ATLS - C e trauma abdominal Flashcards
1
Q
Regiões abdominais:
A
- Abdome anterior:
1) Limite superior: rebordo costal
2) Limite inferior: lingamentos inguinais e sínfise púbica
3) Limite lateral: linhas axilares anteriores - Flanco:
1) Limite superior: 6º EIC
2) Limite inferior: crista ilíaca
3) Limite lateral: linha axilar anterior e posterior - Abdome posterior:
1) Limite superior: ponta da escápula
2) Limite inferior: cristas ilíacas
3) Limite lateral: linhas axilares posteriores
2
Q
Classificação:
A
- Trauma abdominal fechado
1) Ac. de trânsito; agressão física; quedas de altura - Trauma abdominal perfurante:
1) Arma branca
2) Armba de fogo
3
Q
Trauma abdominal fechado - aspectos gerais:
A
- Mecanismo: impacto direto; desaceleração ou cisalhamento
- Órgãos mais acometidos:
1) Baço (40 a 55%)
2) Fígado (35 a 45%)
3) Intestino delgado (5 a 10%)
4
Q
Trauma abdominal fechado - ind. de laparotomia IMEDIATA:
A
- Trauma abd c/ dor e irritação peritoneal
- Paciente instável c/ FAST e LPD positivos
- Pneumoperitônio; retropneumoperitôneo
- Evidência de ruptura diafragmática
- Sangramento TGI persistente e significativo na drenagem nasogástrica ou vômitos (hematêmese) ou sangramento retal
- TC de abdome c/ contraste EV: lesão do TGI, lesão vesical intreperitoneal, lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa
5
Q
Qual exame pedir:
A
- Paciente instável:
1) FAST ou LPD positivo - LAPAROTOMIA - Paciente estável:
1) TC de abdome c/ contraste
6
Q
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma):
A
- Objetivo: avaliar líquido livre, no contexto de trauma e instabilidade hemodinâmica = SANGUE
- Ordem dos espaços examinados do FAST:
1) Saco pericárdico: hemipericárdio e tamponamento cardíaco
2) Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison): líquido intra-abdominal
3) Espaço esplenorrenal: líquido intra-abdominal
4) Pelve (Fundo de saco de Douglas):líquido intrabdominal - E-FAST: avalia pneumotórax e hemotórax
7
Q
FAST - vantagens e desvantagens:
A
- Contraindicação: indicação absoluta de laparotomia
- Vantagens: não invasivo, rápido, s/ radiação, baixo custo e pode ser repetido
- Desvantagens:
1) Operador-dependente;
2) Distorção de imagens (gases, enfisema SC - onda sonora não propaga bem no ar)
3) Limitações: obesos; fraturas pélvicas extensas; detecção lesões diafragmáticas; retroperitoneais, vísceras ocas; mesentério; pequena quantidade de líquido livre (< 200 ml) e não diferencia a natureza do líquido (sangue, ascite ou urina)
8
Q
LPD (lavado peritoneal diagnóstico):
A
- Exame invasivo
- Como é realizado:
1) Incisão infraumbilical –> abrir o peritoneo –> aspirar conteúdo
2) Se não vier nada: colocar sonda em direção a pelve e infundir 1000 mL de cristaloide aquecido
3) Efluir o conteúdo e manda p/ bioquímica - LPD positivo:
1) Aspirar pelo menos 10 ml de sangue ou conteúdo GI
2) Hemácias > 100.000/mm³
3) Leucócitos > 500/mm³
4) Amilase > 17,5 UI/L (ou 175 UI/dL)
5) Conteúdo GI; pesquisa positiva p/ bile; fibras alimentares ou bactérias
9
Q
LPD - vantagens e desvantagens:
A
- Contraindicação: indicação absoluta de laparotomia
