AA INFLAMATÓRIO - APENDICITE AGUDA Flashcards
1
Q
Epidemiologia:
A
- População geral: 6 a 7%
- Maior incidência: homens (1,4:1) e raça branca
- Pico de incidência: 2ª a 3ª década de vida (5-10% nos idosos)
- Gestante: principal causa de AA não obstétrico
2
Q
Anatomia:
A
- Apêndice:
1) Divertículo verdadeiro c/ base fixa no ceco
2) Ponta: diversas posições - mais comum: retrocecal (60%) e 2º mais comum: pélvico (30%) - Irrigação:
1) Artéria apendicular - ramo da A. íleocólica - ramo da A. mesentérica superior
3
Q
Fisiopatologia:
A
Evento inicial: obstrução da luz apendicular
- Causas principais:
1) Fecalito (principal causa)
2) Hipeplasia linfoide (causa mais comum em crianças)
3) Neoplasias
4) Outras causas: cálculos, enema baritado, parasitas
- Aumento da pressão: isquemia
- Isquemia –> necrose –> perfuração - 2 caminhos:
1) Líquido livre na cavidade: peritonite
2) Epiplon, alças adjacentes e peritônio e bloquear: abscesso periapendicular
4
Q
Agentes etiológicos:
A
- Gram negativas (E. coli) e anaeróbicas (Bacteroides fragilis)
5
Q
Fases da apendicite aguda:
A
- Fase 0: apendice normal
- Fase I: apêndice c/ hiperemia e edema (catarral) - apendicite não complicada
- Fase II: apêndice c/ exsudato fibrinoso (flegmonosa) - apendicite não complicada
- Fase III: apêndice c/ necrose e abcesso (supurativo) - apendicite complicada
- Fase IV: apendicite perfurada (grangrenosa) - apendicite complicada
6
Q
Quadro clínico:
A
- Dor periumbilical (visceral) que migra p/ FID (parietal)
- Náuseas e vômitos
- Anorexia
- Febre baixa (< 38,5 °C)
1) Febre alta apenas nos casos complicados - Sinais: Blumberg e Rovsing
7
Q
Sinais semiológicos:
A
- Blumberg:
1) Descompressão brusca dolorosa no ponto de McBurney
2) Ponto de McBurney: Entre 1/3 médio e lateral - distância da espinha ilíaca anterosuperior e cicatriz umbilical - Sinal de Rovsing:
1) Comprimir FIE e refere dor na FID
2) Resulta da distensão gasosa do ceco - Sinal do Ileopsoas:
1) Em decúbito lateral esquerdo estender do MID p/ trás
2) Refere dor em flanco direito
3) Mais comum: apendicite retrocecal - Sinal do Obturador:
1) Flexão do quadril + rotação interna
2) Presença de dor
3) Mais comum: apendicite pélvica
8
Q
Outros sinais:
A
- Lapinsky: dor em FID ao elevar MID em decúbito dorsal
- Lenander: diferença de temperatura axilar e retal (Tretal > Tax em pelo menos 1°)
9
Q
Escore de Alvarado:
A
- Sintomas:
1) Dor migratória: 1 ponto
2) Anorexia: 1 ponto
3) Náuseas e/ou vômitos: 1 pontos - Sinais:
1) Defesa da parede no QID: 2 pontos
2) DP positiva no QID: 1 ponto
3) Febre > 37,5 °C: 1 ponto - Laboratório:
1) Leucocitose: 2 pontos
2) Desvio à esquerda: 1 ponto - Interpretação:
0-3: baixa prob.; ≥ 4: provável apendicite; ≥ 7: alto risco de apendicite
10
Q
Diferenciais - (Linfa)adenite mesentérica:
A
- Comum: crianças na fase escolar e adolescentes
- Causas:
1) GECA viral ou bacteriana (sobretudo Yersinia enterocolítica)
2) Doença inflamatória pélvica
3) Linfoma - Comum após quadro de resfriado ou infecção viral
- Clínica: dor em FID, febre (pode ser alta), náuseas e vômitos, diarreia, mal-estar e perda de peso
- Laboratório: leucopenia e linfocitose (doença viral)
- Tratamento clínico
11
Q
Diferenciais - Divertículo de Meckel:
A
- Anomalia cong. + comum do TGI - divertículo verdadeiro
- População: crianças pré-escolares
- Localização: 40-60 cm da válvula ileocecal na borda intestinal antimesentérica
- Tratamento:
1) Diverticuloma simples (excisão do divertículo na base)
2) Ressecção segmentar do intestino delgado + anastomose primária
12
Q
Diverticulite aguda cecal:
A
- 1,5% dos casos de diverticulite nos países ocidentais
- 38 a 75% nos países asiáticos
- Pacientes mais jovens em comparação ao lado esquerdo
- Diagnóstico: TC c/ contraste
- Tratamento: clínico (ATB) ou cirúrgico (complicações)
13
Q
Diferenciais - Doença de Crohn
A
- Exacerbação aguda (história arrastada)
- Clínica: fadiga, diarreia prolongada c/ dor abdominal, perda de peso e febre, com ou s/ sangramento intenso
- Episódios anteriores e recorrentes
14
Q
Diferenciais - Ginecológicos:
A
- DIP
- Abscesso tubo-ovariano
- Cisto ovariano roto
- Gravidez ectópica rota
