Cirrosis hepática

Question 1

¿Qué es la cirrosis hepática?

Answer 1

Estadio tardío de un proceso de fibrosis difusa y alteración de la arquitectura hepática normal a una estructura con nódulos de regeneración anormales.

Question 2

Etiología de la cirrosis hepática

Answer 2

Alcohol: >40-60g/día, 12oz de cerveza o 1L de vino por 20 años)

Hepatitis virales (B, C y D)

Fármacos (metotrexato)

Enfermedades metabólicas: obesidad, dislipidemias.

Enfermedades congénitas: hemocromatosis, enfermedad de Wilson

Colangitis biliar primaria y secundaria (obstrucción crónica)

Enfermedad cardiaca y congestión venosa: ICC, pericarditis crónica

Otras: sarcoidosis, hepatitis autoinmune, DM, bypass yeyunoileales.

Question 3

Cuadro clínico de la cirrosis hepática

Answer 3

• Compensada: asintomática (40% de los pacientes) y sin alteraciones analíticas
• Descompensada: STDA variceal, ictericia, ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea, sepsis o hepatocarcinoma. EF: asterixis, osteoartropatía hipertrófica, fetor hepático, ginecomastia, hepatomegalia o atrofia, eritema palmar, telangiectasias, esplenomegalia, atrofia testicular y distribución ginecoide del vello.

Ascitis: aumento de perímetro abdominal, signo de la ola, tempano de hielo y matidez cambiante.

Encefalopatía hepática: alteración estado de alerta, ansiedad, letargia, confusión, alteración del ciclo sueño-vigilia, asterixis, estupor y coma.

Alcohólicos: contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, ginecomastia y distribución ginecoide. Son inmunodeprimidos y 25% tiene un evento infeccioso al año, el más común es la peritonitis bacteriana espontanea.

Question 4

Diagnóstico de cirrosis hepática

Answer 4

• Laboratoriales
• USG: estudio de imagen inicial, muestra disminución de tamaño hepático, nodularidad superficial y aumento de ecogenicidad.
• TAC: evaluar parénquima hepático y lesiones en masa
• RM: evaluar sobrecarga de hierro
• Angiorresonancia: diagnóstico de complicaciones vasculares.
• Dx definitivo: biopsia, puede no ser necesaria si el Dx es fuertemente sugerido por clínica, laboratoriales e imagen.

Question 5

Tratamiento de cirrosis hepática

Answer 5

No hay tratamiento especifico para evitar la progresión, va dirigida a control de complicaciones. Se recomienda una dieta hipercalórica con aporte de proteínas de 0.8-1.5g/día de predominio vegetal, rica en fibra, 1-2g de Na y restricción de líquidos en caso de hiponatremia.

Suspender el consumo de alcohol.

Question 6

Escalas para clasificación de cirrosis

Answer 6

Clasificación Child-Pugh (establece pronóstico y determina conducta terapéutica) y MELD (más preciso para determinar mortalidad)

Question 7

Escala de Child-Pugh

Answer 7

Child A (5-6): sobrevida a un año 100% y a 2 años 85%,
Child B (7-8): a un año 80% y a los 2 años 60%
Child C (>9): a un año 45% y a 2 años 35%.

Question 8

Seguimiento de la cirrosis hepática

Answer 8

Clínicamente cada 2 meses, laboratorios cada 6 meses, endoscopía cada 2 años en pacientes sin varices y anualmente si es que tienen varices pequeñas.

USG y medir alfa fetoproteína en pacientes de riesgo de hepatocarcinoma (alcohólicos, VHB, VHC, hemocromatosis y cirrosis biliar primaria) cada 12 meses, si hay nódulos sospechosos <1cm cada 3-6 meses, si no cambios del tamaño en 2 años, regresar a la vigilancia.

Question 9

Presión portal normal

Answer 9

Normal: 1-5mmHg
Hipertensión portal: >10mmHg o 16cmH2O

Question 10

Complicaciones más frecuentes de cirrosis hepática

Answer 10

• Hemorragia gastrointestinal: várices esofágicas
• Ascitis
• Encefalopatía hepática

Question 11

Definición de hipertensión portal clínicamente significativa

Answer 11

> 10mmHg (empiezan las complicaciones)
Riesgo de STDA: mucho mayor con >12mmHg.

Tiene un ritmo circadiano siendo máximo a las 00:00 y el más bajo a las 19:00, por lo que la mayoría de los sangrados variceales son en la mañana.

