ATLS - C e trauma retroperitônio Flashcards
1
Q
Aspectos gerais:
A
- Imediatamente posterior a cav. abdominal
- Estruturas:
1) Duodeno e pâncreas
2) Grandes vasos abdominais
3) Rins e vias urinárias - Melhor exame: TC de abdome contrastada
2
Q
Zonas retroperitoneais:
A
- Zona I: retroperitônio central
1) Região central - do diafragna até bifurcação da aorta
2) Estruturas: aorta, veia cava, parte proximal dos vasos renais, maior parte do duodeno e pâncreas - Zona II: retroperitônio lateral
1) Adrenais, rins, vasos renais, parte proximal do ureter, cólon ascendente e descendente - Zona III: região pélvica
1) Abaixa da bifurcação da aorta
2) Casos ilíacos internos e externos, porção distal dos ureteres, cólon sigmoide e reto
3
Q
Abordagem na presença de hematoma na TC:
A
- Trauma penetrante (FAF ou FAB)
1) Zona I, II ou III: EXPLORAR! - Trauma contuso
1) Zona I: EXPLORAR!
2) Zona II: explorar SE choque, hematoma pulsátil, hematoma em expansão, sangramento retal persistente
3) Zona III: NÃO EXPLORAR (plexo venoso pré-sacral)
° Exceção: hemorragia exsanguinante óbvia - controle de hemorragia (tamponamento pré-peritoneal ou angioembolização intra-abdominal)
4
Q
Trauma de grandes vasos - aspectos gerais:
A
- Localização: retroperitônio/mesentério
- Mais comum: trauma penetrante
- Lesão vascular no trauma contuso: associado c/ fx pélvicas
- Diagnóstico:
1) TC de abdome c/ contraste - extravasamento de contraste
2) Laparotomia exploradora - Tratamento
1) Cirúrgico: necessidade de explorar hematoma
2) Endovascular: estável e identificado anteriormente
5
Q
Trauma de grandes vasos - manobras:
A
- Manobra de Mattox:
1) Rotação MEDIAL das vísceras ESQUERDAS
2) Abertura do peritônio na goteira parietocólica esq.
3) Melhor acesso: lesões do andar supramesocólico (lesões de aórta proximal e seus ramos, tronco celíaco, AMS proximal, vasos renais e ilíacos) - Manobra de Cattel-Braasch:
1) Rotação MEDIAL das vísceras DIREITAS
2) Libera e disseca: ceco, cólon ascendente p/ cima e esq.
3) Melhor acesso: lesões do andar inframesocólico (veia cava inferior, vasos mesentéricos superiores, vasos renais bilaterais e ilíacos à direita) - Manobra de Kocher:
1) Rotação medial do duodeno
2) Disseca ligações peritoneais do duodeno
3) Expõe: 1ª,2ª e 3ª porção do duodeno e a cabeça e pescoço do pâncreas
4) Pode ser associada a manobra de Cattel-Braasch
6
Q
Trauma duodenal e pancreático - aspectos gerais:
A
- Difícil diagnóstico e tratamento
1) Retroperitoneais: pouca clínica e TC inicialmente normal - Mais comum: trauma penetrante
- Trauma contuso:
1) “esmagamento dos órgãos” entre coluna e volante ou cinto
2) Queda, agressões
3) Ac. de moto/bicicleta: guidão golpeia o abd. superior - São os órgãos c/ maior gravidade e risco de complicações PÓS OPERATÓRIAS
- Diagnóstico: TC contrastada EV (FAST e LPD pouco úteis)
7
Q
Trauma duodenal e pancreático - quadro clínico/suspeita:
A
- Evolui: aumento da dor e sens. abdodminal
- Vômitos persistentes e não aceita dieta VO
1) Hematoma duodenal: obstrução da saída gástrica - Hipotensão inexplicável (resposta inflamatória)
- Aumento importante da amilase e leucocitose
- Sinais de obstrução alta
1) Compressão extrínseca do duodeno por hematoma
2) Radiografia contrastada: imagem mola em espiral (sugere hematoma intramural duodenal) - Retropneumoperitônio:
1) Creptação em fundo de saco de Douglas
8
Q
Trauma duodenal - classificação:
A
POCUO COBRADA! - REVISAR ANTES DE PROVA
- Grau I
1) Hematoma: envolve uma única porção do duodeno
2) Laceração: laceração de espessura parcial, s/ perfuração
- Grau II
1) Hematoma: envolve mais de uma porção
2) Laceração: ruptura < 50% da circunferência - Grau III
1) Laceração: ruptura 50 a 75% da circuferência da 2ª porção ou ruptura de 50 a 100% da 1ª, 3ª ou 4ª porção - Grau IV:
1) Laceração: ruptura > 75% da circunf. da 2ª porção ou envolve ampola ou ducto biliar distal - Grau V:
1) Laceração: laceração macila c/ ruptura do complexo duodenopancreatico
2) Vascular: devascularização do duodeno
9
Q
Trauma duodenal - tratamento (intra-op e pré op I, II e III):
A
Diagnóstico intra-op:
- Laparotomia: não explorar hematomas duodenais de forma intencional, exceto suspeita de lesão intramural ou grande o suficiente p/ causar obst. à saída gástrica
Diagnóstico pré-op
- Lesões contundentes de baixo grau (I e II) devido hematoma: observar c/ descompressão nasogástrica e NPT
1) 5 a 7 dias repetir TC abd c/ contraste VO - observar perviedade
