AA INFLAMATÓRIA - COLANGITE

Question 1

Fisiopatologia:

Answer 1

• Obstrução do fluxo e aumento de pressão da via biliar
• Infecção bacteriana aguda ascendente da árvore biliar (ascendente do duodeno - infecta bile estagnada)
• Infecção bacteriana (polimicrobiana):
  1) E. coli (principal - 25 a 50%);
  2) Klebisiella (15 a 20%);
  3) Enterobacter; enterococcus; pseudomonas e Citrobacter

Question 2

Etiologias:

Answer 2

• Coledocolitíase: principal causa
• Estenose biliar benigna:
  1) Congênitas, pós-infecciosa (colangiopatia por AIDS) ou
  2) Inflamatórias (colangite esclerosante primária)
• Neoplasias periampulares:
  1) Via biliar, ampola, duodeno, pâncreas
  2) Compressão extrínseca/infiltração da via biliar
• Pós-CPRE: 0,5-1,7% (estenose)
• Pancreatite aguda: pode comprimir a região
• Síndrome de Mirizzi
• Síndrome de Sump:
  1) anastomose bilio-digestiva (colédoco + duodeno) - acumular resto alimentares
• Coágulos (hemobilia)
• Ascaris (raro)

Question 3

Quadro clínico:

Answer 3

• Tríade de Charcot:
  1) Dor abdominal
  2) Febre
  3) Icterícia
• Pêntade de Reynolds (sepse) - adiciona-se:
  1) Hipotensão
  2) Alt. do estado mental

Question 4

Sinal de Courvoisier:

Answer 4

• Paciente ictérico
• Palpação: vesícula palpável e indolor (normlamente emagrecido - facilita a palpação abdominal)
• Sugere: neoplasia periampular (causa da obstrução)

Question 5

Diagnóstico:

Answer 5

NECESSÁRIO:
- História clínica E
- Exame físico E
- Laboratório/exame de imagem

Question 6

Diagnóstico - laboratoriais:

Answer 6

• Leucocitose c/ desvio à esquerda
• Aumento da PCR
• Elevação: FA, GGT, bilirrubinas (direta) e transaminases

Question 7

Exames de imagem - USG e TC:

Answer 7

• USG:
  1) Dilatação da via biliar (normal até 6mm)
  2) Cálculos no ducto biliar
• TC:
  1) Dilatação da via biliar
  2) Baixa sensibilidade p/ cálculos no ducto biliar (isodenso)
  3) Neoplasias
  4) Complicações: absc. hepático, trombose de veia porta
  5) Aerobilia (gás bacteriano)

Question 8

Exames de imagem - ColângioRNM e CPRE:

Answer 8

• ColângioRNM
  1) Pode delinear claramente o ducto biliar
  2) Maior precisão diagnóstica na identificação da causa de obstrução biliar
• CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
  1) Diagnóstico e terapêutica
  2) Exame invasivo c/ complicações: não é indicada p/ todos
  3) Complicações: PA, colangite, perfuração duodenal e sangramento

Question 9

Diretriz de Tokyo - Diagnóstico:

Answer 9

A - inflamação sistêmica
- Febre (> 38°C) e/ou calafrios
- Dados laboratoriais que evidenciam resposta inflamatória:
1) Leucócitos: < 4 ou > 10 mil
2) Aumento de PCR
3) Outras alterações que indicam inflamação

B - Colestase:
- Icterícia (Bilirrubinas ≥ 2 mg/dL)
- Dados laboratoriais: testes hepáticos anormais (FA, GGT, TGO ou TGO > 1,5x LSN)

C - Imagem:
- Dilatação biliar
- Evidência da etiologia na imagem (cálculo, estenose, etc)

Diagnóstico suspeito: um item A e um item B ou C
Diagnóstico confirmado: um item e um item B e um item C

Question 10

Diretriz de Tokyo - Gravidade:

Answer 10

• Grau III: igual de colecistite
• Grau II - DUAS das seguintes condições:
  1) Contagem de leucócito anormais (> 12 ou < 4 mil)
  2) Febre alta (≥ 39°C)
  3) Idade (> 75 anos)
  4) Hiperbilirrubinemia - bilirrubina total ≥ 5 mg/dl
  5) Hipoalbuminemia
• Grau I: não se encaixa em grau II e grau III

Question 11

Diagnóstico diferenciais:

Answer 11

• Pancreatite aguda
• Colecistite aguda
• Abscesso hepático

Question 12

Tratamento - formas de tratamento:

Answer 12

Medidas de suporte:
1) Hidratação + analgesia + jejum + correção de DHE

Antibioticoterapia:
1) Cobrir gram negativos e anaeróbicos

Drenagem da via biliar:
- CPRE: costuma ser a abordagem indicada
- CTPH (drenagem transparieto-hepática)
1) Necessário confirmar dilatação da via biliar intra-hepática
2) Não deve ser feito em coagulopatas
- Drenagem por endoscopia: não é rotina
1) Indicação: anatomia alterada
- Cirúrgica: mais realizada antigamente
1) Colocação de um dreno de Kher na VB
2) Se estabilidade: exploração p/ retirar os cálculos + colecistectomia
3) Se instabilidade: colocar apenas o dreno

Question 13

Tratamento - anastomose bileodigestiva:

Answer 13

Indicação - paciente estável com:
- Via biliar > 2 cm
- Múltiplos cálculos

Modalidades: hepatoduodenostomia latero-lateral ou uma hepatojejunostomia em Y de Roux

Question 14

Tratamento - Tokyo:

Answer 14

• Tokyo I:
  1) Antibiótico terapia e avaliar resposta
  2) S/ resposta em 24h –> drenagem (CPRE/CTPH)
• Tokyo II:
  1) Antibioticoterapia e drenagem (CPRE/CTPH)
• Tokyo III:
  1) ATB e drenagem URGENTE (dentro de 24h)

Tratamento definitivo (após resolver quadro infeccioso):
- Colecistectomia na mesma internação (etiologia)
- Estenose benigna/maligna: colocação de stent via endoscópica