Question 12

Clasificación de la hipertensión portal por etiología

Answer 12

Prehepática o presinusoidal: trombosis de la porta o esquistosomiasis

Posthepática o postsinusoidal: Budd-Chiari

Hepática (cirrosis).

Question 13

Clasificación de la encefalopatía hepática (GPC)

Answer 13

• Tipo A: por falla hepática aguda.
• Tipo B: asociada a TIPS (bypass porto-sistémico) y sin enfermedad hepatocelular intrínseca
• Tipo C: asociada a cirrosis y esta se divide en

Episódica: recurrente (>2/año), precipitada (por un factor identificado) y espontanea (sin precipitante identificado).

Persistente: >4 semanas de duración y se considera leve al grado I y severa del II al IV.

Mínima: solo es detectable con pruebas psicomotrices, puede progresar a manifiesta. Se sospecha con la pobre interacción social, cambios de personalidad, bajo rendimiento, infracciones y accidentes de tránsito.

Question 14

Clasificación de West Haven

Answer 14

0: Cambios de personalidad o comportamiento.

I: Perdida de la actividad, disminución de atención, alteración de suma y resta, hipersomnia, insomnio, inversión del patrón de sueño, euforia o depresión y asterixis.

II: Letargia o apatía, desorientación leve, comportamiento inapropiado, bradilalia, asterixis franca.

III: Desorientación severa, comportamiento bizarro, estupor, ausencia de asterixis.

IV: Coma

Question 15

Diagnóstico de encefalopatía hepática

Answer 15

Clínico, se valora respuesta al tx con West Haven

No se recomienda la medición de amonio (no se relaciona).
- EEG: método más objetivo, hacerlo en caso de duda diagnostica.
- TAC y/o RM en caso de que se sospechen lesiones concomitantes.

Question 16

Tratamiento de encefalopatía hepática

Answer 16

Control de factores precipitantes (pilar de manejo).
Lactulosa y antibióticos VO para disminuir flora intestinal productora de amonio (neomicina, paromicina, metronidazol, vancomicina)

• Encefalopatía grado III y IV de WH: lactulosa vía SNG +/- lactosa o lactulosa en enema. Neomicina o metronidazol son de 2da elección.

Question 17

Clasificación de ascitis

Answer 17

• Ascitis no complicada: sin evidencia de infección o síndrome hepatorrenal:
  – Grado 1 (leve): detectable solo por USG,
  – Grado 2 (moderada): distensión abdominal simétrica moderada
  – Grado 3 (tensa): distensión abdominal marcada
• Ascitis refractaria: no es posible reducirla o pregunta recurrencia temprana que no puede prevenirse con el tx; se distinguen las formas resistentes a diuréticos y las intratables con diuréticos.

Question 18

Concepto de ascitis a tensión

Answer 18

Cuando produce insuficiencia respiratoria restrictiva al evitar el descenso del diafragma y la expansión pulmonar.

Question 19

Cuadro clínico de ascitis secundaria a cirrosis

Answer 19

Aumento del perímetro abdominal, a la exploración hay matidez cambiante (>1.5-3L), signo de la ola (10L).

Question 20

Tratamiento de ascitis moderada

Answer 20

• Restricción de sodio <2g/día
• Espironolactona o furosemida
• Restringir ingesta hídrica cuando Na <120-125
• Paracentesis: en caso de encefalopatía, hiponatremia o Cr >2mg/dL

Question 21

Tratamiento de ascitis a tensión

Answer 21

• Paracentesis: obtener <5L, en caso de extraer cantidad mayor infundir 8-10g albúmina por cada litro extraído

Question 22

Tratamiento de infección peritoneal (>250leuc/mm3) en ascitis secundaria a cirrosis

Answer 22

• Cefotaxima u ofloxacino por 10 días
• Albúmina: se recomienda su administración para prevenir LRA y reducir mortalidad.
• Descompensación: TMP/SMZ u ofloxacino
• Pacientes que sobrevivieron a PBE: profilaxis antibiótica a largo plazo con TMP/SMZ, ofloxacino o norfloxacino

Question 23

Tratamiento de ascitis refractaria

Answer 23

• Paracentesis seriadas
• Endoprótesis para derivación porto-cava

Question 24

Tratamiento definitivo de encefalopatía hepática

Answer 24

Trasplante hepático ortotópico

Question 25

Medida farmacológica inicial de 1ra línea en hemorragia variceal aguda

Answer 25

Terlipresina IV

Question 26

Factores precipitantes de encefalopatía

Answer 26

Más común: infecciones.
Otros: deshidratación, STD, constipación