2) Ausência de melhora: cirurgia
- Lesão por laceração de baixo grau (I e II): maioria requer apenas sutura primária
- Lacerações maiores (grau III): se não for possível o fechamento primário:
1) Duodenoduodenoanastomose: lesões que envolvam papila e o segmento comprometido seja curto
2) Duodenojejunoanastomose em Y de Roux: segmentos mais longos de lesão duodenal ou áreas adjacentes à papila
10
Q
Trauma duodenal - tratamento (pré op VI, V e controle de danos):
A
- Lesões mais graves (grau IV - acomete ampola de Vater/papila duodenal): stent, esfincteroplastia, reimplante ductal e anastomose
- Lesões grau V:
1) Ruptura do complexo duodenopancreático: duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple)
Controle de danos:
- Realizar controle de hemorragia e contaminação e posterior cirurgia definitiva
11
Q
Trauma duodenal - complicações:
A
- Abscesso intra-cavitário: mais comum
- Pancreatite pós-traumática: manipulação
- Fístula duodenal: complicação mais fatal (sobretudo alto débito) - reabordar e exclusão pilórica
12
Q
Trauma pancreático - classificação:
A
- Grau I
1) Hematoma: contusão menor s/ lesão ductal
2) Laceração: laceração superficial s/ lesão ductal - Grau II
1) Hematoma: contusão maior s/ lesão ductal ou perda tecidual
2) Laceração: laceração maior s/ lesão ductal ou perda tecidual - Grau III
1) Laceração: transecção distal ou lesão parenquimatosa c/ lesão ductal
° Ponto de referência: vasos mesentéricos superiores - Grau IV:
1) Laceração: transecção proximal ou lesão parenquimatosa envolvendo ampola - Grau V:
1) Laceração: destruição maciça da cabeça do pâncreas
13
Q
Trauma pancreático - tratamento:
A
- S/ lesão ductal:
1) Contusão e laceração superficial (grau I e II): observação
2) Laceração mais profunda (grau II): desbridar/rafiar, hemostasia e drenagem externa c/ sucção fechada p/ controlar possíveis fístulas pancreáticas - Com lesão ductal distal (esq. dos vasos mesentéricos superiores):
1) Pancreatectomia distal (corpocaudal) c/ ou s/ esplenectomia e drenagem externa - Com lesão ductal proximal (direita dos vasos mesentéricos superiores):
1) Desbridamento e drenagem externa c/ sucção fechada (fazer jejunostomia p/ alimentação)
2) Se lesão duodenal combinada (destruiu ampola de Vater + ducto biliar comum intrapancreático) ou desvitalização da cabeça do pâncreas: duodenopancreatectomia (Whipple)
3) Outras opções: pancreatectomia distal prolongada, pancreatectomia central c/ pancreaticojejunostomia distal em Y de Roux
14
Q
Trauma pancreático - controle de danos:
A
- Controle de hemorragia + drenagem ampla
- Lesão do ducto distal: pancreatectomia distal
- Lesão complexo duodenopancreático: ressecção s/ anastomose
Periostomia -> UTI -> reabordagem em 24-48h
15
Q
Trauma pancreático - complicações:
A
- Fístula pancreática: a mais comum
- Pancreatite pós-traumática
- Abscesso intracavitário
- Pseudocisto pancreático
16
Q
Pseudocisto pancreático - abordagem:
A
- Indicações cirúrgicas:
1) Pacientes sintomáticos
2) Pseudocistos de crescimento rápido
3) Sangramento e infecção - Tratamento de escolha:
1) drenagem endoscópica - cistogastrostomia (coleção madura - parede bem definida e conteúdo principal líquido) - Critérios p/ realizar:
1) Coleção de fluidos está aderente ao estômago ou duodeno
2) Coleção de fluidos deve estar madura
3) A coleta de fluido deve ter pelo menos 6 cm de tamanho - Falha ou indisp. do tto endoscópico: técnica cirúrgica (cistojejunostomia em Y de Roux)
17
Q
Trauma renal - aspectos gerais:
A
- Rim: órgão mais acometido do trato geniturinário superior
- 80% são traumas contusos
- Mecanismo do trauma: desaceleração rápida; golpe direto nas costas ou flancos, ferimento penetrante em flanco ou dorso
- Sintomas mais frequentes:
1) Hematúria: sua ausência não exclui e não tem relação c/ gravidade do trauma renal
2) Dor e equimose no flanco E/OU dorso
2) Fratura de arcos costais inferiores
18
Q
Trauma renal - diagnóstico:
A
- Exame diagnóstico: TC de abdome c/ contraste EV (3 fases: art.; venosa e excretora tardia) - pacientes ESTÁVEIS
- Indicações:
1) Trauma abd. penetrante (trajeto próximo aos rins): QUALQUER grau de hematúria
2) Adulto c/ trauma abd. contudo: hematúria macro ou micro (≥ 5 hemácias/cga) + PAS < 90mmHg em algum momento após trauma
3) Trauma c/ alto índice de susp. de lesão renal: trauma direto no dorso/flanco, múliplas lesões abdominais, equimose dorso/flanco, lesões por desacelerações, fx de arcos costais post. e ant.
