ATLS - C e trauma retroperitônio Flashcards
Aspectos gerais:
- Imediatamente posterior a cav. abdominal
- Estruturas:
1) Duodeno e pâncreas
2) Grandes vasos abdominais
3) Rins e vias urinárias - Melhor exame: TC de abdome contrastada
Zonas retroperitoneais:
- Zona I: retroperitônio central
1) Região central - do diafragna até bifurcação da aorta
2) Estruturas: aorta, veia cava, parte proximal dos vasos renais, maior parte do duodeno e pâncreas - Zona II: retroperitônio lateral
1) Adrenais, rins, vasos renais, parte proximal do ureter, cólon ascendente e descendente - Zona III: região pélvica
1) Abaixa da bifurcação da aorta
2) Casos ilíacos internos e externos, porção distal dos ureteres, cólon sigmoide e reto
Abordagem na presença de hematoma na TC:
- Trauma penetrante (FAF ou FAB)
1) Zona I, II ou III: EXPLORAR! - Trauma contuso
1) Zona I: EXPLORAR!
2) Zona II: explorar SE choque, hematoma pulsátil, hematoma em expansão, sangramento retal persistente
3) Zona III: NÃO EXPLORAR (plexo venoso pré-sacral)
° Exceção: hemorragia exsanguinante óbvia - controle de hemorragia (tamponamento pré-peritoneal ou angioembolização intra-abdominal)
Trauma de grandes vasos - aspectos gerais:
- Localização: retroperitônio/mesentério
- Mais comum: trauma penetrante
- Lesão vascular no trauma contuso: associado c/ fx pélvicas
- Diagnóstico:
1) TC de abdome c/ contraste - extravasamento de contraste
2) Laparotomia exploradora - Tratamento
1) Cirúrgico: necessidade de explorar hematoma
2) Endovascular: estável e identificado anteriormente
Trauma de grandes vasos - manobras:
- Manobra de Mattox:
1) Rotação MEDIAL das vísceras ESQUERDAS
2) Abertura do peritônio na goteira parietocólica esq.
3) Melhor acesso: lesões do andar supramesocólico (lesões de aórta proximal e seus ramos, tronco celíaco, AMS proximal, vasos renais e ilíacos) - Manobra de Cattel-Braasch:
1) Rotação MEDIAL das vísceras DIREITAS
2) Libera e disseca: ceco, cólon ascendente p/ cima e esq.
3) Melhor acesso: lesões do andar inframesocólico (veia cava inferior, vasos mesentéricos superiores, vasos renais bilaterais e ilíacos à direita) - Manobra de Kocher:
1) Rotação medial do duodeno
2) Disseca ligações peritoneais do duodeno
3) Expõe: 1ª,2ª e 3ª porção do duodeno e a cabeça e pescoço do pâncreas
4) Pode ser associada a manobra de Cattel-Braasch
Trauma duodenal e pancreático - aspectos gerais:
- Difícil diagnóstico e tratamento
1) Retroperitoneais: pouca clínica e TC inicialmente normal - Mais comum: trauma penetrante
- Trauma contuso:
1) “esmagamento dos órgãos” entre coluna e volante ou cinto
2) Queda, agressões
3) Ac. de moto/bicicleta: guidão golpeia o abd. superior - São os órgãos c/ maior gravidade e risco de complicações PÓS OPERATÓRIAS
- Diagnóstico: TC contrastada EV (FAST e LPD pouco úteis)
Trauma duodenal e pancreático - quadro clínico/suspeita:
- Evolui: aumento da dor e sens. abdodminal
- Vômitos persistentes e não aceita dieta VO
1) Hematoma duodenal: obstrução da saída gástrica - Hipotensão inexplicável (resposta inflamatória)
- Aumento importante da amilase e leucocitose
- Sinais de obstrução alta
1) Compressão extrínseca do duodeno por hematoma
2) Radiografia contrastada: imagem mola em espiral (sugere hematoma intramural duodenal) - Retropneumoperitônio:
1) Creptação em fundo de saco de Douglas
Trauma duodenal - classificação:
POCUO COBRADA! - REVISAR ANTES DE PROVA
- Grau I
1) Hematoma: envolve uma única porção do duodeno
2) Laceração: laceração de espessura parcial, s/ perfuração
- Grau II
1) Hematoma: envolve mais de uma porção
2) Laceração: ruptura < 50% da circunferência - Grau III
