AA INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE

Question 1

Definição e aspectos gerais:

Answer 1

• Inflamação do divertículo, geralmente associado à microperfuração
• São pseudodiverticulos: não possui todas as camadas
  1) Camada mucosa/submucosa hernia pela muscular sendo recoberta pela serosa
• Local de fragilidade: penetração dos vasos retos
• Doença diverticular não é condição pré-neoplásica p/ CA colorretal

Question 2

Epidemiologia:

Answer 2

• Diverticulose (doença diverticular)
  1) Assintomáticos: 70-80%
  2) Sangramento: 5-15%
  3) Diverticulite: 4-15% (85% não complicada / 15% complicada)
• População:
  1) Após 80 anos: 60-80% dos casos

Question 3

Epidemiologia - localização:

Answer 3

• Cólon esquerdo (países ocidentais e industrializados)
  1) Sigmoide: 72%
  2) Descendente: 33%
  3) Outros: transverso (3%); ascendente (5%); cólon direito (1,5%)
• Cólon direito (Ásia): 38-75% dos casos

Question 4

Fisiopatologia - fatores de risco:

Answer 4

• Alta ingesta de carne vermelha e baixa ingesta de fibras
• Falta de atividade física
• Obesidade
• Tabagismo
• Uso de medicações: AINES, opiáceos, esteroides
• Síndrome de Ehler-Danlos, Marfan e Williams-Beuren, infecção pelo HIV

Question 5

Fisiopatologia - causas:

Answer 5

• Perfuração micro/macroscópica do divertículo - resulta de:
  1) Pressão intraluminal elevada
  2) Alteração de motilidade (constipados)
  3) Alteração na estrutura colônica (aumento da musculatura - por constipação crônica)
  4) Dieta pobres em fibras

Question 6

Quadro clínico:

Answer 6

• Principal: dor abdominal em FIE
• Sintomas associados:
  1) Febre baixa
  2) Náuseas e vômitos
  3) Alt. do hábito intestinal: constipação (50%) e diarreia (25%)
• Distensão abdominal: processo inflamatório pode estreitar da luz colônica -> acúmulo de gases
• Sintomas urinários (10-15%): urgência miccional, poliúria ou disúria (proximidade do TGU - bexiga)

Question 7

Exame físico:

Answer 7

• Sensibilidade do FIE
• Massa palpável na FIE (flegmão ou abscesso)
• Sinais de peritonite (difusa ou localizada)

Question 8

Complicações:

Answer 8

• Abscesso (mais comum)
• Fístulas:
  1) Mais comuns: colovesicais (65%) e colovaginais (25%)
  2) Outras: coloentéricas (7%), colouterinas (3%) e colocutâneas (raro)
  3) Mais comum em homens: proteção uterina
  4) Clínica da fístulas: ITU de repetição; pneumatúria; fecalúria após quadro de diverticulite aguda
  5) Diagnóstico: TC c/ contraste (melhor exame) - ar na bexiga
  6) Outros exames: enema baritato e cistoscopia
  7) Tratamento: controle da infecção –> colonoscopia (excluir CA ou Crohn) –> cirurgia eletiva
• Obstrução intestinal: inflamação ou compressão por abscesso
• Estenose colônica: crises repetidas de diverticulite aguda
• Peritonite: perfuração do divertículo (peritonite fecal) ou abscesso rompido (peritonite purulenta)

Question 9

Diagnóstico - laboratório:

Answer 9

• Leucocitose c/ desvio à esquerda
• Aumento do PCR
• Leucocitúria é possível - só pela aproximação anatômica
• Urocultura positiva p/ flora colônica = pensar em fístula colovesical

Question 10

Diagnóstico - Exames de imagem (TC):

Answer 10

• TC c/ contraste: PADRÃO-OURO p/ diagnóstico
• Sensibilidade e especificidade: 94 e 99%
• Achados:
  1) Espessamento localizado da parede intestinal (> 4mm)
  2) Borramento da gordura pericolônica
  3) Visualização do divertículo
  4) Complicações: abscessos, fístulas, obstrução, líquido livre e pneumoperitônio

Question 11

Diagnóstico - Exames de imagem (outros):

Answer 11

• Radiografia simples - complicações:
  1) Obstrução intestinal
  2) Perfuração - pneumoperitôneo
• Enema:
  1) Risco de desbloquear perfuração e causar peritonite por bário (altamente letal)
  2) Se utilizar: contraste hidrossolúvel
• USG
  1) Boa acurácia, baixo custo, não invasivo e disponível
  2) Examinador dependente + distensão de alças
• Colonoscopia: contraindicada - peritonite difusa por aumento da pressão intraluminal durante do exame