4) Crianças (+ suscetível): hematúria macro ou micro
19
Q
Trauma renal - classificação:
A
- Grau I:
1) Contusão renal E/OU
2) Hematoma subcapsular contido, s/ laceração renal - Grau II:
1) Laceração cortical < 1 cm, s/ extravazamento urinário E
2) Hematoma perirrenal contido no retroperitônio - Grau III:
1) Laceração cortical > 1 cm, s/ extravazamento urinário E
2) Hematoma perirrenal contido no retroperitônio - Grau IV:
1) Laceração extensa, do córtex renal, medula e sist. coletor OU
2) Lesão vasc. da art. ou v. renal principal, c/ hematoma contido - Grau V:
1) Fragmentos total do rim ou
2) Lesão (avulsão) do pedículo renal
3) Trombose arterial renal que desvasculariza o rim
HEMATÚRIA + CHOQUE = LESÃO GRAVE (IV e V)
20
Q
Trauma renal - tratamento:
A
Paciente estável:
- Lesão grau I, II e III: observação
- Lesão vascular grau IV c/ extravasamento ativo de constrast = embolização seletiva (se disponível) ou cirurgia
- Lesão grau IV/V = reconstrução renal / nefrectomia
- Outros casos: paciente inst; irritação peritoneal; outras lesões cirúgicas abdominais; falha no tto não cirúrgico = LAPAROTOMIA
1) Indicação de explorar hematoma no retroperitônio:
° Trauma penetrante
° Hematoma em expansão
° Hemorragia renal persistente
2) Indicação relativa de explorar hematoma:
° Extravasamento urinário persistente
° Inviabilidade do parênquima renal
° Estadiamento incompleto da lesão renal
21
Q
Trauma ureteral - aspectos gerais:
A
- Raro (1-2,5% dos traumas urológicos)
- Mais comum: trauma penetrante (FAF) e ureter proximal
- Ausência de hematúria não exclui lesão ureteral
- Diagnóstico tardio:
1) Ascite urinária
2) Urinoma
3) Íleo (náuseas, vômitos, constipação)
4) Abscesso periureteral
5) Sepse, fístula ou estenose ureteral - Melhor exame: TC c/ contraste EV (fase excretora - 20min após injeção de constraste)
1) Não visualização do ureter distal
2) Extravazamento de constraste do ureter
3) Hidronefrose ipsilateral por estenose (tardio)
22
Q
Trauma ureteral - classificação
A
- Grau I: contusão ou hematoma s/ desvascularização
- Grau II: < 50% de transcecção
- Grau III: ≥ 50% de transecção
- Grau IV: transceção completa c/ desvascularização < 2 cm
- Grau V: avulsão c/ > 2 cm de devascularização
23
Q
Trauma ureteral - tratamento:
A
- Lesão ureteral contusa ou incompleta: stente ureteral
- Lesão ureteral completo:
1) Ureter proximal e médio:
° Fechamento primário ou ureteroureterostomia
° Descrito: anastomose c/ ureter contralateral (transuretero-uretero anastomose)
2) Distal (em relação aos vasos ilíacos):
° reaimplante ureterovesical - Controle de danos:
1) Ligadura ureteral c/ nefrostomia percutânea OU
2) Colocar stent no ureter c/ exteriorização percutânea ou o ureter pode ser exteriorizado diretamente na pele (“estoma”)
3) Posterior: reconstrução ureteral (precoce ou tardia)
24
Q
Trauma de bexiga - aspectos gerais:
A
- 10% dos traumas urológicos (2º mais freq.)