1) Laceração: ruptura 50 a 75% da circuferência da 2ª porção ou ruptura de 50 a 100% da 1ª, 3ª ou 4ª porção - Grau IV:
1) Laceração: ruptura > 75% da circunf. da 2ª porção ou envolve ampola ou ducto biliar distal - Grau V:
1) Laceração: laceração macila c/ ruptura do complexo duodenopancreatico
2) Vascular: devascularização do duodeno
Trauma duodenal - tratamento (intra-op e pré op I, II e III):
Diagnóstico intra-op:
- Laparotomia: não explorar hematomas duodenais de forma intencional, exceto suspeita de lesão intramural ou grande o suficiente p/ causar obst. à saída gástrica
Diagnóstico pré-op
- Lesões contundentes de baixo grau (I e II) devido hematoma: observar c/ descompressão nasogástrica e NPT
1) 5 a 7 dias repetir TC abd c/ contraste VO - observar perviedade
2) Ausência de melhora: cirurgia
- Lesão por laceração de baixo grau (I e II): maioria requer apenas sutura primária
- Lacerações maiores (grau III): se não for possível o fechamento primário:
1) Duodenoduodenoanastomose: lesões que envolvam papila e o segmento comprometido seja curto
2) Duodenojejunoanastomose em Y de Roux: segmentos mais longos de lesão duodenal ou áreas adjacentes à papila
Trauma duodenal - tratamento (pré op VI, V e controle de danos):
- Lesões mais graves (grau IV - acomete ampola de Vater/papila duodenal): stent, esfincteroplastia, reimplante ductal e anastomose
- Lesões grau V:
1) Ruptura do complexo duodenopancreático: duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple)
Controle de danos:
- Realizar controle de hemorragia e contaminação e posterior cirurgia definitiva
Trauma duodenal - complicações:
- Abscesso intra-cavitário: mais comum
- Pancreatite pós-traumática: manipulação
- Fístula duodenal: complicação mais fatal (sobretudo alto débito) - reabordar e exclusão pilórica
Trauma pancreático - classificação:
- Grau I
1) Hematoma: contusão menor s/ lesão ductal
2) Laceração: laceração superficial s/ lesão ductal - Grau II
1) Hematoma: contusão maior s/ lesão ductal ou perda tecidual
2) Laceração: laceração maior s/ lesão ductal ou perda tecidual - Grau III
1) Laceração: transecção distal ou lesão parenquimatosa c/ lesão ductal
° Ponto de referência: vasos mesentéricos superiores - Grau IV:
1) Laceração: transecção proximal ou lesão parenquimatosa envolvendo ampola - Grau V:
1) Laceração: destruição maciça da cabeça do pâncreas
Trauma pancreático - tratamento:
- S/ lesão ductal:
1) Contusão e laceração superficial (grau I e II): observação
2) Laceração mais profunda (grau II): desbridar/rafiar, hemostasia e drenagem externa c/ sucção fechada p/ controlar possíveis fístulas pancreáticas - Com lesão ductal distal (esq. dos vasos mesentéricos superiores):
1) Pancreatectomia distal (corpocaudal) c/ ou s/ esplenectomia e drenagem externa - Com lesão ductal proximal (direita dos vasos mesentéricos superiores):
1) Desbridamento e drenagem externa c/ sucção fechada (fazer jejunostomia p/ alimentação)
2) Se lesão duodenal combinada (destruiu ampola de Vater + ducto biliar comum intrapancreático) ou desvitalização da cabeça do pâncreas: duodenopancreatectomia (Whipple)
3) Outras opções: pancreatectomia distal prolongada, pancreatectomia central c/ pancreaticojejunostomia distal em Y de Roux
Trauma pancreático - controle de danos:
- Controle de hemorragia + drenagem ampla
- Lesão do ducto distal: pancreatectomia distal
- Lesão complexo duodenopancreático: ressecção s/ anastomose
Periostomia -> UTI -> reabordagem em 24-48h
Trauma pancreático - complicações:
- Fístula pancreática: a mais comum
- Pancreatite pós-traumática
- Abscesso intracavitário
- Pseudocisto pancreático
