Buksmärtor samt blås- och tarmstörningar - freaking GYN!!!!

Question 1

Vad innebär bäckenbottenfunktion?

Answer 1

Tömma blåsa/tarm, kontrahera muskulatur & slappna av i muskulatur (dysfunktion leder till exempelvis levator ani syndrom eller vaginism), sensitivitet, erektion, stabilisera core muskulaturen.

Question 2

Vad är G-punkten?

Answer 2

Utgörs av kontakten mellan slidväggen och blåsväggen, denna del är uttalat känslig för all stimulus.

Question 3

Vilka muskler är bäckenbottenmuskler?

Answer 3

M. puborectalis, M. pubococcygeus, M. iliococcygeus, M. (ischio)coccygeus, M. piriformis & M. obturator internus.

Question 4

Vad kan ske vid muskeldysfunktion i de olika bäckenmusklerna?

Answer 4

M. Obturator internus och M. Piriformis är ofta inblandade vid oklara buksmärtor som tolkas vara äggstocksinflammation eller UVI/prostatit (uteslut muskulär smärta vid oklar buksmärta). Eftersom M. Obturator och M. piriformis fäster på höften kan de även orsaka oklara höftsmärtor/bäckenbottenöverspänningar.

Question 5

Hur löper innerveringen av bäckenet?

Answer 5

Sakralrötterna S2, S3 & S4 bildar N. pudendus (”S2,S3 and S4 keeps the shit of the floor”) som löper under Lig. Sacrospinosus och sedan genom Alkock’s kanal. Innan Alkock’s kanal löper N. dorsalis penis / N. dorsalis clitoris ut från N. pudendus. N. pudendus delas sen upp i N. anales inferior & N. perineales.

Question 6

Hur kan Allock’s kanal påverkas vid födsel?

Answer 6

Påverkan på Alkock’s kanal vid förlossningsskada kan ge smärta i pudendusnervens utbredningsområde (dock ovanligt med pudendusneuralgi).

Question 7

Vad består mellangårdens anatomi av?

Answer 7

M. bulbocavernosus löper inte som en 8 runt slidöppning och anus – mellan slidöppning och anus (mellangården) finns ingen muskulatur utan endast bindväv vilket är av stor betydelse då kvinnan behöver sys efter en förlossning.

Question 8

Vad är perinealkroppen?

Answer 8

Den fibrösa struktur mellan vaginalöppningen och anus där flertalet bäckenbottenmuskler fäster in (M. bulbokavernosus, M. transversi perinei sfinktarna, M. puborektalis & M. puboanalis) samt utgör rektovaginala fascians (septum rektovaginale) nedre förankring. Begränsas anteriort av vagina, posteriort av anus och kaudalt av perinealhud. Övergår kranialt i rektovaginala fascian, lateralt i perienala membranet.

Question 9

Hur stor är perinealkroppen?

Answer 9

Perinealkroppen känns normalt ungefär 2 centimeter tjock vid bidigital palpation.

Question 10

Vad sker med perinealkroppen vid förlossningsbristning?

Answer 10

Perinealkroppen går alltid sönder vid större bakre förlossingsbristning men repareras inte alltid. Om perinealkroppen tar skada vid förlossning kan alla infästande muskler påverkas.

Question 11

Vad har perinealkroppen för funktion och vad riskerar att ske om den saknas?

Answer 11

Perinealkroppen håller uppe analkanalens främre del vid defekation. Saknas perinealkroppens muskelfästen rätas inte rektoanala vinkeln ut vid krystning. Många kvinnor med tarmtömningsbesvär s.k. perineal descent.

Question 12

Vilka muskler riskerar att påverkas vid förlossning vid stor bristning?

Answer 12

• M. Ischiocavernosus, M. bulbocavernosus och M. levator ani sträcks ut till 340% av sin egen längd vid en förlossning varpå risken för bristning är stor.

Question 13

Vilka muskler är högst aktiva vid partum?

Answer 13

M bulbucavernosus
m ischiocavernosus
m transversus perinei superficialis et profundus
m sphincter ani externus
m levator ani

Question 14

Hur kan klitoris skadas vid förlossning?

