ATLS - B e trauma torácico Flashcards
Conceitos iniciais:
- Após garantir patência da via aérea
1) Certificar que apresenta trocas gasosas adequadas
2) Necessita: bom funcionamento dos pulmões, integridade da caixa torácica e do diafragma
Lesões de RISCO IMEDIATO:
Identificada e ABORDADAS durante AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto
- Hemotórax maciço
- Tamponamento cardíaco
- Lesão da árvore traqueobrônquica
Lesão de RISCO POTENCIAL:
PODEM ser Identificadas durante AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- Pneumotórax simples
- Hemotórax
- Tórax instável
- Contusão pulmonar
- Trauma cardíaco contuso
- Rotura traumática de aorta
- Rotura traumática de diafragma
- Rotura traumática de esôfago
Pneumotórax simples:
- Acúmulo de ar no espaço pleural
- Causas: permitem entrada de ar na pleura
1) Solução de continuidade na parede torácica
2) Lesão no parênquima pulmonar - Apresentação clínica:
1) Dor torácica
2) Redução do murmúrio vesicular
3) Diminuição da expansibillidade torácica
4) Timpanismo à percussão
5) Hipóxia
Pneumotórax simples - tto e situações especiais:
Tratamento: drenagem torácica fechada em selo d’água
Siturações especiais:
- Pneumotórax oculto - visto apenas na TC
- Pneumotórax pequeno - pouco volume no RX
- Abordagens possíveis: drenar ou expectante
1) Obrigatório p/ tto expectante: assintomático
° Se VM - drenar pelo risco de conversão p/ hipertensivo
° Transporte aéreo subatmosfóerico - drenar pelo risco de conversão p/ hipertensivo
Drenagem em selo d’água:
- Reparos anatômicos:
1) 5º EIC entre linha axilar média e linha axilar anterior - Anestesia local
- Incisão de 1,5 cm na pele
- Divulsão com pinça Kelly na margem superior da costela inferior do espaço intercostal
- Chega-se a pleura: sai líquido ou ar
- Exploração manual p/ verificar que está na cavidade torácica
- Medir o tamanho de tubo introduzido
1) Curva entre a perfuração e a clavícula - Colocar o tubo p/ trás e para cima
Pneumotórax hipertensivo:
- Acúmulo de ar no espaço pleural sob mecanismo de válvula que propicia aumento de pressão
- Colaba pulmão e desvia mediastino:
1) Repercussão hemodinâmica - choque obstrutivo - Apresentação clínica:
1) Ausência de MV e hipertimpanismo à percussão
2) Aumento do hemitórax acometido
3) Turgência jugular
4) Desvio da traqueia p/ lado contralateral do acometimento
5) Choque: taquipneia; taquicardia; hipotensão e hipóxia - Tratamento: drenagem de alívio seguida imediamente de drenagem de selo d’água
Descompressão torácica:
- Objetivos:
1) Transformar o PTX hipertensivo em simples
2) Tirar o paciente da emergência - Local de realização: 5º EIC entre linha axilar anterior e média
- Técnicas de realização:
1) Toracocentese - jelco calibroso
2) Descompressão torácica digital
Pneumotórax aberto:
- Lesão na parede torácica ≥ 2/3 ao diâmetro da traqueia
1) Menor resistência e passa pelo novo buraco - Apresentação clínica
1) Ferimento soprante (obrigatório)
2) Redução do MV e expansibilidade torácica
3) Hipertimpanismo
4) Taquipneia e hipoxemia - Abordagem inicial: curativo de 3 pontas
