Cancer Du Sein Flashcards
Combientième cancer de la femme ?
1er Plus fréquent 50 000 nouveaux cas 1 française / 9 Age médian : 61ans
Histoire naturelle du cancer du sein ?
Maladie diffuse épithélium glandulaire
Hyperplasie atypique -> carcinome in situ -> tumeur invasive (rupture de la membrane basale)
Extension : ganglions AXILLAIRE de bas en haut puis vers le creux axillaire
Métastase gg apparition précoce
Site méta : gg axillaire / os. / poumon / foie
FdR de cancer du sein ?
Hormonaux : rôle favorisant de l’hyperoestrogénie
- Puberté précoce
- Ménopause tardive
- 1ère grossesse tardive / nulliparité
- absence allaitement
- THS prolongé > 10ans
- COP (faible)
- Obésité
Familiaux :
- ATCDf de K sein
- Facteurs génétique 4% Syndrome sein ovaire
-> BRCA1 (ch 17) risque Ksein 80% / ovaire 45%
-> BRCA2 (ch 13) risque cumulatif 25%
(Recherche 6mois à 1an, mais une fois identifié : rapide)
Histologique :
- hyperplasie canalaire atypique
- Hyperplasie lobulaire atypique néoplasique lobulaire
Env :
- niveau socio Echo élevé
Consultation onco génétique ?
>= 3 cancers 1er et 2eme degré >= 2 cancer 1er degré + : - K sein avant 40ans - K ovaire ou colon avant 50ans - K bilatéral / multifocal / plusieurs chez meme personne
Carcinome canalaire : pris en compte
tumeur ovaire borderline : NON pris en compte
Type histologique ?
Canalaire : canaux galactophorique
Lobulaire : lobules galactophoriques
NON INFILTRANT
=> Cancer canalaire in situ (intra canalaire) +++
(=> Cancer lobulaire in situ)
INFILTRANT
=> ADK canalaire (ou galactophorique infiltrant)
=> ADK lobulaire (rare)
Autres plus rare
Clinique du cancer du sein ?
Tuméfaction
Anomalie du mamelon :
- Rétraction
- Écoulement séro sanglant
- lésion eczématiforme évoque maladie de Pages
Sein inflammatoire
ADP ou métastase prévalente : recherche du cancer primitif
Dépistage mammographique ?
Dépistage de masse
- clinique
- mammographie
- > 2 incidence face et oblique externe
- > Tout les 2ans
- > 50 à 75ans
- > double lecture par 2 radiologue différents
Dépistage individuel pour femme avec FdR
Examen clinique du cancer du sein ?
Palpation : nodule dur, irrégulier, indolore
- > Adhérence cutanée
- > Adhérence au muscle grand pectoral (Tillaux)
Exploration des aires gg
ON NE PALPE PAS LES GG mammaire interne (sous le grill costal)
Examen complémentaire ?
Mammographie BILATERALE
(Contrairement au dépistage = 3incidences réalisées
- Face
- Profil
- Oblique externe
+/- clichés agrandissement ou de compression
COUPLEE à l’écho (surtout jeune seins denses : nodule mal circonscrit contours irréguliers, hétérogènes, cône d’ombre postérieur)
EN cas de lésion ACR4 ou 5 : échographie axillaire
+/- IRM mammaire
(Pas de marqueurs)
Images suspectes en mammographie ?
3 grandes entités radiologique :
- Opacité
- > dense
- > hétérogène
- > contours irréguliers, spiculés, image stellaire,
- > rétractile
Microcalcification :
- > punctiforme
- > groupées en foyer
- > irrégulières (témoin d’un carcinome in situ associé)
Désorganisation architecturale
- > Plus difficile
- > image de convergence
- > désorganisation
Diag histologique ?
Microbiopsies : techniques pour les masses : sous guidage écho
Macrobiopsie : lésions non palpables et non repérable en écho
(Foyer de microcalcification ) : sous radio guidage
Microbiopsie ou cytoponction d’un gg axillaire suspect lors de l’écho axillaire dans le meme temps
Bilan extension ?
Examen clinique
- douleur osseuse / palpation hépatique / examen neurologique
soit : Radio thorax + echo abdo + scinti os
SOit : TDM TA + scinti os
soit : TEP- TDM au 18 FDG
Classification des mammographies ?
ACR 0 : rien conclure
ACR 1 : normale
…
ACR 5 : images allure malignes
(ACR 6 : lors preuve histologique de malignité)
Indication de la réalisation d’une échographie mammaire ?
- Systématique en cas d’anomalie mammo graphique >= ACR3
- opacité liquide ou solide ?
- lésion sous jacente à anomalie
- seins de densité élevés
- anomalie clinique sans anomalie mammo
Indication de l’IRM mammaire ?
- discordance clinique / mammographie et échographie
- Choix thérapeutique difficile
- avant traitement néoadjuvant
(Remaruqe si BRCA1/2 : mammo / echo / IRM annuel
Découverte d’une lésion mammaire de type néoplasie lobulaire ou hyperplasie épithéliales atypique marquer de ?