Answer 14

Större delen av klitoris ligger integrerad i M. bulbocavernosus. Om perinealkroppen rupturerar i samband med förlossning tappar muskeln sitt fäste, vilket i sin tur sänker sensibiliteten av klitoris.

Question 15

Vad ska man tänka på med blygdläpparna hos fertila kvinnor?

Answer 15

Hos fertila kvinnor ska de inre blygdläpparna vara större än de yttre blygdläpparna. Förminskande kirurgi kan orsaka klitorisskada.

Question 16

Vad är fossa naviculare?

Answer 16

= Vestibulum = har tätast mängd nervceller i hela kroppen, varpå vestibulit är mycket smärtsamt.

Question 17

nämn 3 vanliga förlossningsskador

Answer 17

Framfall, inkontinens & sämre sex.

Question 18

Vilka 4 domäner är viktiga att kontrollera i bäckenbottenanamnes?

Answer 18

(KLAS):
Hur funkar det att Kissa/ hålla sig? Hur känns det i underlivet (Lokalt)? Hur funkar det att bajsa (Avföring)/hålla sig? Hur funkar Samlivet?

Question 19

Vilka urinvägssymptom kan fås vid förlossningsskada?

Answer 19

Svårt att tömma blåsan, svårt att hålla sig, behov av att putta upp framfallet/ändra ställning för att kunna tömma (patognomont för cystocele).

Question 20

Vilka lokala symptom kan ses vid förlossningsskador?

Answer 20

Tryck-/tyngd-/skavkänsla. Ofta bra efter vila, värre efter aktivitet.

Question 21

Vilka tarmsymptom kan ses vid förlossningsskador?

Answer 21

Svårt att tömma tarmen, behov av att putta upp tummen i slidan/hålla upp mellangården för att få tarmtömning.

Question 22

Hur kan förlossningsskador påverka sexlivet?

Answer 22

Påverkan på lust. Ganska lite fysikalisk påverkan eftersom framfallen är mjuka och sex i liggande förhindrar att framfallet putter ut. Om muskelfästena är skadade finns dock ofta nedsatt sensibilitet i klitoris.

Question 23

Hur vanligt är det med framfall?

Answer 23

4-10% av kvinnor. 1/10 kvinnor opereras för framfall genom livet.

Question 24

Vad kan orsaka framfall?

Answer 24

Nästan alltid förlossningsskada som resulterat i svaga partier av bindväv och muskler. Riskfaktorer är därmed vaginal förlossning men även svår förstoppning (långvarigt krystande), tunga lyft (>15kg flera gånger dagligen), svag bindväv (ex. Ehler Danlos) och övervikt.

Question 25

Hur ska man beskriva framfall i status?

Answer 25

Uppskatta hur långt framväggen, bakväggen och vaginaltoppen kommer ut vid krystning i relation till hymenkanten. 0 = i kant med hymen, +X cm = X cm utanför hymenkanten, -X cm = X cm innanför hymenkanten.

Question 26

Vilka typer av framfall finns?

Answer 26

rektocele
cystocele
uterusprolaps
enterocele

Question 27

Vad är rektocele?

Answer 27

Rektum buktar ut genom bakre vaginalväggen. Ofarligt.
Vid krystning kommer avföringen ned i framfallet istället för ut ur analen. Kvinnan kan då applicera ett tryck på bakväggsprolapsen med tummen (s.k. ”tum-tricket”) för att tarmtömning ska kunna ske.

Question 28

Vad är cystocele?

Answer 28

Urinblåsan buktar ut genom främre vaginalväggen. Ofarligt, men uttalad cystocele kan leda till urinstämma, då ska urinblåsan reponeras och KAD sättas.

Question 29

Vad är uterusprolaps?

Answer 29

Livmodertappen eller hela livmodern (totalprolaps) faller ut genom vaginalöppningen. Kan leda till skavsår på livmodern och blödningar. Inte akut så länge patienten kan kissa, men remiss ska skrivas till gynekolog för behandling.

Question 30

Vad är enterocele?

Answer 30

Finns ingen uterus kan ett enterocele uppstå. Tarmar buktar ut genom toppen av vaginalväggen. Farlig form av framfall - kan leda till strangulation med ischemi och perforation. Behandlas med laparotomi där slidtoppen sys ihop.
­

Question 31

Vad är den allvarligaste formen av framfall?