- Tratamento definitivo
1) Drenagem torácica em selo d’água (em outro orifício)
2) Reconstrução da parede
Hemotórax:
- Presença de sangue na cavidade pleural
- Causa:
1) Lesões de vasos da parede torácica (intercostais)
2) Lesões de vasos do parênquima pulmonar
3) Grandes vasos mediastinais - morte na maioria das vezes - Quadro clínico:
1) Expansibilidade reduzida c/ mov. torácicos presentes
2) MV reduzido no lado acometido
3) Macicez à percussão
4) Sinais de hipovolemia pode estar presente
5) Ausência de TJ
Hemotórax maciço:
- Vol. de sangue > 1/3 do vol. total do tórax ou 1500ml
- Produz alterações hemodinâmicas
- Principal diferencial: PTX hipertensivo
1) HTX maciço: macicez à percussão e s/ TJ
2) PTX hipertensivo: timpanismo à percussão e c/ TJ
3) Comum aos 2: choque, redução do MV, desconforto respiratório
Hemotórax - tratamento:
- Conduta inicial: drenagem torácica
- Indicado toracotomia de emergência se:
1) Saída de volume ≥ 1500 ml no momento da drenagem
2) Saída de volume < 1500 ml, mas c/ perda de sangue contínua em volume ≥ 200 ml/h por 2-4h
Lesão de árvore traquebrônquica - aspectos gerais:
- Lesão grave, maioria dos paciente tem óbito na cena
- Quadro clínico:
1) Hemoptise
2) Pneumotórax volumoso
3) Enfisema subcutâneo extenso
4) Insuf. respiratória
5) VAZAMENTO DE AR EM GRANDE QUANTIDADE MESMO APÓS DRENAGEM DE TÓRAX
Lesão da árvora traqueobrônquica - conduta:
Diagnóstico primariamente clínico
- Confirmação diagnóstica: broncoscopia
- Medidas terapêuticas iniciais
1) Passar segundo dreno de tórax: aumentar a drenagem e permitir a expansão pulmonar
2) Insuflar o cuff distal à lesão
- Tratamento definitivo: toracotomia de emergência
Tórax instável - conceitos gerais:
- Disjunção completa de 1 segmento ósseo da cav. torácica
- Necessário:
1) 2 pontos de fraturas em 2 arcos costais consecutivos
2) Fratura óssea associada à disjunção costocondral - Associa-se quase sempre c/ contusão pulmonar
1) A gravidade da contusão pulmonar subjacente ao tórax instável é o que determina o prognóstico ventilatório - Quadro clínico: respiração paradoxal (PATOGNOMÔNICA)
1) Na inspiração o segmento fraturado entra do tórax
2) Na expiração o segmento fraturado sai do tórax
3) Resulta da perda de continuidade com o restante da caixa torácica
Contusão pulmonar - conceitos gerais:
- Resulta de um trauma do parênquima pulmonar que gera:
1) Edema do parênquima
2) Acúmulo de sangue e exsudato
3) Promove: prejuízo das trocas gasosas - hipoxemia - Quadro clínico:
1) Hipoxemia
2) Fraturas de arcos costais (comum no adulto)
° Criança: alta resiliência - comum ausência de fratura
3) Mov. reduzida da caixa torácica pela dor
4) Piora progressiva (comum) - edema, inflamação aumentam ao longo do tempo - Radiografia: infiltrado nas áreas traumatizadas
Tórax instável e contusão pulmonar - tratamento:
- Mesma abordagem: suporte
- Suporte ventilatório:
1) VNI/oxigenioterapia
2) Fisioterapia respiratória precoce
3) Considerar intubar se SpO2 < 90 ou PaO2 < 60 - Analgesia POTENTE:
1) Objetivo: evitar atelectasia e permitir melhor resp.