- Vantagens: rápido; s/ radiação; baixo custo; altamente sensível p/ diagnóstico de perfuração do TGI
- Desvantagens:
1) Procedimento invasivo
2) Possíveis erros técnicos: lesão de órgão intrabdominal
3) Não detectar lesões retroperitoneais, diafragmáticas
4) Não determina fonte ou gravidade (apesar de muito sensível à presença de sangue na cavidade)
5) Não pode ser repetido e interfere na interpretação do FAST ou TC posteriomente realizados
10
Q
Trauma abdominal penetrante:
A
- Arma de fogo:
1) Intest. delgado (50%)
2) Cólon (40%)
3) Fígado (30%)
4) Estruturas vasculares (25%) - Arma branca:
1) Fígado (40%)
2) Intest. delgado (30%)
3) Diafragma (20%)
4) Cólon (15%)
11
Q
Trauma abdominal penetrante - indicações de laparotomia:
A
- Ferimento por arma de fogo na região abdominal anterior (trajeto transperitoneal)
- Instabilidade hemodinâmica
- Evisceração
- Irritação peritoneal
- Sangramento TGI (observado na SNG; hematêmese; toque retal) ou trato geniturinário
12
Q
Ferimento penetrante em abd. ANTERIOR s/ critério de laparotomia:
A
- Exploração local da ferida sob anestesia:
1) Não penetrou: alta
2) Penetrou ou dúvida: internar - Durante internação:
1) Exames físicos seriados
2) Hb a cada 8h - Se evoluir c/ instabilidade ou peritonite: laparotomia
- Evolui s/ instabilidade ou peritonite: olhar laboratório
1) Hb diminuiu > 3 g/dL e/ou leucocitose: laparotomia exploradora ou considerar TC ou LPD
2) S/ alterações no laboratório: iniciar dieta e posterior alta
13
Q
Ferimento penetrante em FLANCO OU DORSO s/ critério de laparotomia:
A
- Estruturas retroperitoneais
- Não tendem a se apresentar com peritonite e não acessível ao FAST ou LPD
- Não explora: excesso de múscula que vai gerar dúvida
- Parte direto p/ TC C/ DUPLO CONTRASTE (EV/VO) OU TRIPLO CONTRASTE (EV/VO/RETAL)
1) Se TC normal: observar evolução - evoluir bem alta c/ retorno precoce
14
Q
Hipotensão permissiva:
A
- Abordagem inicial no pcte instável vítima de trauma abdominal seguido de controle da causa do sangramento
- PAS: 70-80 mmhg (manter perf. tecidual)
- Minimizar o uso de cristaloides e transfundir hemoderivados mais precocemente
- Objetivos:
1) Reanimação e controle de danos
2) Controlar hemorragia rapidamente
3) Prevenir coagulopatia - Contraindicação: TCE (PAS ≥ 100 p/ fazer frente ao edema cerebral)
15
Q
Cirurgia de controle de danos:
A
- Objetivo: evitar tríade letal - TIRAR DA EMERGÊNCIA!
Abreviar a laparotomia inicial para:
- Controle de hemorragia:
1) Ressecção de órgão não vitais (baço)
2) Empacotamento abdominal (colocação de compressas)
3) Repato ou ligadura de vasos abdominais
- Controle de contaminação:
1) Reparo rápido ou ressecção intestinal (pref. c/ grampeadores) - não realizar anastomoses - Fechamento abdominal temporário: peritoniostomia - bolsa de bogotá
- Posterior reabordagem após compensação (24-48h)
16
Q
Trauma esplênico - aspectos gerais:
A
- Órgão mais acometido no trauma abd. fechado
- Apresentação clínica:
1) Dor no QSE
2) Fratura de arcos costais inferiores à esquerda
3) Sinal de Kher: dor no ombro esquerdo (dor referida)
17
Q
Classificação do trauma esplênico (TC de abd. c/ contraste):
A
OLHAR SEMPRE ANTES DA PROVA!!!
