducto biliar comum
- Tipo IV: fístula colecistobiliar envolvendo a circunferência do ducto biliar comum
- Tipo V: qualque tipo c/ formação da fist. colecistoentérica
1) Va: s/ íleo biliar
2) Vb: c/ íleo biliar
17
Q
Diretrizes de Tokyo - critérios diagnósticos:
A
- (A) Sinais locais de inflamação:
1) Sinal de Murphy
2) Massa QSD, dor, sensibildade - (B) Sinais sistêmicos de inflamação:
1) Febre
2) PCR elevado
3) Contagem elevada de leucócitos - (C) Imagem:
1) Achados de imagem característicos da colecistite aguda - Diagnóstico suspeito: um item do A + um item do B
- Diagnóstico confirmado: um item do A + um item do B e C
18
Q
Diretriz de Tokyo - gravidade:
A
- Grau III (grave) - presença de disfunção orgânica:
1) Disf. cardiovascular: hipotensão que requer DVA (Dopa > 5 ug/kg ou nora qualquer dose)
2) Disf. neurológica: RNC
3) Disf. respiratória: relação PaO2/FiO2 < 300
4) Disf. renal: oligúria, creatinina > 2 mg/dL
5) Disf. hepática: PT - INR > 1,5
6) Disf. hematológica: contagem de plaquetas < 100.000 - Grau II (moderada) - qualquer um dos seguintes:
1) Contagem elevada de leucócitos (> 18.000)
2) Massa macia palpável no QSD
3) Duração das reclamações > 72h
4) inflamação local marcada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar e colecistite enfisematosa) - Grau I (leve) - não atende critério de grau II e III
1) S/ disf. orgânica e alt. inflamatórias leves na vesícula biliar
19
Q
Tratamento - aspecto geral:
A
- Suporte: jejum, hidratação EV, corrige DHE, analgesia e ATB
1) Não complicada (Tokyo I): antibioticoprofilaxia
2) Complicada ou Tokyo III: antibioticoterapia - Baixo risco cirúrgico (ASA ≤ 2) = COLECISTECTOMIA PRECOCE VLP EM ATÉ 72h
- Alto risco cirúrgico (ASA ≥ 3) = ATB de largo espectro + programar colecistectomia
- Paciente instável/choque: colecistostomia (drenar a vesícula)
20
Q
Tratamento baseado em Tokyo:
A
- Baixo risco cirúrgico (ASA ≤ 2)
1) Tokyo I: colecistectomia precoce
2) Tokyo II: colecistectomia precoce (cirurgião experiente + centro avançado)
3) Tokyo III - ATB + suporte:
° S/ disfunção neurológica/respiratória/BT < 2 mg/dl = colecistectomia precoce
° C/ disfunção neurológica/respiratória/ BT ≥ 2 mg/dl = colecistostomia - Alto risco cirúrgico (ASA ≥ 3)
1) Tokyo I: programar colecistectomia
2) Tokyo II: ATB c/ ou s/ colecistostomia -> programar colecistectomia
3) Tokyo III: s/ disfunção neurológica/respiratória/BT ≥ 2 mg/dl = colecistostomia + ATB e suporte -> programar colecistectomia se condições clínicas
21
Q
Colecistite aguda alitiásica:
A
- Típico de pacientes graves
- Mais comum no sexo masculino
- Fatores de risco: idade avançada, grandes queimados, trauma, uso prolongado de NPT, HAS, DM, imunodepressão, doenças graves, VM, cirurgia não biliar
- Maior risco de complicações:
1) 50% necrose e 10% perfuração - Diagnóstico: clínica + USG
- Tratamento: semelhante a colecistite aguda clássica
1) Pacientes instáveis (maioria): colecistostomia
2) Paciente em condições: colecistectomia - Após resolução do quadro infeccioso - não é necessário colecistectomia após colecistostomia (baixa recidiva)
22
Q
Colecistite aguda na gestante - aspectos gerais:
A
- Colelitíase - + comum na gestação:
1) Diminui motilidade da VB e aumenta síntese de colesterol
2) Estrogênio: aumenta secreção de colesterol
3) Progesterona: diminui esvaziamento da VB e reduz secreção de ácido biliar = supersaturação de colesterol - 2º causa de AA não obstétrico na gestante
- Diagnóstico: USG ou RNM
23
Q
Colecistite aguda na gestante - tratamento:
A
- Baixo risco (ASA I e II):
1) 1º e 2º trimestre: colecistectomia VLP
2) 3º trimestre: ATB e postergar para o pós-parto (6 semanas) - Alto risco (ASA III, IV e V) ou sepse: descompressão percutâneo (colecistostomia)
- Via da cirurgia:
1) Preferencial: laparoscopia
1) Mais utilizada: técnica aberta (Hasson)
2) Posição: cabeça erguida e iclinada p/ esquerda