Risque élevé de cancer du sein ultérieur
Permet pas d’éviter apparition d’un cancer, comme dans le cancer du col
Dépistage individuel est moins performant que le dépistage organisé ?
Oui : pas de double lecture
Femme avec ATCDf 1er degré de cancer du sein > 40ans : risque et surveillance ?
Pas de sur risque
-> Surveillance par dépistage organisé
Classification TNM
T0 : absence de signe
Tis : carcinome in situ
T1 : Tumeur inf à 2cm (a : 0,5cm / b : 1cm / c : 2cm)
T2 : Entre 2 et 5cm
T3 : > 5cm
T4 : toute taille avec extension directe à la paroi thoracique
(a : paroi thoracique / b : peau)
N0 : absence
N1 : axillaire homolat suspect
N2 : axillaire homolat fixé entre eux ou autre structures / ADP mammaire
N3 : sous claviculaire homolat ou mammaire interne
M0 : absence
M1 : méta
pN ?
pNx : impossible (pas de controle, exérèse antérieure)
pN0 : absence d’envahissement histologique
- si ultrastadification gg
-> pN0(i-) absence envahissement (étude négative en himunohisto)
-> pN0(i+) présence de cellules tumorales (inf à 0,2mm)
->pN1Mic micrométastase (entre 0,2 et 2mm)
pN1 métastases axillaire dans 1 à 3 gg
pN2 métastases axillaire dans 4 à 9 gg
pN3 métastases axillaire >= 10gg ou sous claviculaire
Technique du gg sentinelle ?
=> Diminution de la morbidité lié au curage
=> permet une ultrastadification gg
3 types :
-> cellules tumorales isolées : inf à 0,2mm
-> micrométastases entre 0,2 et 2mm
-> macrométastase > 2mm
Formes cliniques du cancer du sein ?
- cancer canalaire in situ
- maladie de Paget du mammelon
- Cancer du sein inflammatoire
- Métastases prévalentes
- cancer du sein chez l’homme
Cancer canalaire in situ ?
Prolifération néoplasique intra glacatophorique
À la mammo : microcalcifications en amas
=> traitement : exérèse chirurgicale en tissu sain
SOit Zonectomie avec mesure des marges de résection + radiothérapie
SOit mastectomie (CIS étendu ++) + reconstruction mammaire systématiquement proposée
Maladie de Paget du mamelon ?
Invasion par les canaux galactophorique du mamelon
Lésion eczémateuse du mamelon (croutelles, exulcération cutanée) lésion sous jacente fréquentes
=> biopsie du mamelon
Cancer inflammatoire du sein ?
T4d
= mastite carcinomateuse
Sein érythémateux / oedémateux aspect peau d’orange
Croissance rapide => risque de méta +++
=> confirmation par biopsie chirurgicale : mise en évidence d’embols lymphatique dans le derme
=> Chimio néoadjuvante puis chirurgie mastectomie et curage axillaire puis radiothérapie +/- Hormonothérapie (si RH +)
Cancer du sein chez l’homme ?
Rare
Tumeur irrégulière / indolore / rétromamelonnaire
Recherche de mutation génétique indispensable :
- BRCA2
Examen prostatique + PSA
Indication à une chimiothérapie adjuvante ?
-> facteur de risque de méta
Facteur de risque méta?
=> statut gg (envahissement gg axillaire / rupture capsulaire)
=> facteurs liés aux caractéristiques de la tumeur :
- taille de la tumeur
- tumeur inflammatoire (T4d)
- grade histo pronostic de Scarff, Bloom, Richardson : SBR
- > grade III
- Tumeur proliférante
- > 3eme chiffre du SBR
- > marqueur de prolifération spécifique : Ki67 > 30%
- Embols vasculaires péritumoraux
- Absence de recepteurs hormonaux
- Surexpression tumorale de HER2
=> Age inférieur à 35ans +++
Facteur de risque de récidive locale ?
Limite d’exérèse chirurgicale non saines ou marges insuffisantes => reprise chirurgicale indispensable
Prise en charge chirurgicale des cancers du sein ?
SOit traitement conservateur
-> Tumorectomie
(Analyse du rapport entre volume tumoral et volume mammaire)
Examen extamporané : vérifie la taille et les limites exérèses
SOit traitement radical
-> Mammectomie (exérèse de totalité de la glande en conservant le muscle grand pectoral)
Reconstruction à distance de tout traitement carcinologique
En cas de tumeur infraclinique et/ou de microcalcification isolées suspectes ?
- repèrage radio
- zonectomie
- vérification de la présence de l’anomalie radio dans la pièce opératoire
- anapath (non en extampo)
Traitement chirurgical régional ganglionnaire ?
Systématique en cas de cancer infiltrant
Meme temps opératoire que l’ablation tumeur
2 méthodes :
- Exérèse du gg sentinelle axillaire
- curage ganglionnaire axillaire si
- > 5cm
- multifocal
- T4 ou N+
ABlation => pronostic et thérapeutique
STATUT GANGLIONNAIRE : ÉLÉMENT IMPORTANT DU PRONOSTIC DU CANCER DU SEIN
COmplication du curage axillaire ?
