AA OBSTRUTIVO Flashcards
1
Q
Classificações:
A
Quanto ao mecanismo:
- Mecânica: agente físico que obstrui
- Funcional: alteração de motilidade
Quanto ao grau:
- Obstrução total: sintomas mais intensos
- Obstrução parcial: sintomas menos intensos
Quanto à gravidade:
- Simples: ausência de comprometimento vascular
- Estrangulada: presença de comprometimento vascular
Quanto a localização:
- Alta: intestino delgado (proximal a valvula íleoceal)
- Baixa: intestino grosso (distal a valvula íleoceal)
2
Q
Quadro clínico:
A
- Dor e distensão abdominal
- Náuseas e vômitos
- Para de eliminação de fezes e flatos
- Diarreia paradoxal
1) Início do quadro devido peristaltismo de luta
2) Peristalmente ocorre ajusante: elimina o conteúdo ali presente e posterior parada de fezes e flatos - Hematoquezia (depende da etiologia)
1) Neoplasia pode sangrar
2) Isquemia mesentérica
3
Q
Exame físico:
A
- Sinais sistêmicos:
1) Desidratação: taquicardia, hipotensão ortost. e oligúria
2) Isquemia intestinal: febre, peritonite, choque séptico - Distensão abdominal:
1) Buscar cicatrizes abdominais (aderências: principal causa)
2) Presença de hérnias - Ausculta:
1) Início: RHA aumentados e timbre metálico (sobretudo obstrução alta)
2) Tardio: RHA diminuídos ou ausentes - Percussão:
1) Timpanismo
2) Se perfuração: sinal de Jobert positivo (desapare macicez e aparece hipertimpanismo na região hepática - Toque retal: ajuda na avaliação etiológica
4
Q
Obstrução intestinal alta x baixa:
A
- Dor
1) Alta: precoce, periumbilical, em cólica (peristalse de luta)
2) Baixa: tardia, infraumbilical e contínua - Vômitos:
1) Alta: precoces e biliosos
2) Baixa: tardios e fecaloides (alta distal que evolui ao longo do tempo também pode apresentar) - Constipação:
1) Alta: tardia
2) Baixa: precoce - Padrão radiológico:
1) Alta: distribuição gasosa mais central, pregas coniventes, níveis hidroaéreos e empilhamento de moedas
2) Baixa: distribuição gasosa mais periférica, haustrações colônicas, ausência de ar na ampola retal - Causas mais comuns:
1) Alta: bridas
2) Baixa: neoplas de cólon esquerdo
5
Q
Obstrução em alça fechada:
A
- Presença de 2 pontos fechados e ocluídos simultaneamente:
1) Obstrução baixa + válvula íleocecal competente
2) Presença de volvo (intestino roda no seu próprio eixo)
3) Hérnia estrangulada - Resulta em:
1) Isquemia –> necrose –> perfuração –> peritonite
6
Q
Exames complementares - laboratório:
A
- Hemograma:
1) Leucocitose:
2) Anemia: doença crônica - neoplasias - Eletrólitos: hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia
- Gasometria: alcalose metabólica (vômitos) –> acidose metabólica (isquemia)
- Lactato sérico: indica isquemia instestinal
ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA HIPOCALÊMICA
7
Q
Exames complementares - radiografia:
A
- Obrigatório pedir e será o 1º exame de imagem
- Rotina radiológica de abdome agudo:
1) Radiografia de tórax em PA em ortostase
2) Radiografia de abdome em pé e deitado (decúbito dorsal) - Achados radiológicos:
1) Alta: distribuição gasosa centralizada, nível hidroaéreo, empilhamento de moedas (pregas coniventes)
2) Baixa: distribuição gasosa periférica, austrações colônicas, ausência de ar na ampola retal, stop gasos (local obstruído)
8
Q
Exames complementares - TC de abdome:
A
- Indicação: dúvida diagnósitco na radiografia
- Melhor exame:
1) Indica o diagnóstico etiológicos
2) Diferencia obstrução mecânica x funcional - Presença de isquemia intestinal:
1) Pneumatose intestinal
2) Gás no sistema portal
3) Ingurgitamento dos vasos mesentéricos
9
Q
Exames complementares - outros exames de imagem:
A
- USG de abdome total:
1) Limitada: operador dependente + distensão gasosa - Ressonância magnética:
1) Não acrescenta muito em relação à TC
2) Exame caro e pouco disponível - Enema baritado:
1) Não é feito de rotina
2) Neoplasia colorretal: imagem da maçã mordida
3) Volvo colônico: imagem do bico de papagaio
10
Q
Medidas iniciais:
A
- Jejum
- Sonda nasogástrica: descompressão do TGI
- Hidratação EV (desidratação)
- Corrigir DHE e acidobásicos
- Promover analgesia
- Antibióticos - depende:
1) ATBprofilaxia: indicação de tratamento cirúgico
2) Presença de complicações (isquiemia, peritonite) - Definir tratamento cirúgico: conservador x cirúrgico
11
Q
Obstrução instestinal alta - causas:
A
- Causas por compressão extrínseca: aderências, hérnias, abscessos, neoplasias extrainstestinais, volvo