- Grau I:
1) Hematoma: hematoma subcapsular < 10% da superfície
2) Laceração: laceração capsular, < 1 cm de prof. no perênquima - Grau II:
1) Hematoma: hematoma subcapsular de 10 a 50% da superfície; hematoma intraparenquimatoso < 5cm de diâmetro
2) Laceração: laceração capsular, 1 a 3 cm de prof. no parênquima que não envolve vaso trabecular - Grau III:
1) Hematoma: subcapsular > 50% da área da superfície ou em expansão; hematoma subcapsular ou intraparenquimatoso em ruptura, hematoma intraparenquimatoso ≥ 5 cm ou em expansão
2) Laceração: parenquimatosa > 3 cm de prof. ou envolvendo vasos trabculares - Grau IV:
1) Laceração: lesão vascular esplênica ou sang. ativo confinado dentro da cápsula esplênica
2) Laceração parenquimatosa envolvendo vasos segmentares ou hilares que produzem > 25% de desvascularização - Grau V:
1) Vascular: lesão hilar c/ desvascularização do baço
2) Baço quebrado/pulverizado
18
Q
Trauma esplênico - conduta:
A
- Paciente estável:
1) Lesão grau I, II e III: observação em UTI
2) Lesão grau III ou IV c/ extravazamento ativo de contraste na fase arterial (blush arterial): embolização esplênica (grau IV é contreverso), ausência –> laparotomia
3) Lesão grau IV e V: laparotomia c/ esplenectomia - Pacientes instável; irritação peritoneal; outras lesões cirúrgicas; falha no tto não cirúrgico
1) LAPAROTOMIA (esplenectomia)
19
Q
Trauma esplênico - complicações:
A
- Sangramento pós-op: soltar ligadura
- Hemorragia em “dois tempos” - período de Baudet (> 48h)
1) Hematoma intraparenquimatoso s/ romper cápsula que com o tempo cresce e papoca - Pancreatite aguda e fístula pancreatita: prox. anatômica
- Perfuração gástrica: prox. anatômica
- Trombocitose e trombose vascular
1) pico entre 7º e 21ºdia - Abscesso intracavitário
- Fístula arteriovenosa
- Sepse pós-esplenectomia: imunizar contra encapsulados pelo menos 14 dias após a cirurgia (maior gravidade)
20
Q
Trauma hepático - aspectos gerais:
A
- Mais comum no trauma penetrante por arma branca e o 2º no trauma contuso
- Quadro clínico:
1) Dor abdominal no QSD
2) Fratura de arcos costais inferiores à direita
21
Q
Trauma hepático - classificação:
A
OLHAR SEMPRE ANTES DA PROVA!!!
- Grau I:
1) Hematoma: subcapsular < 10% da superfície
2) Laceração: ruptura capsular c/ laceração parenquimatosa < 1cm de profundidade - Grau II
1) Hematoma: hematoma subcapsular de 10 a 50% da superfície ou hematoma intraparenquimatoso < 10 cm de diâmetro
2) Laceração: ruptura capsular parenquimatosa 1 a 3 cm de profundidade e comprimento ≤ 10 cm - Grau III:
1) Hematoma: subcapsular > 50% da área superficial; em expansão ou ruptura de hematoma subcapsular ou parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm ou em expansão
2) Laceração: > 3 cm de profundidade do parênquima; presença de lesão vascular do fígado ou sang. ativo contido no parênquima hepático - Grau IV:
1) Laceração: ruptura parenquimatosa envolve 25 a 75% de um lobo hepático ou 1 a 3 segmentos de Couinaud; sangramento ativo que se estende além do parênquima hepático até o peritônio - Grau V:
1) Laceração: ruptura parenquimatosa de > 75% de um lobo hepático ou > 3 segmentos de Couinaud em um único lobo
2) Vascular: lesão venosa justa-hepática (veia cava retro-hepática e veias hepáticas principais centrais) - Grau VI: avulsão hepática
22
Q
Trauma hepática - tratamento:
A
- Paciente estável:
1) Lesões de baixo grau (I, II e III) = observação em UTI
2) Lesão c/ extravasamento ativo de contraste (grau III, IV e V) = embolização hepática - Se paciente instável; irritação peritoneal; outras lesões cirúrgicas abdominais; falha no tto não cirúrgico = LAPAROTOMIA
1) Instável no intra-operatório: cirurgia de controle de danos (empacotamento hepático)
2) Estável no intra-operatório: tratamento definitivo da lesão hepática
