AA VASCULAR Flashcards
Classificações:
- Localização:
1) Isquemia mesentérica: acomete intest. delgado
2) Isquemia colônica: acomete intest. grosso - Tempo de evolução:
1) Isquemia mesentérica aguda - clínica exuberante
2) Isquemia mesentérica crônica
° Arteriopatia c/ aterosclerose
° Queixa de dor pós-prandial e medo de comer (emagrece) - Segmento vascular acometido
1) Oclusão arterial
2) Oclusão venosa
Embriologia do intestino primitivo:
- Intestino anterior:
1) Estruturas: boca, faringe, esôfago, estômago, fígado, vesícula biliar, pâncreas e a 1/2 proximal do duodeno
2) Inervação: plexo celíaco
3) Irrigação: tronco celíaco
4) Localização da dor: epigástrio - Intestino médio:
1) Metade distal do duodeno, jejuno, íleo, cólon ascendente e 2/3 do trasnverso
2) Inervação: plexo mesentérico superior
3) Irrigação: a. mesentérica superior
4) Localização da dor: mesogástrio/periumbilical - Intestino posterior:
1) 1/3 distal do cólon transverso, cólon descendente, reto, e porção superior do canal anal
2) Inervação: plexo mesentérico posterior
3) Irrigação: A. mesentérica superior
4) Localização da dor: hipogástrio/suprapúbica
Anatomia vascular - órgãos abdominais:
- 1º ramo abdominal da AA - tronco celíaco, se ramifica:
1) A. gástrica esquerda
2) A. esplêmica
3) A. hepática comum - Irragação arterial e drenagem venosa - intestino delgado:
1) A. mesentérica superior (AMS):
° A. jejunais, ileais, íleocólica
2) Drenagem: veias acompanham artérias até veia mesentérica superior –> v. porta (após juntar c/ v. esplênica) - Irragação arterial e drenagem venosa - cólons:
1) 2/3 proximais - a. mesentéria superior:
° A. cólica direita; média e superior
2) 1/3 proximal - a. mesentérica inferior (AMI)
° A. cólica esquerda; sigmoidea e retal 0
3) Drenagem: veias acompanham artérias até veia mesentérica superior + esplênica –> v. porta
Anatomia vascular - anastomoses abdominais:
- A depender velocidade de instalação: circulação colateral - demora ter sintomas, efeito protetor
- Principais anastomose:
1) Anastomose do tronco celíaco c/ AMS
° A. pancreaticoduodenal superior (vem da a. hepática) e a. pancreaticoduodenal inferior (vem da AMS)
2) Arcada de Drummond: rede anastomótica de a. cólica direita, esquerda e média
3) Arcada de Riolan: comunica a. cólica média c/ a. cólica esquerda ou diretamente c/ AMI
4) A. mesentérica inferior e a. ilíaca interna:
° A. mesentérica (vem da AMI) anastomosa no reto c/ a. retais médias e inferiores (vem da a. ilíaca interna)
° Obs: por receber sangue da ilíaca, raramente o reto isquemia
Fisiopatologia:
- Insuficiência do aporte de O2 e nutriente necessário p/ o metab. celular
- Causa: tromboembólica, trombose, vasoespamos
- Sequência de eventos:
Isquemia –> necrose –> perfuração –> peritonite
Divisão das etiologias:
- Isquemia colônica (> 50% dos casos)
- Isquemia mesentérica aguda (+ cai em prova)
- Isquemia mensentérica crônica
Isquemia colônica - aspectos gerais:
- Forma mais frequente (> 50%)
- População: idosos e mulheres
- Acomete: vasos menores e distais
1) Isquemia localizada e inicialmente da mucosa
2) 85% da isquemia s/ necrose - resolve s/ cirurgia ou complicações - Geralmente transitória e autolimitada
Isquemia colônica - causas e locais:
Causas:
- > 95% dos casos: ISQUEMIA COLONICA NÃO OCLUSIVA
- Oclusão da a. embólica e trombótica
- Trombose da v. mesentérica
Locais mais comuns: irrigação colateral deficiente
- Ponto de Griffths (flexua esplênica)
- Ponto de Sudeck (junção retossigmoide)
- Logo: paciente sente dor no hemiadbome esquerdo
Isquemia colônica - fatores de risco:
- Idade: > 65a
- Doenças de pequenos vasos:
1) Diabetes mellitus
2) Reumáticas: vasculites, SAAF, AR
3) Outros: amiloidose e radiação - Choque:
1) IAM, IC, hemodiálise (induz hipotensão), PA, anafilaxia - Iatrogênico
1) Intrumentação aortoilíaca (ligadura de AMI, eventos embólicos; hipotensão): reconst. aortoilíaca; ruptura de aneurisma de aorta, cateterismo cardíaco, impl. de válvula
