AA PERFURATIVO Flashcards
1
Q
Definição:
A
- Perfuração de uma víscera oca (rompe parede em toda sua espessura)
- Patologia que vão do esôfago ao reto
2
Q
Tipos de perfuração:
A
- Perfuração livre: peritonite (líquido livre na cavidade irritativo do peritôneo)
- Perfuração bloqueada: forma abscessos/fístulas - bloqueado pelo epíplon
- Úlcera tenebrante ou penetrante: perfura, sendo bloqueada por algum órgão - ex: pâncreas
3
Q
Quadro clínico:
A
- Dor abdominal:
1) Início SÚBITO (horário preciso)
2) Forte intensidade
3) Região epigástrica - pode evoluir p/ dor difusa - Sintomas associados: náuseas e vômitos
- Sintomas sistêmicos: taquicardia, taquipneia, hipotensão
- Perfuração do retroperitôneo: clínica menos exuberante - inicialmente uma dor nas costas
4
Q
Exame físico:
A
- Abdome tenso - “em tábua”
- Contração muscular involuntária
- DP positiva
- RHA diminuídos
- Sinal de Jobert: timpanismo ao invés de macicez na loja hepática - PNEUMOPERITÔNIO
- Toque retal: creptação no fundo de saco posterior (perfuração de retroperitôneo)
5
Q
Laboratório:
A
- Leucocitose c/ desvio à esquerda e aumento do PCR
1) Mais comum quanto maior o tempo de evolução - Aumento da amilase (diferencial com PA)
1) Aumento não tão marcante quanto PA
6
Q
Exame de imagem - radiografia:
A
- 1º a solicitar: rotina radiológica de abdome agudo:
1) Radiografia de tórax PA em ortosatase
2) Radiografia de abdome AP em pé e deitado (decúbito dorsal) - Principal achado: pneumoperitôneo (perfuração de víscera oca intraperitoneal)
- Sinal de Rigler: boa visualização da parede gástrica, intestinal e colônica - indica pneumoperitôneo
7
Q
Exame de imagem - TC:
A
- Indicação: duvida diagnóstica
1) Melhor exame p/ visualizar pneumoperitôneo e retropneumoperitôneo
2) Visualizar complicações: abscessos, fístulas
3) Excluir outras patologias
8
Q
Outros exames de imagem:
A
- USG: não é uma boa escolha
- Radiografia contrastada:
1) Não é mais indicado - TC muito disponível
2) JAMAIS utilizar bário = peritonite química altamente LETAL
3) Se necessário: contraste hidrossolúvel - EDA: CONTRAINDICADA!!!
1) Pode destamponar uma defesa do omento ao insuflar ar - agravar o quadro clínico!
9
Q
Úlcera péptica perfurada:
A
- Principal causa de AAP
- 2º complicação mais freq. (1º é sangramento)
- Fatores de risco:
1) Infecção por H. pylori
2) Uso de AINE’s ou AAS
3) Tabagismo e álcool - Mais freq.: parede anterior do bulbo duodenal (1ª) e pré-pilórica (2ª)
OBS: parede POSTERIOR do bulbo duodenal SANGRA MAIS
10
Q
UPP - tratamento de suporte:
A
- Jejum + passagem de SNG (descompressão)
- Reposição volêmica pré, intra e pós-operatório:
1) Utilizar cristaloide
2) Se não responsivo ou pouco resposivo: iniciar DVA - INICIAR ANTIBIÓTICOS!!
1) Início após perfuração: peritonite química
2) Abordado rapidamente: somente peritonite química s/ grande achados no intraoperatória - ATBprofilaxia
3) Abordado tardiamente: > 12-24h + c/ achados intraoperatórios de infecção - ATBterapia por 7 dias - Corrigir DHE
- Promover boa analgesia!