- Causa intrínseca à parede intestinal: tumores primários, doenças inflamatórias (estenose), intussuscepção
- Causas intraluminais: corpos estranhos (cálculos, bezoares, parasitas)
12
Q
Causas de obstrução alta - bridas:
A
- Aderências instestinais pós-operatórias (bridas)
- Causa mais comum de obstrução instestinal
- História prévia de cirurgias abdominais - sobretudo inferior: ginecológicas, colorretais, cirurgia complicadas
- Exames de imagem: padrão de obstrução intestinal alta
- Tratamento:
1) Inicialmente: medidas de suporte se paciente estável
2) Cirurgia: paciente instável ou s/ melhora c/ tto clínico após 48-72h - lise de bridas - Gastrografina: constraste hidrossolúvel que tira o edema de alça e ajuda no retorno da peristalse
1) 100 ml pela sonda + clampeamento por 4-6h - após 12h nova radiografia - se estiver no colo: indica boa evolução (pasasgem do contraste) e posterior melhora clínica
13
Q
Causas de obstrução alta - brida precoce:
A
- 4 a 6 semanas da cirurgia abdominal
- Tto conservador: + prolongado - melhora em 90% dos casos
- Diferenciar de ílio paralítico:
1) Brida precoce: teve retorno da função intestinal c/ posterior piora após 4-6 semanas
2) Ílio paralítico: mais comum nos primeiro dias pós-op s/ retorno inicial da função intestinal
14
Q
Causas de obstrução alta - neoplasias:
A
- 2ª causa de obstrução alta (20%)
- Tumores malignos METASTÁTICOS (não são primários)
1) Câncer colon, ovário, pâncreas e estômago (“COPE”) - Tratamento - depende:
1) Condições clínicas e estadiamento
2) Expectativa de vida
15
Q
Causas de obstrução alta - hérnias:
A
- 3ª causa de obstrução alta (10%)
- Mais comum em idosos
- Hérnias femorais:
1) maior risco de estrangulamento (+ comum nas mulheres)
Tratamento:
- Hérnia agudamente encarcacerada: cirurgia imediata (inguinotomia)
- Hérnias encarcerada < 6-8h de evolução + paciente de alto risco cirúrgico ou deseja adiar cirurgia:
1) Sucesso: programar cirurgia eletiva
2) S/ sucesso: cirurgia imediata
- Hérnia encarcerada c/ sinais de estrangulamento
1) Apresenta: febre, taquicardia, peritonite, hiperemia da pele sobrejacente, evolução > 6-8h
2) CIRURGIA imediata - inguinotomia ou laparotomia (se redução inadivertida ou espontânea na indução anestésica)
- Se isquemia ou perfuração:
1) Contraindicado usar telas p/ corrigir hérnia (alto risco de infecção)
16
Q
Causas de obstrução alta - outras hérnias:
A
- Hérnias com perda de domicílio: raramente obstrui - suboclusão - tratamento eletivo se ausência de obstrução completa
- Hérnias internas:
1) Reconstrução em Y de Roux - cria-se uma falhas no mesentério que devem ser fechadas
2) Se não fechar: pode causar hérnia (Hérnie de Petersen
3) TC abd: sinal do redemoinho - aparência espiralada das alças instestinais e vasos mesentéricos
4) Tratamento: cirurgia - laparoscopia - Hérnia de Ritche:
1) Estrangulamento APENAS da borda antimesentérica
2) Pinçamento parcial: isquemia s/ necessariamente obstruir
17
Q
Causas de obstrução alta - volvo gástrico:
A
- Primário:
1) Anormalidade nos lig. gástricos c/ falha na fixação gástrica
1) Apresentação: sintomas crônicos - exemplo: cifoescoliose - Secundário:
1) Anormalidades anatômicas - hérnia paraesofágica, hénia diafragmática (Morgani, Bochdalek, traumática), paralisia do n. frênico
° Adultos: hérnia paraesofágica
° Crianças: hérnia diafragmática congênita - Apresentação clínica:
1) Agudo: rotação > 180° - maior obstrução - mais sintomas
2) Crônico: obstrução parcial
18
Q
Volvo gástrico - quadro clínico:
A
- Tríade de Borchardt:
1) Dor abdome superior ou tórax
2) Vômitos severos
3) Incapacidade de passar SNG - Hematêmese - vômitos intensos “Mallory-Weiss”
- Distensão em andar mais superior
- RHA no tórax
- Sinais de peritonite = isquemia + perfuração
19
Q
Volvo gástrico - eixo de rotação:
A
- Organoaxial (mais comum):
1) Roda ao redor do eixo mais longo (piloro até junção gastroesofágica)
2) Associa-se c/ etiologia secundária e estrangulamento - Mesenteroaxial:
1) Rotação ao redo do eixo mais curto (linha que conecta as duas curvaturas);
2) geralmente parcial (< 180°) - não costuma associar-se à defeito anatômico secundário - Combinada: organoaxial + mesentéroaxial
20
Q
Volvo gástrico - exames:
A
- Laboratório: alcalose metabólico hipoclorêmica hipocalêmica
- Imagem:
1) Bolha de ar esférica - loc. no abd ou tórax superior c/ RHA
2) Organoaxial: estômago fica no plano horizontal
3) Mesenteroaxial: estômago mais esférico e 2 níveis hidroaéreos