Question 12

Diagnósticos diferenciais:

Answer 12

• CA colorretal: quadro mais arrastado
  1) Hematoquezia; perda de peso; alt. do hábito intestinal; astenia (anemia crônica)
• Síndrome do intestino irritável:
  1) Diarreia sintoma principal + c/ TC normal
• Apendagite: apêndice epiploicos do cólon sofrem torção ou trombose venosa
  1) Não possui: febre, peritonite, PCR baixa, leucocitose
  2) Diagnóstico: TC
• Doença inflamatório intestinal
• Colite infecciosa: uso de ATB
• Colite isquêmica
• Outros: patologias ginecológicas e urológicas

Question 13

Tratamento:

Answer 13

• Medidas de suporte
• SEMPRE ATBTERAPIA - VO ou EV
• Drenagem percutânea de abscessos
• Laparotomia e Hartmann

Question 14

Tratamento - DA não complicada:

Answer 14

• Paciente está clinicamente estável s/ complicações na TC (Hinchey 0)
• Tratamento ambulatorial:
  1) ATBterapia VO contra gram negativos e anaeróbicos
  2) Dieta líquida/leve s/ resíduos
  3) Reavaliações SERIADAS
  4) Atenção: idosos (> 70a), imunossuprimidos, leucocitose importante

Question 15

Classificação de Hinchey:

Answer 15

• Hinchey I: abscesso mesentérico ou pericólico pequeno, confinado
• Hinchey II: abscesso pélvico à distância (pelve ou retroperitôneo)
• Hinchey III: peritonite purulenta generalizada
• Hinchey IV: peritonite fecal generalizada

Question 16

Classificação de Hinchey modificada por Kaiser:

Answer 16

• Hinchey 0: diverticulite leve, não complicada: espessamento parietal e discreto borramento da gordura
  1) Tratamento ambulatorial - ATB + suporte clínico
• Hinchey Ia: inflamação/fleimão pericólico confinado
  1) Tratamento internado - ATB + suporte clínico
• Hinchey Ib: Abscesso pericólico, confinado ao mesentério:
  1) Abscesso < 4 cm: ATB + suporte clínico
  2) Abscesso ≥ 4 cm: drenagem percutânea
• Hinchey II: abscesso pélvico à distância (pelve ou retroperitônio)
  1) Abscesso < 4 cm: ATB + suporte clínico
  2) Abscesso ≥ 4 cm: drenagem percutânea
• Hinchey III: peritonite purulenta devido ruptura do abscesso
  1) Laparotomia e Hartmann
• Hinchey IV: peritonite fecal
  1) Laparotomia e Hartmann

Question 17

Cirurgia de Hartmann:

Answer 17

• Ressecção do colo sigmoide
• Exteriorizar o coto proximal
• Sepultar o coto distal

Question 18

DA do lado direito:

Answer 18

• 1,5% dos casos de diverticulite nos países ocidentais
• 38-75% dos casos de diverticulite em países asiáticos
• Pacientes são mais jovens e menos provável complicações
• Diagnóstico diferenciais: apendicite aguda, diverticulite de Meckel, adenite mesentérica
• Tratamento: antibióticos até ressecção intestinal

Question 19

Pós-tratamento:

Answer 19

• Retirar fatores de risco: cessar tabagismo; iniciar atividade física, introduzir fibras na dieta (> 30g)
• Colonoscopia em 6 a 8 semanas (excluir neoplasias)
• Recorrência: 1/3 dos pacientes

Question 20

Indicação de cirurgia eletiva:

Answer 20

• Diverticulite latente crônica:
  1) Paciente mantém sintomas (6 a 8 semanas): dor, sangramento, alt. do hábito intestinal
• Alto risco de desenvolver complicações graves ou morrer de diverticulite recorrente:
  1) Após um único episódio de DA complicada (fístula; obstrução; estenose; perfuração não ressecada e abscessos)
  2) Imunossuprimidos: maior risco de apresentar doença recorrente e complicada

o número de ataques de diverticulite aguda e idade NÃO SÃO MAIS CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE CIRURGIA

Question 21

Prognóstico

Answer 21

• Mortalidade: depende de complicações e comorbidades
• DA não complicada: tratamento conservador bem-sucedido em 70-100% dos pacientes e mortalidade insignificante
• Cirurgia de emergência: mortalidade 15-25%