AA INFLAMATÓRIO - APENDICITE AGUDA

Question 1

Epidemiologia:

Answer 1

• População geral: 6 a 7%
• Maior incidência: homens (1,4:1) e raça branca
• Pico de incidência: 2ª a 3ª década de vida (5-10% nos idosos)
• Gestante: principal causa de AA não obstétrico

Question 2

Anatomia:

Answer 2

• Apêndice:
  1) Divertículo verdadeiro c/ base fixa no ceco
  2) Ponta: diversas posições - mais comum: retrocecal (60%) e 2º mais comum: pélvico (30%)
• Irrigação:
  1) Artéria apendicular - ramo da A. íleocólica - ramo da A. mesentérica superior

Question 3

Fisiopatologia:

Answer 3

Evento inicial: obstrução da luz apendicular
- Causas principais:
1) Fecalito (principal causa)
2) Hipeplasia linfoide (causa mais comum em crianças)
3) Neoplasias
4) Outras causas: cálculos, enema baritado, parasitas

• Aumento da pressão: isquemia
• Isquemia –> necrose –> perfuração - 2 caminhos:
  1) Líquido livre na cavidade: peritonite
  2) Epiplon, alças adjacentes e peritônio e bloquear: abscesso periapendicular

Question 4

Agentes etiológicos:

Answer 4

• Gram negativas (E. coli) e anaeróbicas (Bacteroides fragilis)

Question 5

Fases da apendicite aguda:

Answer 5

• Fase 0: apendice normal
• Fase I: apêndice c/ hiperemia e edema (catarral) - apendicite não complicada
• Fase II: apêndice c/ exsudato fibrinoso (flegmonosa) - apendicite não complicada
• Fase III: apêndice c/ necrose e abcesso (supurativo) - apendicite complicada
• Fase IV: apendicite perfurada (grangrenosa) - apendicite complicada

Question 6

Quadro clínico:

Answer 6

• Dor periumbilical (visceral) que migra p/ FID (parietal)
• Náuseas e vômitos
• Anorexia
• Febre baixa (< 38,5 °C)
  1) Febre alta apenas nos casos complicados
• Sinais: Blumberg e Rovsing

Question 7

Sinais semiológicos:

Answer 7

• Blumberg:
  1) Descompressão brusca dolorosa no ponto de McBurney
  2) Ponto de McBurney: Entre 1/3 médio e lateral - distância da espinha ilíaca anterosuperior e cicatriz umbilical
• Sinal de Rovsing:
  1) Comprimir FIE e refere dor na FID
  2) Resulta da distensão gasosa do ceco
• Sinal do Ileopsoas:
  1) Em decúbito lateral esquerdo estender do MID p/ trás
  2) Refere dor em flanco direito
  3) Mais comum: apendicite retrocecal
• Sinal do Obturador:
  1) Flexão do quadril + rotação interna
  2) Presença de dor
  3) Mais comum: apendicite pélvica

Question 8

Outros sinais:

Answer 8

• Lapinsky: dor em FID ao elevar MID em decúbito dorsal
• Lenander: diferença de temperatura axilar e retal (Tretal > Tax em pelo menos 1°)

Question 9

Escore de Alvarado:

Answer 9

• Sintomas:
  1) Dor migratória: 1 ponto
  2) Anorexia: 1 ponto
  3) Náuseas e/ou vômitos: 1 pontos
• Sinais:
  1) Defesa da parede no QID: 2 pontos
  2) DP positiva no QID: 1 ponto
  3) Febre > 37,5 °C: 1 ponto
• Laboratório:
  1) Leucocitose: 2 pontos
  2) Desvio à esquerda: 1 ponto
• Interpretação:
  0-3: baixa prob.; ≥ 4: provável apendicite; ≥ 7: alto risco de apendicite

Question 10

Diferenciais - (Linfa)adenite mesentérica:

Answer 10

• Comum: crianças na fase escolar e adolescentes
• Causas:
  1) GECA viral ou bacteriana (sobretudo Yersinia enterocolítica)
  2) Doença inflamatória pélvica
  3) Linfoma
• Comum após quadro de resfriado ou infecção viral
• Clínica: dor em FID, febre (pode ser alta), náuseas e vômitos, diarreia, mal-estar e perda de peso
• Laboratório: leucopenia e linfocitose (doença viral)
• Tratamento clínico

Question 11

Diferenciais - Divertículo de Meckel:

Answer 11

• Anomalia cong. + comum do TGI - divertículo verdadeiro
• População: crianças pré-escolares
• Localização: 40-60 cm da válvula ileocecal na borda intestinal antimesentérica
• Tratamento:
  1) Diverticuloma simples (excisão do divertículo na base)
  2) Ressecção segmentar do intestino delgado + anastomose primária

Question 12

Diverticulite aguda cecal:

Answer 12

• 1,5% dos casos de diverticulite nos países ocidentais
• 38 a 75% nos países asiáticos
• Pacientes mais jovens em comparação ao lado esquerdo
• Diagnóstico: TC c/ contraste
• Tratamento: clínico (ATB) ou cirúrgico (complicações)

Question 13

Diferenciais - Doença de Crohn

Answer 13

• Exacerbação aguda (história arrastada)
• Clínica: fadiga, diarreia prolongada c/ dor abdominal, perda de peso e febre, com ou s/ sangramento intenso
• Episódios anteriores e recorrentes

Question 14

Diferenciais - Ginecológicos:

Answer 14

• DIP
• Abscesso tubo-ovariano
• Cisto ovariano roto
• Gravidez ectópica rota
• Torção dos ovários e trompas de falópio
• Endometriose
• Mittelschermz

Question 15

Diagnóstico:

Answer 15

• Eminetemente CLÍNICO
• Jovem, masculino c/ quadro típico de apendicite aguda e < 48h de evolução = DIAGNÓSTICO –> apendicectomia
• Exames laboratoriais (se dúvida diagnóstica):
  1) Leucocitose c/ desvio à esquerda
  2) urina I: leucocitúra (apêncide de localização pélvica)
  3) PCR aumentada
  4) Mulheres idade fértil: teste de gravidez

Question 16

Radiografia de abdome:

Answer 16

• Não é um exame específico
• Achados sugestivos (inespecíficos:
  1) Escoliose antálgica
  2) Fecalito calcificado no QID (5 a 10% dos casos)
  3) Alça sentinela na FID (alça parética e distendida próxima ao apêndice inflamado)
  4) Apagamento do músculo psoas

Question 17

USG de abdome:

Answer 17

• Indicação: gestante e crianças
• Achados:
  1) Apêndice aumentado, imóvel e não compressível
  2) Diâmetro apendicular > 6 cm (achado + preciso)
  3) Espessamento da parede apendicular (imagem em alvo)
  4) Borramento da gordura periapendicular (hiperecogenicidade da gordura mesenterial adjacente)
  5) Visualização do fecalito
  6) Líq. livre na pelve ou presença de coleções (abscessos)
  7) Ausência de gás no interior do apêndice, material líquido e espesso no interior
  8) Aumento da vascularização parietal do apêndice

Question 18

TC de abdome:

Answer 18

• Não pede p/ todos:
  1) Dúvida diagnóstica e/ou suspeita de complicação
• Melhor exame de imagem p/ diagnóstico
• Achados:
  1) Diâmetro apendicular ≥ 7 mm
  2) Parede apendicular espessada (> 2 mm) - sinal do alvo
  3) Borramento da gordura periapendicular
  4) Líquido e ar periapendicular (sugerem perfuração)
  5) Realce da parede do apêndice
  6) Fecalito (observado em 25% dos casos)
  7) Abscesso periapendicular
  8) Pneumoperitôneo: perfuração

Question 19

Tratamento:

Answer 19

Apendicite aguda não complicada (até 48h)
- Antibioticoprofilaxia - dose única préop (60 minutos)
- Apendicectomia VLP

Apendicite aguda complicada
- Antibióticoterapia (7d)
- Peritonite instabilidade - cirurgia laparo mediana
- Abscesso - apendicectomia de intervalo:
1) Drena primeiro o abscesso guiado por imagem (USG/TC)
2) Termina ATB e evolução favorável –> realizar colonoscopia em 6-8 semanas p/ descartar CA (adultos)
3) Programar apendicectomia

Question 20

Laparotomia x VLP:

Answer 20

• Desvantagem da VLP:
  1) Abscesso intracavitário
  2) Maior tempo cirúrgico (depende do cirurgião)
  3) Não pode ser realizada se instabilidade hemodinâmica

APENDICITE COMPLICADA NÃO CONTRAINDICA LAPAROSCOPIA

Question 21

Pós-OP:

Answer 21

• ATB 4-7 dias se apendicite aguda complicada
  1) Boa evolução: alta e completa ATB VO em casa
• Iniciar dieta precocemente
• Drenos: não colocados de rotina
  1) Apenas se abscesso intracavitário localizado

Complicações pós-op:
- Infecção da FO: mais comum na laparotomia
1) FO c/ sinais flogísticos, saída de pús - abrir e lavar

• Abscesso intra-abd. = + comum na laparoscopia
  1) Solicitar tomografia de abdome
• Tardia = obstrução intestinal por bridas
• Apendicite de coto: se apendicectomia incompleta (incomum)

Question 22

Apêncide normal na cirurgia, e agora?

Answer 22

• Primeira medida: procurar por outras causas
  1) Ex: ileíte terminal e causas ginecológicas
• REALIZAR Apendicetomia tática (não terapêutica)
  1) Pode ter dores novamente - vai gerar dúvida
  2) Alteração microscópica

Question 23

Apendicite na gestante:

Answer 23

• Emergência cirúrgica, não obstétrica, mais comum
• Incidência maior: 2 primeiros trimestres
• Risco é o mesmo que nas mulheres não gestantes
• Clínica: c/ o passar da gestação o apêndice se desloca no sentido do HCD - dores mais altas (confundir c/ colecistite)
• Diagnóstico: USG - RNM
• Tratamento: apendicectomia
  1) Não se faz apendicetomia de intervalo
  2) Mais indicado: VLP

Question 24

Neoplasia de apêndice:

Answer 24

• 0,7 a 1,7% das apendicectomias são neoplasias

Se CARCINOIDE:
- < 1 cm: apendicetomia apenas
- > 2cm c/ envolvimento de base ou mesoapêndice:
1) Hemicolectomia D + linfadenectomia regional

• Se 1 a 2 cm (depende dos achados):
  1) Se invasão mesoapendicular profunda (> 3 mm); margens positivas ou incertas; maior taxa proliferativa; invasão linfovascular e histologia mista
  2) CD: Hemicolectomia D + linfadenectomia regional

Se ADENOCARCINOMA:
- Hemicolectomia + linfadenectomia