- 85% dos casos são trauma contuso
- Fx pélvica concomitante (83-95%): principalmente ramos pubicos ou anel obturador
- Clínica:
1) Hematúria macroscópica - principal sintoma
2) Dor suprapúbica
3) Incapacidade ou dificuldade de urinar
4) Casos de lesões intraperitoneais: peritonite
25
Q
Trauma de bexiga - diagnóstico:
A
- Durante laparotomia por outro motivo
- Cistografia retrógada (suspeita clínica)
1) Contraste por cateter urinário
2) 3 radiografias: antes, bexiga cheia e bexiga vazia de contraste - Importância da cistografia: extra x intraperitoneal
1) Extraperitoneal: constraste confinado s/ entrar na cavidade (mais comuns e maior associação c/ fx pélvica)
2) Intraperitoneal: extravasamento de contraste p/ cavidade - rompimento de cúpula vesical (+ comum) - TC de abdome, quando suspeitar:
1) Líquido livre na cavidade + s/ lesão de víscera maciça + HEMATÚRIA
26
Q
Trauma de bexiga - tratamento:
A
- Lesão intraperitoneal: reparo cirúrgico imediato
1) Fios absorvíveis: vicryl e catgut
2) Fio inabsrovíveil atrai íons de cálcio - cálculo vesical
3) Matém cateter vesical por 2 a 3 semanas
4) Cistografia antes de retirar cateter - Lesão extraperitoneal: cateter vesical 2 a 3 semanas + cistografia antes de retirar cateter
1) Exceção - lesão por trauma penetrante e lesões complexas
2) Lesões complexas:
° Corpo estranho ou frag. ósseo na bexiga
° Hematúria persistente c/ formação de coágulos que impedem a drenagem adequada da bexiga (não usar irrigação vesical)
° Lesão concomitante de órgãos pélvicos (retais e vaginais)
° Lesão no colo da bexiga (onde se abre a uretra)
27
Q
Trauma de uretra - aspectos gerais:
A
- 4% dos traumas urológicos
- 90% derivam de trauma contuso
- Divisões da uretra:
1) Anterior: fossa navicular, uretra peniana e bulbar
° 85% dos traumas uretrais são na uretra bulbar
° Trauma mais comum: queda em cavaleiro
2) Posterior: uretra membranosa e prostática
° Geralmente ocorrem na membranosa
° Associação c/ fratura pélvica
28
Q
Trauma de uretra - clínica:
A
- Tríade clássica:
1) Uretrorragia (sangue no meato uretral)
2) Incapacidade de urinar
3) Bexigoma - Hematoma perineal ou em formato de borboleta
- Próstata flutuante ao toque retal (deslocamento cranial) - lesão sugestivo de uretra posterior (membranosa)
- Trauma direta ou queda a cavaleiro: uretra anterior (bulbar é a mais comum)
- Fratura pélvica instável: uretra posterior
- DIAGNÓSTICO: URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA
29
Q
Trauma de uretra - tratamento:
A
JAMAIS SONDAR!!!!!
- Imediato: cistostomia por punção ou aberta
1) Punção: globo vesical bem palpável + queda a cavaleira (lesão bulbar)
2) Aberta: fratura aberta associada c/ hematoma pélvico ou já será submetido a um procedimento cirúrgico
- Definitivo: após 3 a 6 meses (pela urologia)
SOMENTE AS LESÕES PENETRANTES NA URETRA ANTERIOR TEM INDICAÇÃO DE EXPLORAÇÃO E REPARO PRIMÁRIO, EXCETO SE PACIENTE ESTIVER INSTÁVEL
30
Q
Trauma testicular - aspectos gerais:
A
- Traumas diretos no testiculo
- Apresentação clínica
1) Equimose escrotal
2) Edema ou dificuldade de identificar o contorno testicular - USG c/ achados de tratamento cirúrgico:
1) Perda de continuidade da túnica albugínea
2) Ruptura testicular
3) Heterogenicidade do parênquima testicular
4) Hematocele ou hematoma testicular
31
Q
Trauma testicular - tratamento:
A
- Lacerações superficiais: fechamento c/ suturas absorvíveis
- Trauma escrotal penetrante que atravessa fáscia de Dartos:
1) Desbridamento, limpeza e fechamento da túnica albugínea - Lesões test. complexas s/ parênquima viável:
1) Orquiectomia
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Q
Trauma peniano - aspectos gerais:
A
- Diagnóstico clínico/USG: fraturas de corpo cavernoso (lesão da túnica albugínea ao redor)
- Muito associado c/ relação sexual