23
Q
Trauma hepático - manobra de Pringle:
A
- Manobra possível na cirurgia de controle de danos c/ sangramento que não controla c/ empacotamento hepático
- Manobra de Pringle:
1) Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (a. hepática; v. porta e colédoco)
2) Impede entrada de sangue - permite correção do trauma - Permanece exsanguinando: desesperador - sangue advém da veias hepáticas ou cava retrohepática - possível:
1) Bypassa venovenoso
2) Shunt atriocaval (Schrock)
24
Q
Trauma hepático - complicações:
A
- Abscesso peri-hepático
- Ruptura da árvore biliar: bilioma e coliperitôneo
- Complicações isquêmicas relacionada a angioembolização
- HEMOBILIA (raro, despenca em prova):
1) Hist. de instrumentação cirúrgica do fígado
2) Tríade de Sandbloom: icterícia (coágulos obstruem), dor em HCD e melena/hematêmese (HDA)
3) Comunicação entre a árvore biliar o sist. vascular hepático –> sangue entra na árvore biliar e sai na papila
4) Diagnóstico: angioTC
5) Tratamento: embolização da art. hepática
25
Q
Trauma do TGI:
A
- Estruturas: estômago; intestino delgado; cólon e reto
- Diagnóstico desafiador:
1) Não costuma cursar c/ sangramento significativo
2) Não apresenta peritonite ou inst. hemodinâmica - FAST: baixa sens. p/ lesão de víscera oca
- LPD: alt. sensível p/ dg de perf. do TGI - positivo = laparo
- Radiografia simples: pneumoperitônio
- TC c/ contraste EV e VO (melhor exame):
1) Espessamento de parede intestinal (> 3 mm)
2) Pneumoperitônio/retropneumoperitônio
3) Extravazamento de contraste
4) Presença de líquido livre na ausência de lesão de víscera maciça são indicativos de lesão do TGI (PRINCIPAL)
26
Q
Trauma do TGI - cirurgia de controle de danos:
A
- Objetivo principal: controlar hemorragia e infecção
- CONTRAINDICADO ANASTOMOSES INTESTINAIS
1) Ressecção e sepultar os cotos intestinais ou ostomia
27
Q
Trauma TGI - trauma gástrico:
A
- Causa mais comum: trauma penetrante (AF ou AB)
- Trauma contuso: aumento súbito da pressão intraluminal
1) Lesões associada comum: hepática; pancreática, etc… - Tratamento: debridamento e rafia simples ou gastrectomia (lesões maiores)
28
Q
Trauma TGI - intestino delgado:
A
- 1º órgão mais acometido no trauma abd penetrante
- 2º nos ferimentos por arma branca
- Trauma contuso: esmagamento, ruptura, desaceleração brusca/cisalhamento
- Achados clínicos:
1) Sinal do cinto de segurança: equimoses lineares e transversa
2) Fratura de Chance: fratura transversal lombar c/ desvio - Tratamento:
1) Lesões pequenas: debridamento e rafia simples
2) Várias lesões contínuas e próximas: enterotectomia (fechar o mesentério)
29
Q
Trauma TGI - colorretal:
A
- Porções retroperitoneais:
1) Parede posterior do colon ascendente e descendente - 2º órgão mais comum na ferida abd. penetrante por arma de fogo
- Trauma contuso: raro
- Lesões de cólon e reto: mais baixa mortalidade (12,3%)
30
Q
Classificação do trauma colorretal:
A
- Grau I: contusão ou hematoma; laceração de espessura parcial
- Grau II: laceração pequena (< 50% da circunferência)
- Grau III: laceração grande (≥ 50% da circunferência)
- Grau IV: transecção
- Grau V: transecção c/ perda de tecido; segmento desvascularizado (lesão de mesocolo associado)
31
Q
Trauma colorretal - tratamento:
A
- Lesão < 50% da circunf. - desbrid. e rafia primária da lesão
- Lesão > 50% da circunf. - ressecção e anastomose primária, s/ colostomia de proteção
- NÃO REALIZAR ANASTOMOSE (ressecar + colostomia - Hartmann ou fístula mucosa):
1) Comorbidades significativas (
2) > 6 unidade de transf. de sangue ou CHOQUE
3) Atraso da operação (> 4 a 6h)
4) Contaminação fecal pesada - Lesão de reto extraperitoneal: colostomia em alça de proteção (pode realizar sutura primária e drenagem pré-sacral)