1) Opções: opioide e bloqueio de nervos arcointercostais - Evitar hiperhidratação: piora o edema
Ft de esterno, costela e escápulas:
- Esterno, escápula e 1º e 2º costelas: trauma de alta energia
1) Buscar ativamente: laceração aórtica e contusão miocárdica - Fraturas de costelas
1) Lesões de maior incidência no arcabouço torácico
2) Tratamento: conservador
° Analgesia potente - evitar atelectasia que predispõe pneumonia
Tamponamento cardíaco - aspecto cardíaco:
- Acúmulo de líquido no saco pericárdico
- Pericárdio pouco distensível
- Acúmulo de líquido comprime as câmaras cardíacas principalmente os átrios
1) Redução de pré-carga: menos sangue chega no AD
2) Choque obstrutivo: obstrução ao retorno venoso - Mais comum em traumas penetrantes da zona de Ziedler:
1) Superior: linha horizontal do ângulo de Louis
2) Inferior: 10ª costela
3) Lateral D: linha paraesternal direita
4) Lateral E: linha axilar anterior esquerda
Tamponamento cardíaco - clínica:
- Tríade de Beck (minoria dos pacientes)
1) Hipotensão
2) Hipofonese de bulhas
3) Turgência jugular - Pulso paradoxal:
1) Redução de > 10 mmHg da PAS durante inspiração - Diagnóstico: clínico e confirmado pelo FAST
Tamponamento cardíaco - tratamento:
- Toracotomia anterolateral esq. ou esternotomia
1) Abrir o pericárdio e rafia lesão cardíaca
2) Drena o líquido e fecha o pericárdio - Pericardiocentese
1) MEDIDA DE EXCEÇÃO - s/ possibilidade de esternotomia
2) Não é medida definitiva
Laceração aórtica - aspectos gerais:
- Grande causa de morte imediata na cena do trauma
- Casos que sobrevive: lesão incompleta que tampona
- Local mais comum:
1) Aorta ascendente, próximo ao lig. arterioso - SINAIS DE ROTURA SÃO INESPECÍFICOS
- Quando suspeitar:
1) SEMPRE QUE HOUVER TRAUMA DE ALTA ENERGIA, ESPECIALMENTE QUANDO HOUVER DESACELERAÇÃO ABRUPTA
Laceração aórtica - sinais radiológicos:
- Alargamento do mediastino
- Obliteração do botão aórtico
- Desvio da traqueia p/ direita e/ou depressão do brônquio fonte esquerdo ou elevação do brônquio fonte direito
- Presença de cap pleural ou apical e/ou hemotórax a esq.
- Fratura de 1º ou 2º arcos costais ou escápula (trauma de alta energia)
Laceração aórtica - conduta:
- Frente à suspeita:
1) Confirmar o diagnóstico: TC de tórax c/ contraste
° Sens. e Esp em torno de 100% - Medidas iniciais:
1) Controle de FC (80 bpm) e PAM (70-80 mmHg) - Tratamento definitivo:
1) Reparo endovascular (1ª escolha) ou aberto (instabilidade ou ausência de possibilidade de reparo endovascular)
Contusão miocárdica:
- 2ª ao impacto de alta energ. na parede anterior do tórax
1) Suspeita nos casos de acidente de alta energia - Apresentação clínica variável (depende da extensão)
1) Isquemia miocárica
2) Choque refratário
3) Arritmia leve a grave (taqui sinusal; FA e bloqueios AV) - Alterações do ECG:
1) Extrassístoles
2) Alt. do segmento ST - Conduta:
1) Monitorização c/ ECG no mínimo 24h
2) Não há indicação de troponina p/ dx ou segmento
3) Observando e ir em contato c/ cardiologia
Ferimento da transição toracoabdominal - aspectos gerais:
- Lesões abaixo do mamilo e acima do rebordo costal
- Particularidade: acometer estrut. do abd e tórax
1) diafragma, fígado, cólon direito, baço e fundo gástrico - Conduta diagnóstico e terapêutico: laparoscopia
1) TC/FAST/RX pode solicitar - não são boas p/ ver lesão
2) Se deixar passar uma lesão: formará futuramente uma hérnia (mais trabalhoso de tratar) - Conduta terapêutica de escolha: laparoscopia
1) Instabilidade ou indisp. de video: laparotomia explo.