2) Circulação extracorpórea
3) Colonoscopia e enema baritado
4) Exercícios extremos
Isquemia colônica - fatores de risco:
- Oclusão vascular principal: tombose de AM, embolia (arritmias)
- Obstrução mecânica: hérnia estrangulada; CA de cólon; aderências, prolapso retal, Sd. Ogilvie e constipação
- Trombose venosa mesentérica: trombofilias e hipercoagulabidade
- Drogas:
1) Indutoras de constipação: opioides
2) Ilícitas: cocaína e anfetaminas
3) Outras: digitálicos, ACO, vasopressores e AINES
Isquemia colônica - quadro clínico:
- Dor abdominal em cólica no lado esq. do abdome (Griffths e Sudeck - menor circulação colateral)
OBS: dor menos intensa comparada à isquemia mesentérica aguda - Diarreia sanguinolenta e hematoquezia
- Febre
- Isquemia transmural (mucosa -> submucosa -> muscular -> serosa):
1) Sinais de peritonite
2) Febre alta
3) Leucocitose
4) Acidose
Isquemia colônica - laboratório:
- Podem indicar isquemia avançada (minoria dos casos):
1) Aumento do lactato sérico
2) Aumento do LDH, CPK e amilase
3) Queda de Hb (sangramento retal)
4) Leucocitose c/ desvio à esq.
5) Acidose metabólica (fase mais avançada da isquemia)
Isquemia colônica - exames de imagem
Radiografia:
- Rotina radiológica de abdome agudo:
1) Radi. de tórax PA em ortostase
2) Radi. de abdome AP em pé e deitado (decúbito dorsal)
- Achados radiológicos (pouca informação):
1) Thumbprinting (sinal das impressões digitais): edema e espessamento da parede intestinal, padrão segmentar - sugestivo de isquemia
2) Pneumatose colônica (ar desenhando a alça): indicação absoluta de cirurgia - isquemia avançada irreversível
Tomografia:
- Espessamento do colo (locais de Griffths e Sudeck)
- Pneumatose intestinal ou sistema portal
- Pneumoperitôneo
Angiotomografia e arteriografia: pouco utilidade aqui (acomete pequenos pequenos vasos)
Isquemia colônica - colonoscopia:
- Exame de escolha p/ diagnóstico
- Achados:
1) Mucosa edemaciada, friável, pálida e hemorrágica
2) Eritema
3) Nódulo hemorrágicos azulados: sangramento submucoso (são o equivalente a “impressões digitais” radiográfico)
4) Dist. segmentar, transição bem delimitada entre mucosa lesada e normal ; preservação retal (ramos da ilíaca interna)
5) Mucosa cianótica e erosões hemorrágicas dispersas ou ulcerações lineares (doença mais grave)
Isquemia colônica - tratamento (medidas de suporte):
Maioria das vezes é o suficiente:
- Jejum (repouso intestinal)
- Descompressão gastrointestinal se houver íleo (SNG)
- Hidratação venosa (perfundir)
- Suporte cardiovascular
- Corrigir condições de baixo fluxo
- Retirar medicações que predispõe à isquemia colônica (vasopressores, digitálicos)
- ATBterapia: risco de translocação bacteriana
- Anticoagulação plena: não é indicada (vasos pequenos)
Isquemia colônica - tratamento (cirurgia):
- Evidência de isquemia transmural c/ necrose e/ou perfuração e peritonite fecal
- Falha no tratamento conservador: febre persistente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sang. TGI maciço)
- Ressecção intestinal na maioria das vezes (pacientes graves, isquemia importante - Hartmann ou fístula mucosa)
- Revascularização: s/ indicação (pequenos vasos distais)
Isquemia colônica - complicações:
- Colite isquêmica crônica: crises recorrentes de febre ou sepse, diarreia sanguinolenta e dor abdominal
- Estenose:
1) Sintomas de suboclusão: constipação, dor abdominal e fezes em fitas
2) Diagnóstico: enema ou colonoscopia
3) Cirurgia: sisntomas obstrutivos, incapacidade de excluir neoplasia e de avaliar o cólon proximal à estenose
Isquemia mesentérica - divisão:
Arterial:
- Aguda
1) Oclusiva: embolia (50%) ou trombose (15-20%)
2) Não oclusiva (20-30%)
- Crônica
Venosa:
- Trombose venosa periférica (5%)
Embolia arterial mesentérica - aspectos gerais:
- Trombo desalojado do AE, VE, válvula cardíacas ou aorta proximal
- Local mais comum de obstrução: AMS (ângulo mais estreito c/ aorta e maior diâmetro)