- Torção dos ovários e trompas de falópio
- Endometriose
- Mittelschermz
15
Q
Diagnóstico:
A
- Eminetemente CLÍNICO
- Jovem, masculino c/ quadro típico de apendicite aguda e < 48h de evolução = DIAGNÓSTICO –> apendicectomia
- Exames laboratoriais (se dúvida diagnóstica):
1) Leucocitose c/ desvio à esquerda
2) urina I: leucocitúra (apêncide de localização pélvica)
3) PCR aumentada
4) Mulheres idade fértil: teste de gravidez
16
Q
Radiografia de abdome:
A
- Não é um exame específico
- Achados sugestivos (inespecíficos:
1) Escoliose antálgica
2) Fecalito calcificado no QID (5 a 10% dos casos)
3) Alça sentinela na FID (alça parética e distendida próxima ao apêndice inflamado)
4) Apagamento do músculo psoas
17
Q
USG de abdome:
A
- Indicação: gestante e crianças
- Achados:
1) Apêndice aumentado, imóvel e não compressível
2) Diâmetro apendicular > 6 cm (achado + preciso)
3) Espessamento da parede apendicular (imagem em alvo)
4) Borramento da gordura periapendicular (hiperecogenicidade da gordura mesenterial adjacente)
5) Visualização do fecalito
6) Líq. livre na pelve ou presença de coleções (abscessos)
7) Ausência de gás no interior do apêndice, material líquido e espesso no interior
8) Aumento da vascularização parietal do apêndice
18
Q
TC de abdome:
A
- Não pede p/ todos:
1) Dúvida diagnóstica e/ou suspeita de complicação - Melhor exame de imagem p/ diagnóstico
- Achados:
1) Diâmetro apendicular ≥ 7 mm
2) Parede apendicular espessada (> 2 mm) - sinal do alvo
3) Borramento da gordura periapendicular
4) Líquido e ar periapendicular (sugerem perfuração)
5) Realce da parede do apêndice
6) Fecalito (observado em 25% dos casos)
7) Abscesso periapendicular
8) Pneumoperitôneo: perfuração
19
Q
Tratamento:
A
Apendicite aguda não complicada (até 48h)
- Antibioticoprofilaxia - dose única préop (60 minutos)
- Apendicectomia VLP
Apendicite aguda complicada
- Antibióticoterapia (7d)
- Peritonite instabilidade - cirurgia laparo mediana
- Abscesso - apendicectomia de intervalo:
1) Drena primeiro o abscesso guiado por imagem (USG/TC)
2) Termina ATB e evolução favorável –> realizar colonoscopia em 6-8 semanas p/ descartar CA (adultos)
3) Programar apendicectomia
20
Q
Laparotomia x VLP:
A
- Desvantagem da VLP:
1) Abscesso intracavitário
2) Maior tempo cirúrgico (depende do cirurgião)
3) Não pode ser realizada se instabilidade hemodinâmica
APENDICITE COMPLICADA NÃO CONTRAINDICA LAPAROSCOPIA
21
Q
Pós-OP:
A
- ATB 4-7 dias se apendicite aguda complicada
1) Boa evolução: alta e completa ATB VO em casa - Iniciar dieta precocemente
- Drenos: não colocados de rotina
1) Apenas se abscesso intracavitário localizado
Complicações pós-op:
- Infecção da FO: mais comum na laparotomia
1) FO c/ sinais flogísticos, saída de pús - abrir e lavar
- Abscesso intra-abd. = + comum na laparoscopia
1) Solicitar tomografia de abdome - Tardia = obstrução intestinal por bridas
- Apendicite de coto: se apendicectomia incompleta (incomum)
22
Q
Apêncide normal na cirurgia, e agora?
A
- Primeira medida: procurar por outras causas
1) Ex: ileíte terminal e causas ginecológicas - REALIZAR Apendicetomia tática (não terapêutica)
1) Pode ter dores novamente - vai gerar dúvida
2) Alteração microscópica
23
Q
Apendicite na gestante:
A
- Emergência cirúrgica, não obstétrica, mais comum
- Incidência maior: 2 primeiros trimestres
- Risco é o mesmo que nas mulheres não gestantes
- Clínica: c/ o passar da gestação o apêndice se desloca no sentido do HCD - dores mais altas (confundir c/ colecistite)
- Diagnóstico: USG - RNM
- Tratamento: apendicectomia
1) Não se faz apendicetomia de intervalo
2) Mais indicado: VLP
24
Q
Neoplasia de apêndice:
A
- 0,7 a 1,7% das apendicectomias são neoplasias
Se CARCINOIDE:
- < 1 cm: apendicetomia apenas
- > 2cm c/ envolvimento de base ou mesoapêndice:
1) Hemicolectomia D + linfadenectomia regional
- Se 1 a 2 cm (depende dos achados):
1) Se invasão mesoapendicular profunda (> 3 mm); margens positivas ou incertas; maior taxa proliferativa; invasão linfovascular e histologia mista
2) CD: Hemicolectomia D + linfadenectomia regional
Se ADENOCARCINOMA:
- Hemicolectomia + linfadenectomia