Answer 31

Den allvarligaste formen av framfall är då uterus, tarm och urinblåsa/uretär prolaberar – uretären kan komprimeras vilket ger stas och risk för allvarlig njurpåverkan.
Olika framfall föreligger ofta i kombination med varandra.

Question 32

Vad är viktigt att tänka på med framfall?

Answer 32

Framfall gör sällan ont (undantag enterocele).

Question 33

Vad är rektalprolaps?

Answer 33

Rektalprolaps är ett tillstånd där rektums samtliga vägglager prolaberar ut genom analöppningen i samband med krystning. Gör mycket ont. Vid misstanke om sfinkterskada ska den bulbocavernösa reflexen testas – tops dras längst labia varpå sfinktern ska kontrahera. Vid sfinkterskada drar sig muskeln istället utåt/snett nedåt.

Question 34

När behandlas framfall?

Answer 34

Om patienten har symptom

Question 35

Hur behandlas framfall?

Answer 35

1. Optimera KLAS
2. Prolapsring
3. Operation

Question 36

Hur kan man optimera KLAS?

Answer 36

Oftast lokal östrogenbehandling (Ovesterin – förstahandspreparat, Vagifem, Oestring eller Östriol tablett) för att minska skav och obehag. Ofta tillräckligt bra effekt med endast denna behandling.

OBS! Östriol tablett ges endast tillfälligt eftersom det påverkar slidslemhinnan.

Question 37

Vad är tanken med prolapsring?

Answer 37

Lika goda resultat som operation (för att ringbehandling ska fungera krävs dock en mellangård som håller upp den). Bättre vid främre och apikal prolaps än vid bakre prolaps. Ringbehandling kan användas konstant eller vid behov. Ska inte kännas och fungerar oftast tillsammans med samlag. Kan ge sårbildning och blödning (-> uttag). Kontraindikationer är nät i vagina och tunnväggigt enterocele.

Question 38

Hur kan man operera framfall?

Answer 38

Operationsvarianter är främre plastik (vid cystocele), bakre plastik (vid enterocele/rectocele), cervixamputation, abdominell vaginosacropexi och sacrospinosusfixation. Ofta bra resultat, 25% reopereras.

Question 39

Hur vanligt är det med levatorbristning?

Answer 39

8-30%. Ökad risk för prolaps.

Question 40

hur kan man förebygga levatorbristning?

Answer 40

Pudendusblockad och epidural kan vara skyddande (avslappnad muskel klarar 50% sträckning medan spänd muskel rupturerar vid 30% sträckning).

Question 41

Vad är riskfaktorer för levatorbristning?

Answer 41

Förlossning med tång/sugklocka, stort barn, förlängd utdrivnings, sfinkterruptur, klipp (för att göra plats för barnets huvud), tidigare prolaps

Question 42

Vilka kliniska fynd kan ses vid levatorbristning?

Answer 42

Ses fett i kvinnans bristning ÄR levator skadad. Associerat med riklig blödning, vaginalhematom och akut smärta.

Question 43

Vilka svårighetsgrader finns vid levatorbristning?

Answer 43

Allt från små skador i muskeln till partiella bristningar vid infästningar eller att levatormuskulaturen helt har separerat från pubisbenet.

Question 44

Vilka kvarstående symptom kan ses vid levatorbristning?

Answer 44

Trängningar, bäckenbotteninstabilitet, smärta i friska/oskadade sidans levator, nedsatt knipförmåga, försämrad sexuell funktion (uppblåsthet i slidan vid samlag). För endast 60% har muskeln läkt efter ett år - ger kvarstående symptom.

Question 45

Hur behandlas levatorbristning?

Answer 45

Finns inga etablerade behandlingsmetoder, varken kirurgiska/rehab-mässiga.

Question 46

Hur kan man vid inspektion upptäcka en sfinkterskada?

Answer 46

En normal sfinkter är rynkad, är sfinktern skadad är området kring anus slätt.

Question 47

Hur gör man bidigital palpation av sfinktern?

Answer 47

Palpation med ett finger i ändtarmen och ett finger i slidan. Ska alltid utföras efter en vaginal förlossning.