- Ausência de estenose pré-existente + maior redução do fluxo sanguíneo em comparação c/ outros casos:
1) Falta de circulação colateral
2) Maior gravidade e sintomas mais exuberantes
Embolia arterial mesentérica - fatores de risco:
- Doença cardíaca: arritmia (FA), IAM recente, doença valvular, IC, aneurisma ventricular, endocardite infecciosa
- Doença aórtica: aterosclerose ou aneurisma de aorta
Embolia arterial mesentérica - quadro clínico:
- Dor abdominal DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO
1) Súbita, intensa, mesogástrica ou difusa
2) Não responde à opioides - Náuseas e vômitos
- Isquemia avançada (tempo de evolução - necrose e perfuração): taquicardia, hipotensão, taquipneia e febre
- 20% dos embolos são múltiplos (avaliar pulsos)
Embolia arterial mesentérica - laboratório:
- Leucocitose c/ desvio à esquerda
- Ht elevado (hemoconcentração)
- Aumento do PCR, amilase, fosfato
- D-dímero: alto VPN
1) Normal: praticamente exclui
2) Alterado: não confirma nada - ACIDOSE METABÓLICA
- Elevação do lactato
- TGO, TGP, LDH, CPK podem estar elevadas
Embolia arterial mesentérica - radiografia:
- Achados inespecíficos:
1) Distensão de alça (íleo paralítico) - progressiva (demora um tempo p/ ocorrer)
2) espessamento da parede
3) Pneumatose intestinal e pneumoperitôneo: isquemia avançada
Embolia arterial mesentérica - angioTC:
- EXAME INICIAL DE ESCOLHA
- Principais achados:
1) Espessamento da parede intestinal focal ou segmentar
2) Pneumatose intestinal e gás no sistema portal (indica isquemia avançada)
3) Dilatação intestinal
4) Falha de enchimento abrupto (sinal do menisco) em seg. arterial não calcificado - porção média/distal da AMS
5) Ausência de circulação colateral (processo agudo)
Embolia arterial mesentérica - outros ex. de imagem:
- Angiografia:
1) Exame padrão-ouro
2) Indicação: AngioTC inconclusiva - Angiorresonância
1) Acurácica semelhante à angioTC
2) Pouco disponível e alto custo
3) Indicação: alergia à constraste iodado - US doppler:
1) Pouco valor
2) Prejudicado por distensão abdominal
3) Não visualiza os êmbolos mais distais
Embolia arterial mesentérica - tratamento (suporte clínico):
- Jejum (repouso instestinal)
- Descompressão gastrointestinal se íleo paralítico (SNG)
- Hidratação venosa
- Corrigir DHE e acidobásicos
- Evitar vasopressores e suspender drogas vasoconstrictoras - podem exacerbar a isquemia
- ATB empírica de amplo espectro (translocação bacteriana)
- ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA:
1) Heparina não fracionada
2) Previnir e evitar a propagação da trombose
Embolia arterial mesentérica - tratamento (cirúrgico):
PACIENTE ESTARÁ ESTÁVEL - embolectomia cirúrgica
- Tratamento de escolha: retirar o êmbolo
1) Laparotomia
2) Abrir a cavidade
3) Isolar a. mesentérica superior - incisão transversa
4) Passagem de Forgaty - retirar o embolo
5) Fechar a artéria
- Alternativa:
1) Tratamento endovascular c/ trombólise por cateter
2) Indicação: pcte c/ alto risco cirúrgico + menor duração dos sintomas (< 8h) + s/ indicação de laparotomia imediata
Embolia arterial mesentérica - tratamento (cirúrgico):
- Tratamento da isquemia estabelecida
- Paciente: instável, sinais de peritonite, lab e radiografia de isquemia avançada
- Conduta: ressecção intestinal das alças claramente necrosadas
1) Normalmente não realizado anastomose primária
2) Deixa em peritoneostomia - estabilização em UTI
3) Realizar second look: após 24-48h de melhora clínica avaliar necessidade de mais ressecção - anastomose e fechar
Embolia arterial mesentérica - prognóstico:
- Mortalidade geral p/ isquemia mesentérica que requer interv. cirúrgica: 50%
- Pós-op: uso de anticoagulantes e ant. da vitamina K
Trombose arterial mesentérica - aspectos gerais:
- Local mais comum: AMS - na sua origem
- Sobrepõe uma estenose pré-existente (placa ateroscletórica)
- Apresenta sintomas prévios:
1) Dor abdominal pós-alimentação - Presença de circulação colateral