11
Q
UPP - tratamento cirúrgico (paciente mal):
A
- Instável; c/ perfuração > 24h; peritonite difusa e alto risco cirúrgico:
1) Ulcerorrafia e epiplonplastia (Patch de omento ou Patch de Graham) + lavagem da cavidade
2) Úlcera gástricas devem ser ressecadas ou ao menos biopsiadas
3) Tratar H. pylori se positivo
12
Q
UPP - tratamento cirúrgico (paciente bem - úlcera duodenal):
A
- Estável; perfuração < 24h; s/ peritonite difusa e baixo risco cirúrgico
- Se úlcera duodenal (hipercloridia - muito secreção gástrica)
1) Ulcerorrafia + patch de Graham + lavagem da cavidade (satisfatório na mioria dos pacientes)
2) Cirurgia definitiva: não aderente ao tto médico ou úlcera duodenal crônica significativa
3) Cirurgia definitiva: reduzir secreção ácida - reduzir taxa de recorrência: vagotomia/antrectomia - N. vago:
1) Estimula produção de ácido pelas células parietais do corpo e fundo gástricos
2) Faz inervação parassimpática de todo estômago e piloro (relaxamento) - é importante associar piloroplastia ou antrectomia (drenagem gástrica pois piloro está contraído) - Antro: células G produtora de gastrina - secreção gástrica
13
Q
Tipos de vagotomia:
A
- Seletiva: secciona abaixo da ramo celíaco e ramo hepático
1) Retira inervação do piloro: procedimento de drenagem
2) Desuso: alto índice de recorrência - Super seletiva: secciona os nervos de Latarjet
1) Mantém inervação do antro: não precisa de procedimento de drenagem
2) Pouco utilizada: trabalhosa e alto índice de recorrência - Troncular: seccciona o vago acima da junção esôfagogástrica
1) Retira toda inervação do estômago
2) Necessário procedimento de drenagem
3) Mais utilizada na prática clínica: simples, menor taxa de recidiva (apesar de maior morbidade)
14
Q
Piloroplastia:
A
- Técnica principal: Heineke-Mikulickz
1) Abertura transversal
2) Fechamento longitudinal
3) Resultado: aumento do diâmetro do piloro
15
Q
UPP - tratamento cirúrgico (paciente bem - ulcera gástrica):
A
- Estável; perfuração < 24h; s/ peritonite difusa e baixo risco cirúrgico
- Se úlcera gástrica (produção gástrica variável):
1) Sempre ressecar a úlcera pelo risco de neoplasia
2) Se úlcera < 2 cm: ressecção em cunha + patch de Graham
3) Úlceras gástricas gigantes (≥ 2 cm): maior risco de neoplasia = GASTRECTOMIA
4) Vagotomia: úlceras gástricas c/ hipercloridria (tipo II e III)
16
Q
Classificação de Johnson - guiar gastrectomia:
A
- Tipo I:
1) Localização: pequena curvatura, incisura angular (60%)
2) Nível de ácido: hipocloridria ou normal - s/ drenagem
3) Cirurgia: gastrectomia distal e BI - Tipo II / Tipo III:
1) Localização: corpogástrico c/ úlcera duodenal (15%) / pré-pilórica (20%)
2) Nível de ácido: hipercloridria
3) Cirurgia: gastrectomia distal c/ vagotomia troncular e BI, BII ou Y de Roux - Tipo IV:
1) Localização: parte alta da pequena curvatura, próximo a junção esofagogástrica (< 10%)
2) Nível de ácido: normal
3) Cirurgia: gastrectomia distal ou total (depende da localização e tamanho) + Y de Roux - Tipo V: provocada por AINES (s/ calo ulceroso)
1) Localização: qualquer local
2) Nível de ácido: normal, induzida por AINES
3) Cirurgia: rafia + patch de Graham
17
Q
Tipos de reconstrução:
A
- Billroth I: gastroduodenostomia - coto duodenal se liga ao coto ressecado
- Billroth II: gastrojejunostomia - mantém duodeno fechado e faz gastroenteroanastomose em alça única
- Y de Roux: secção do jejuno e leva p/ realizar anastomose c/ estômago e realiza enteroenteroanastomose
18
Q
Outras causas de AAP:
A
- Iatrogenia (instrumação/cirurgia): CPRE, EDA, colonoscopia, diálise, paracentese, drenagem percutânea de abscessos
- CPRE: perfuração duodenal
1) Tratamento clínico se estável: jejum, SNG, ATBterapia
2) Se instabilidade ou má evolução: peritonite, febre persistente - cirurgia - Corpo estranho: sobretudo em paciente psiquiátricos
- Obstrução intestinal:
1) Sobretudo: obstruções em alça fechada
° Eleva pressão –> isquemia –> necrose –> perfuração - Abdome agudo inflamatório e vascular
1) Má perfusão –> isquemia –> necrose –> perfuração
2) Inflamação –> isquemia –> necrose –> perfuração - Doença infecciosa: febre tifoide, TB, CMV
19
Q
Outras causas de pneumoperitônio:
A
- Pós-cirúrgico: Submetido à cirurgia - laparotomia e laparoscopia - comum ser pequeno (até 2 cm)
1) Não se faz controle pós-op - avalia-se à evolução do paciente - Não cirúrgico:
1) 10% não é causado por perfuração de víscera oca
2) Exemplos: VM c/ PEEP +; pós gastrostomia percutânea; paracente; diálise peritoneal; instrumentação vaginal - Idiopático:
1) Condição RARA e DIAGNÓSTICO DE EXCEÇÃO
2) Não é encontrada a causa que o justifique
3) CD: MANTIDA CONDUTA CIRÚRGICA (é mais prudente abrir e fazer laparotomia branca do que deixar passar possível causa de pneumoperitôneo não explorado cirurgicamente)