Per opératoire :
- plaie de la veine / pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal / nerf grand dentelé
Post op précoce :
- Hématome axillaire
- Lymphocèle (peut s’infecter)
- trouble neurologique sensitif
- troubles neurologique moteur : si lésion du nerf grand dorsal
- algoneurodystrophie
Complications post op tardives :
- cicatrice axillaire douloureuse et rétractile
- enraidissement de l’épaule
- Lymphoedème du membre supérieur
Exérèse du ganglion sentinelle axillaire ?
En moyenne 2 ganglions Indications : - tumeur inf à 5cm - unifocale - sans ENvahissement gg axillaire
Technique :
Injection au niveau de la tumeur Tech 99
Colorant bleu
=> détection du GS lors de la chirurgie
(extampo +++ / si reviens + => discuter curage gg secondaire)
But de la radiothérapie post opératoire ?
Éviter les récidives locorégionales du cancer du sein
Radiothérapie en fonction de la chirurgie ?
- si traitement conservateur : irradiation du sein restant + complément sur le lit tumoral
- Si traitement radical : irradiation de la paroi thoracique sous jacente à la lésion
- > pT4, pT3, pT2
- irradiation des aires gg homolat (sus claviculaire et chaîne mammaire interne) si :
- > gg axillaire envahit
- > tumeur volumineuse
- > Tumeurs multifocal
Pourquoi pas d’irradiation du creux axillaire après curage ?
Risque de lymphoedème +++ sans bénéfice
COmplication de la radiothérapie locomotive régionale des cancers du sein ?
=> complications mineurs : oedème / sclérose / télangiectasies / douleur thoracique / fractures asympto de cotes
=> Majeures :
- > sclérose du pectoral (limite abduction)
- > plexite post radiothérapie
- > Fracture de la clavicule
- > Poumen radique
- > cardiopathie ischémique
Surexpression de HER2 est une indication à ?
thérapie ciblée : Trastuzumab
Inhibe la prolifération des cellules exprime HER2
- > Cancer du sein en situation adjuvante avec surexpression de HER2 après chir / chimio / Radiothérapie
- > Cancer du sein métastatique avec surexpression de HER2
Types de chimiothérapie du K du sein ?
séquentielle anthracycline et taxanes
3 à 4 cycles espacé de 3semaines
La PAtiente métastatique PEC ?
Peu proliférant / méta osseuse : Hormonothérapie
Proliférante sans HER2 : bévacizumab + taxane
Proliférante surexpression HER2 : double blocage : trastuzumab + pertuzumab + taxane
Indication de l’hormono thérapie ?
Toutes les patientes dont la tumeur possède des récepteurs aux oestrogène et/ou progestérone
Hormonothérapie femme non ménopausée ?
Anti oestrogène : TAMOXIFENE
Prescrit 5ans
Bénéfique sur : la survie / la diminution du risque de cancer contro latéral
Tamxifene : réflexe si métrorragie ? / effet secondaire ?
Eliminer un cancer de l’endomètre
EI :
- augmente le cancer de l’endomètre (effet paradoxal)
- COmplication thromboembolique
- bouffées de chaleur / prise de poids
Hormonothérapie chez la femme ménopausée ?
Anti aromatisé ANASTROZOLE ou LETROZOLE
Inhibe la transformation des androgène en oestrogène
Effets secondaires des antiaromatases ?
Arthralgie et myalgie => peux changer d’hormonothérapie
Expose au risque d’aggravation d’ ostéoporose => surveillance ODM
COntraception chez les ATCD de cancer du sein ?
DIU au cuivre +++ (DIU progestérone CI)
COntraception locale
Stérilisation
Classification génomique des cancers du sein ?
Tumeur luminal A : (bon pronostic)
- R oestrogène +++ et R progestérone +++
- Peu proliférante
Tumeur luminal B
-> +/- intensément R oestrogène / progestérone
-> Proliférante
+/- HER2
Tumeur basales :
Triples négatives (ER- PR- HER2-)
Proliférantes et agressives
Tumeur non luminal surexprimant HER2
RE- et PR-
HER surexprimé
Surveillance post thérapeutique ?
Rechute locale (sein traité)
Rechute gg (axillaire, sus ou sous claviculaire)
Cancer du sein controlatéral
Rechute méta
MAXIMAL PENDANT 2ere année / diminue puis stabilise > 5ans
Clinique mammaire + gg tout les 6mois pdt 5ans puis /an
Mammo annelle +/- echo (première mammo dans les 6mois après radiothérapie)
PAS DE SUIVI SUR LES MARQUEURS
PAtiente sous tamoxifène ?
Examen gynécologique annuel / echo pelvienne annuelle : surveillance de l’endomètre
PAtiente sous anti aromatase ?
Evaluation clinique de la tolérance au traitement :
- risque ostéoporotique
- Douleur musculo articulaire
- bouffées de chaleur
ODM initiale puis annuelle ou /2ans
Surveillance annuelle du bilan lipidique