- Sintomas típicos de isquemia aguda: obst. de pelo menos 2 artérias mesentéricas (tronco celíaco, AMS ou AMI) devido boa circulação colateral
Trombose arterial mesentérica - fatores de risco:
- Fatores p/ aterosclerose: DM, tabagismo, dislipidemia
- História de coronariopatia
- História de insf. arterial periférica (claudicação intermitente, história de amp. de membro)
- Outros dados que sugerem aterosclerose sistêmica
Trombose arterial mesentérica - quadro clínico e laboratório
Clínica - semelhante à embolia:
- Dor abdominal DESPROPORCIONAL ao exame físico
1) Súbita, intensa, mesogástrica ou difusa
2) História de angina mesentérica
- Náuseas e vômitos
- Leve distensão abdominal e RHA diminuídos ou ausentes
- Não responde à opioides
- Isquemia avançada (necrose/peritonite): taquicardia, taquipneia, febre
Laboratório: igual à embolia (buscar por sinais de isquemia)
Trombose arterial mesentérica - angioTC:
- Exame de escolha p/ diagnóstico no paciente estável
- Principais achados:
1) Falha de enchimento em segmento calcificado - origem da AMS e/ou tronco celíaco
2) Processo de circulação colateral (processo crônico)
3) Sinais de isquemia avançada: pneumatose intestinal, gás no sist. mesentérico e portal, pneumoperitônio
4) Infarto de órgãos sólidos: fígado e baço
Trombose arterial mesentérica - outros ex. de imagem:
Arteriografia:
- Exame padrão-ouro p/ diagnóstico
- Indicação: angioTC inconclusiva
- Importante: planejamento terapêutico, seja endovascular ou aberto (by-pass)
- Paciente estável e s/ indicação de laparotomia imediata
Trombose arterial mesentérica - tratamento (suporte clínico):
- Igual na embolia
Trombose arterial mesentérica - tratamento (revasc. mesentérica):
- Aberta, endovascular ou combinada
- Realizara em paciente ESTÁVEL
- Realizar até 6-8h após início dos sintomas
- Sem evidência clínica de isquemia avançada ou outras CI à terapia trombolítica - 2 tipos:
1) Endovascular: trombólise c/ cateter e angioplasia c/ stent
2) Aberta (by-pass mesentérico): TRATAMENTO DE ESCOLHA
° Enxerto autólogo (veia safena reversa ou prótese vascular) entre a aorta ou ilíaca p/ local distal à oclusão
° Abre a cavidade e observa necrose
Trombose arterial mesentérica - tratamento (cirurgia):
- Paciente: instável; peritonite; lab e radiografia de isquemia avançada
- Conduta: ressecção intestinal das alças claramente necrosadas
1) Normalmente não realizado anastomose primária
2) Deixa em peritoneostomia - estabilização em UTI
3) Realizar second look: após 24-48h de melhora clínica avaliar necessidade de mais ressecção - anastomose e fechar - Paciente c/ necrose de toda extensão da AMS: palitivo - incompatível c/ a vida
- Após cirurgia: antiplaquetários e estatinas - reduzir RCV
Trombose venosa mesentérica - aspectos gerais:
- 5% dos casos de isquemia
- Principal causa de isquemia aguda em paciente mais jovens (sem doença cardiovascular)
- Tríade de Virchow: hipercoagulabilidade, lesão vascular, estase sanguínea
- Geralmente envolve delgado (veia mesentérica superior), raramente o cólon
Trombose venosa mesentérica - fatores de risco:
- Infecções intra-abdominais
- Massa abdominal: tumor, pseudocisto - compressão venosa
- Hipertensão portal e cirrose: hipertensão portal
- História familiar ou pessoal de TEV
- Trombofilia adquirida/estados hipercoaguláveis
- Trombofilias hereditárias
- Cirurgia de obesidade
Trombose venosa mesentérica - quadro clínico:
- Agudo, subagudo ou crônico
- Dor abdominal mais opaca - início menos súbito do que as outras formas de isq. mesentérica (duração 5 a 14 dias)
- História de TEV pessoal ou familia: até 50% dos casos
- Exame físico: abd distendido, s/ sinais de peritonite
- Crônica: assintomática ou complicações de hipertensão portal (sangramento de varizes esofágicas/gástricas; ascite)
Trombose venosa mesentérica - AngioTC:
- Exame inicial de escolha: fase venosa tardia
- Principais achados:
1) Defeito no enchimento venoso ou ausência de fluxo nas veias mesentéricas durante fase venosa