Lesão traumática de diafragma - aspectos gerais:
- Maior parte: 2ª a ferimentos penetrantes (ferimentos da transição toracoabdominal)
- Lesões mais exuberantes: relacionada c/ traumas abdominais contusos:
1) Trauma causa aumento abrupto da pressão abdominal
2) Pode estourar o diafragma
3) Propicia hérnia diafragmática aguda: mais comum à esq. (fígado age como barreira protetora à direita)
Lesão traumática de diafragma - diagnóstico:
- Quadro clínico (inespecífico ou assintomático):
1) Dor abdominal
2) Dor referida em ombro
3) Falta de ar
4) Vômitos e fadiga - Método diagnóstico e terapêutico de escolha:
1) VIDEOLAPAROSCOPIA (pacientes estáveis)
Lesão traumática de esôfago:
- Maior parte: 2ª a ferimentos penetrantes
1) Raras em ferimentos contusos abdominais - Sintomas inespecíficos: inclui disfagia e hematêmese
- Radiografia:
1) Pneumomediastino
2) Derra pleural e PTX pequeno - Tratamento:
1) Toracotomia + sutura de esôfago + drenagem pleural bilateral + drenagem do mediastino
2) Quanto mais precoce (< 24h), melhor o prognóstico (evita complicações e dificuldades/complexidade na abordagem)
Toracotomia de reanimação x toracotomia de emergência:
- Reanimação: realizada na SALA DO TRAUMA!
1) Indicação única: PCR traumática (contuso ou penetrante) não responsivo as medidas de reanimação não invasivas - Emergência: realizada no CENTRO CIRÚRGICO
Toracotomia de emergência - indicações:
Hemostasia cirúrgica
- Hemotórax ≥ 1500 ml no momento da drenagem
- Hemotórax < 1500 ml, mas c/ perda sanguínea em volume ≥ 200 ml/h por 2 a 4h
Rafiar lesão cardíaca:
- Tamponamento cardíaco
Reparação da via aérea:
- Fístulas broncopleural s/ melhora c/ tto conservador e s/ possibilidade de tto por meio de broncoscopia
- Lesão de árvore traquebrônquica
Correção de roturas:
- Rotura traumática de aorta s/ possibilidade de reparo endovascular
- Rotura ou perfuração esofágica
Toracotomia de emergência - causas comuns:
- Hipoxemia grave
- Pneumotórax hipertensivo
- Hipovolemia
- Tamponamento cardíaco
- Contusão miocárdica
Toracotomia de reanimação - condutas anteriores:
- Manobras de ressucitação cardiorrrespiratória
- Via aérea definitiva
- Reposição volêmica agressiva
- Descompressão/drenagem torácica bilateral (susp. de pneumotórax hipertensivo)
° 2-3 min de PCR c/ condutas acima e paciente não retorna - AUTORIZADO A DRENAR O TÓRAX BILATERAL
PROGNÓSTICO MELHOR NOS FERIMENTOS PENETRANTES
Toracotomia de reanimação - contraindicações:
Ferimento penetrante:
- Paciente s/ pulso ou PA inaudível na cena do trauma
- Assistolia na ausência de tamponamento cardíaco
- Ausência de pulso > 15 min
- Lesões extensas, incompatíveis com a vida
Ferimento contuso:
- Ausência de pulso ou RCP pré-hosp > 15 minutos
- Paciente s/ pulso e em assistolia na cena do trauma
- Lesões extensas, incompatíveis c/ a vida
Cenários de triagem:
- Cenários c/ vítima em massa:
1) Nº de vítimas > capacidade de recuso disponível - Atender as vítimas mais graves
1) Desde que a vítima tenha condições de ser salva c/ os recursos disponíveis
Método SALT (seguir o ABCDE p/ classificar)
- Atendimento imediato:
1) Vítimas c/ ferimentos graves e risco de vida, mas podem ser salvos considerando-se os recuros disponíveis
- Atendimento retardado:
1) Vítimas c/ lesões que requerem tratamento em 6h - Atendimento mínimo:
1) Feridos c/ capacidade de deambular e pessoas c/ acometimento de ordem psiquiátrica - Conduta expectante:
1) Vítimas c/ lesões graves que dificilmente sobreviverão c/ os recursos disponíveis - Óbitos
