COLELITÍASE

Question 1

Tipos de cálculo - colesterol:

Answer 1

• Principal constituinte dos cálculos biliares
• Superasaturação de colesterol na bile
• Cálculos de colesterol e cálcio = 70% (misto)
• Cálculos puros de colesterol < 10%

Question 2

Tipos de cálculo - pigmentados:

Answer 2

• Cálculo preto:
  1) Causas: associado a doenças hemolíticas (anemia falciforme) e cirrose hepática
  3) Principal constituinte: bilirrubinato de cálcio
• Cálculo marrom
  1) Secundários à dismotilidade biliar
  2) Associado com infecções bacterianas
  3) Populações asiáticas

Question 3

Formação de cálculos - colesterol:

Answer 3

• Superssaturação de colesterol
  1) Pouco solúvel na bile - precisa ter equilíbrio com lecitina e sais biliares
  2) Ocorre: aumento do colesterol e diminuição da lecitina e sais biliares
• Nucleação (formar cristais)
  1) Promotores de nucleação elevam-se
  2) Reduz os inibidores de nucleação
• Crescimento
  1) Dismotilidade biliar potencializa todo o processo

Question 4

Formação de cálculos - pigmentar preto:

Answer 4

• Doenças hemolíticas:
  1) Excesso de bilirrubina conjugada (hemólise) que leva ao aumento da bilirrubina não conjugada
  2) Bilirrubina não conjugada é menos solúvel na bile
• Cirrose hepática:
  1) Aumento de secreção de bilirrubina não conjugada
  2) Diminui síntese e transporte de sais biliares
  3) Aumento da concentração de estrogênio (fator litogênico)
  4) Contração infetiva da vesícula biliar

Question 5

Formação de cálculos - pigmentar marrom:

Answer 5

• Dismotilidade: promove proliferação bacteriana
• Bactéria mais comum: E. coli
• Converter bilirrubina não conjugada (menos solúvel) que se une a cálcio e restos bacterianos

Question 6

Históra natural da doença:

Answer 6

• Prevalência: 10-20% da população
• Maioria: ASSINTOMÁTICA (80-85%)]
  1) Taxa de conversão: 2-3% ao ano se torna sintomático
  2) 10% desenvolve sintomas em 5 anos
  3) 20% desenvolve sintomas em 10 anos

Question 7

Quando indicar cirurgia - sintomáticos:

Answer 7

• SEMPRE INDICAR:
  1) Risco de complicações graves: colecistite aguda e PA

Question 8

Quando indicar cirurgia - assintomáticos:

Answer 8

• Anemia falciforme: maior risco de cálculos pigmentados pretos e uma crise de cólica biliar ou colecistite –> crise falcêmica
• Vesículo em porcelana: calcificação da parede da vesícula - fator de risco p/ CA de vesícula
• Cálculos > 25 mm: fator de risco p/ CA de vesícula
• Microcálculos: maior risco de migrar e causar PA
• Submetido à bypass gástrico ou gastrectomias: perde acesso à via biliar por endoscopia
• Pacientes que serão submetido à transplantes

Question 9

Epidemiologia e fatores de risco:

Answer 9

• 5 F’s:
  1) Feminino (Female)
  2) Caucasiana (Fair)
  3) Obesidade (Fatty)
  4) Gestação prévia (Fertile)
  5) Idade ≥ 40a (Forty)
• Outros fatores: dislipidemia, perda ponderal rápida, uso de fibratos (reduz secreção de ácidos biliares), uso de ceftriaxone, análogos da somatostatina (octreoitide - diminui motilidiade), ACO e TRH, NPT e jejum prolongado, cirrose hepática, doença de crohn e ressecção ileal

Question 10

Colelitíase sintomática:

Answer 10

• Cólica biliar (costuma durar até 6h):
  1) Náuseas e/ou vômitos
  2) Dor CONTÍNUA em HCD
  3) Alimentação rica em gordura
• Sintomas atípicos:
  1) Pirose, regurgitação, epigastralgia
  2) Dor retroesternal, dor torácica
  3) Náuseas e/ou vômitos SOMENTE
  4) Distensão abdominal
• Sintomas atípicos = investigar outras causas (DRGE, síndrome do intestino irritável, dispepsia funcional)

Question 11

Quais exames laboratoriais solicitar:

Answer 11

Útil p/ diagnóstico diferenciais
- HMG: leucocitose - pensar colecistite
- Amilase e lipase: quadro de dor abdominal, náuseas e vômitos - pensar em pancreatite
- TGO/TGP e FA e GGT - lembrar de coledocolitíase
- BTF: aumento da BD - obstrução biliar ou colecistite

Question 12

Exames de imagem a solicitar - USG Abd:

Answer 12

• USG abdominal: exame mais útil no diagnóstico
  1) Características: cálculos hiperecoicos, sombra acústica posterior com mudança de posição no decúbito
• Limitações da USG abdominal
  1) Operador dependente
  2) Pacientes obesos; peristaltismo intenso e gases - dificultam realização do exame
  3) Microcálculos podem não projetar sombra acústica
  4) Cálculos < 3mm não são vistos da USG

Question 13

Exames de imagem a solicitar - TC abdominal:

Answer 13

• Não devem ser solicitados p/ diagnóstico de colelitíase
• Maioria dos cálculos são isodensos à bile
• Quando solicitar?
  1) Necessidade de avaliar árvore extra-hepática
  2) Suspeita de neoplasia de vesícula biliar ou das vias biliares p/ estadiamento

Question 14

Como tratar?

Answer 14

• Colecistectomia
• Existe opções não cirúrgicas:
  1) Indicação: s/ condições cirúrgicas
  2) Litotripsia extracorpórea: pedra única, 0,5-2cm - recorrência em 20%
  3) Ursadiol: medicação que desfaz o cálculo, necessário ducto cístico pérvio (sucesso: 30-50%)

Question 15

Colecistectomia laparoscópica:

Answer 15

• Via preferencial:
  1) Melhor resultado estético
  2) Menos dor no pós-operatório
  3) Retorno mais precoce as atividades habituais
• Contraindicações absolutas:
  1) Suspeita de CA de vesícula
  2) Instabilidade hemodinâmica
• Contraindicação relativas:
  1) Incapacidade de tolerar anestesia geral
  2) Baixa reserva pulmonar ou cardíaca (DPOC grave e FEVE muito baixa) - não tolera pneunoperitôneo da laparoscopia
  3) Doença hepática avançada c/ hipertensão portal (maior dificuldade de desseccar o triângulo de Calot)
  4) Coagulopatia não-controlada

Question 16

CCC laparoscópica - visão crítica de segurança de Strasberg:

Answer 16

• 3 condições são necessárias:
  1) Observar SOMENTE 2 estruturas tubulares em direção a vesícula biliar - ducto cístico e a. cística
  2) Necessário “limpar” o peritôneo destas estruturas
  3) Borda inferior da vesícular deve estar livre do leito hepático
• Caso dúvida na anatomia = colangiografia intraoperatória

Question 17

CCC laparoscópica - resultados:

Answer 17

• Procedimento seguro
• Mortalidade 0,1%
• Conversão 5%
• Lesão da via biliar se aplicar a visão segura: 0,4-0,6%

Question 18

CCC aberta:

Answer 18

• Reservada p/ seguintes situações:
  1) Não toleram pneumoperitôneo
  2) Indicado nos casos suspeita pré-op de CA de vesícula
• Incisão realizada: Kocher (incisão oblíqua subcostal direita)
• Segue os mesmos princípios da laparoscopia (visão de segurança)