2) Refluxo de contraste p/ o sistema portal
3) Importante espessamento da parede intestinal (+ evidente do que na isquemia arterial)
4) Distensão de alças de delgado
5) Borramento mesentérico
6) sinais de isquemia instestinal avançada (- comum): pneumomatose intestinal, gás na veia mesentéria e/ou porta
Trombose venosa mesentérica - tratamento:
- Suporte clínico igual nas outras isquemias mesentérica
1) Pode ser suficiente p/ reverter o quadro
2) Principal e primeira medida: anticoagulação plena (HNF) - Indicação de cirurgia:
1) Sinais clínicos ou radiológicos de isquemia avançada - Pós-tratamento: manter anticoagulação por 3-6 meses (ou prolongado na trombofilia hereditária/malignidade)
- Solicitar teste de hipercoagulabilidade
Isquemia mesentérica não oclusiva - aspectos gerais:
- 30% dos casos de isquemia mesentérica aguda
- Acomete pacientes que estão gravemente enfermos
- Fisiopatologia: vasoconstrição arterial - geralmente ramos da AMS
- Fatores de risco (pacientes graves):
1) Choque cardiogênico ou séptico (desvia p/ órgãos nobres)
2) DAOP, insf. aórtica, arritmia cardíaca
3) Medicações vasoconstritoras: digoxina, alfa-adrenérgicos
4) Abuso de cocaína (vasoconstrição)
5) IRC/diálise
6) Grande queimado (hipovolemia + choque associado - Prognóstico péssimo: A MAIOR mortalidade 70-90% (devido associação c/ doença grave de base)
Isquemia mesentérica não oclusiva - quadro clínico:
- Clínica: dor abdominal mais branda
- EF: discreta distensão abdominal c/ ausência de sinais de peritonite inicialmente
- Paciente grave
Isquemia mesentérica não oclusiva - exame diagnóstico:
- Escolha: ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA
- Achados:
1) Visualizar estreitamento segmentar ou espamos das artérias mesentéricas principais c/ aparência “cordão de contas”
2) Fluxo diminuído ou ausente nos vasos menores e ausência de “blush” submucoso
3) Vantagem da arteriografia: TRATAMENTO após identificar local - usar vasodilatador: papaverina
Isquemia mesentérica não oclusiva - tratamento:
- Medidas de suporte clínico
- Retirar fatores desencadeantes (med. vasoconstritoras)
- Tratamento da causa subjacente (IC, arritmia, sepse…)
- Infusão intraluminal de vasodilatadores - papaverina: reverter a vasoconstrição mesentérica
- Tratamento cirúrgico: se sinais clínicos ou radiológicos de isquemia avançada
Isquemia mesentérica crônica - aspectos gerais:
- Paciente c/ estreitamento aterosclerótico
1) Origens do tronco celíaco ou da AMS - Presença de circulação colateral
- Mais freq. no sexo feminino (3:1)
- Paciente típico: > 60a; tabagista; história de DAC, DCV, DAOP
Isquemia mesentérica crônica - quador clínico:
- Clínica:
1) Dor abdominal em cólica pós-prandial
2) Região: epigástria ou mesogástria
3) “medo de comer” e perda de peso - Exame físico:
1) Emagrecido
2) Sopro na região epigástrica (50% dos casos)
Isquemia mesentérica crônica - exames de imagem:
AngioTC
- Exame inicial de escolha
- Achados:
1) Estenose proximal de alto grau em pelo menos 2 vasos (necessário bastante obst. p/ ter sintomas)
2) Extensa rede de colaterais
Angiografia: padrão-ouro
- Indicação: AngioTC inconclusiva e planejamento terapêutico
USG: exame de rastreio, mas não diagnóstico e planejamento
Isquemia mesentérica crônica - tratamento:
- Avaliação do suporte nutricional
- Prevenção secundárioa p/ progressão de aterosclerose: terapia antiplaquetária, dislipidemia, HAS, DM, cessar tabagismo
- Revascularização (aberta ou endovascular): Presença de sintomas e confirmação nos exames de imagem de estenose de alto grau dos vasos mesentéricos
1) Endovascular (tratamento de escolha): angiplastia, com ou sem a colocação de stent - sobretudo nos paciente com diversas comorbidade (maior taxa de re-estenose)
2) Cirurgia aberta: bypass aortomesentérico e/ou celíaco c/ veia safena ou autóloga ou prótese (paciente mais jovens e menos comorbidades). Menor tx de re-estenose
