Akut pediatrik 2

Question 1

Vad innebär SIRS?

Answer 1

“Systemic inflammatory response syndrome” innebär ospecifik och oproportionerligt omfattande reaktion hos immunförsvaret.

Question 2

Vad krävs hos barn för att uppfylla SIRS?

Answer 2

Hos barn krävs minst 2 av de följande kriterierna, varav ett måste vara avvikande temperatur eller avvikande LPK-värde:
1. Rektal temperatur: >38.5 eller <36.0.
2. Hjärtfrekvens: minst 2SD över den normala gränsen för åldern. För barn under 1 år gäller även bradykardi under den 10e percentil för åldern.
3. Andningsfrekvens: 2SD över den normala gränsen för åldern.
4. LPK: >12 x 109 eller <4 x 109.

Question 3

Vad är PEWS?

Answer 3

“Pediatric early warning score” är normalvärden för andningsfrekvens och hjärtfrekvens.

Question 4

Hur definieras sepsis, svår sepsis och septisk chock?

Answer 4

Sepsis = SIRS + infektion.
Svår sepsis = sepsis med sviktande organfunktion.
Septisk chock = sepsis med persisterande kardiovaskulärorgandysfunktion (hyptension, minskad urinproduktion, laktacidos, vasoaktivt terapibehov).

Question 5

När ska sepsis misstänkas hos barn?

Answer 5

Misstänk sepsis hos barn med feber som inte svarar på adekvat (15mg/kg/dos) paracetamoldos med takypné och takykardi.

Question 6

Varför är septisk chock allvarligt?

Answer 6

När ett barn väl hamnat i chock är alla kompensatoriska mekanismer utslagna varpå barnet har låga chanser att överleva. Behandla innan septisk chock utvecklas.

Question 7

Riskfaktorer för sepsis?

Answer 7

Immunsuppression (framförallt onkologisk behandling som leder till neutropeni och immunsupprimerande systemsjukdomar), <1mån ålder, kvarliggande katetrar, transplanterade, urinvägsmissbildningar (predisponerar för UVI), stort trauma/kirurgi.

Question 8

Vad är viktigt i anamnes och status vid misstänkt sepsis?

Answer 8

Andningsfrekvens? Hjärtfrekvens? Kapillär återfyllnad? Kall/varm perifert? Marmorerad? Utslag? Peteckier? Blåsor (tänk på virus så som Herpes)? Irritabel? Slö? Förvirrad? Nackstelhet? Spänd fontanell? Tidigare allvarlig sjukdom? Annan behandling/läkemedel?

Question 9

Hur handläggs sepsis?

Answer 9

1. Odling: Urin/blod/NPH/sår/avföring. Överväg LP. OBS! Blododlingar är ofta negativa på barn (mindre blodvolym i barns blododlingsflaskor).
2. Prover: Blodstatus, SR, CRP, procalcitonin, elektrolyter, B-glukos, leverstatus, Krea, PK, glukos, laktat, syra-bas.
3. Vätska (bolusdos Ringer-acetat, 20ml/kg)
4. Antibiotika
5. Lungröntgen - i lugnt skede

Question 10

Hur antibiotikabehandlas sepsis hos barn?

Answer 10

1-28 dagar gammal – agens: GBS (prematuritet, feber under förlossning, lång vattenavgån, GBS-kolonisation hos modern), KNS, S. aureus eller E. coli.
o < 72h (oftast GBS): Bensyl-Pc + Gentamicin/Tobramycin
o > 72h: Cefotaxim + Gentamicin/Tobramycin (om sjukhusvårdad)

> 28d gammal – agens: S. pneumoniae, N. meningitidis, S. pyogenes eller S. aureus.
o Cefotaxim 50mg/kg x3.

Question 11

Symtom och kliniska fynd vid meningit?

Answer 11

Feber, huvudvärk, ljusskygg, nackstel, buktande fontanell, irritabel, slö, kräkningar, petechier/purpura (vanligast vid N. Meningitidis).

Många barn får huvudvärk och viss nackstelhet av sin feber på grund av att de ligger still. Behöver alltså inte vara meningit. Finns nackstelhet till följd av meningit är Kernigs tecken positivt (tänjning av meningerna utlöser smärta).

Question 12

Vilka agens orsakar meningit?

Answer 12

Nyfödd (GBS), barn (S. pneumoniae, N. Meningitidis), tonåringar (N. Meningitidis).

Question 13

Hur handläggs misstänkt meningit?

Answer 13

1. Blododla
2. LP (odla, mikroskopi, PCR, mängden celler, glukos, laktat, protein).
   Mängden celler kan differentiera mellan virus/bakterie - LP med högt antal vita och neutrofildominans samt rejält sänkt glukos indikerar bakteriell meningit.
3. Behandling.

Question 14

Hur behandlas meningit?

Answer 14

1. Antibiotika: Cefotaxim 200mg/kg/dygn / Meronem 120mg/kg/dygn fördelat på 3 doser.
2. Kortison: Eventuellt - följ lokala PM.
3. Aciclovir: Ges vid indikationer på encefalit (kramper, fokal neurologi, sänkt medvetande).

Question 15

Vad ska finnas med i anamnesen vid diarré?

Answer 15

Vistelse utomlands? Andra sjuka? Restaurangbesök? Otillräckligt tillagad mat? Kissat? Kräkts? Duration? Andra symptom?

Question 16

Alarmsymtom vid diarré?

Answer 16

Viktnedgång, får inte i sig vätska, inte kissat senaste dygnet, nedsatt hudturgor, blod/slem i avföringen, nattliga smärtor, orkar inte leka, <6 månaders ålder.

Question 17

Hur klassificeras diarré?

Answer 17

Akut: Infektiös (99%, kan orsakas av bakterier/toxiner/virus, alltid kort anamnes). Kan även orsakas av Chron/Ulcerös kolit (desto mindre barn desto ovanligare).

Oakut/Subakut: Laktosintolerans, glutenintolerans, IBS, Toddlers diahorrea, postantibiotika. Långvariga symptom, ingen vikt nedgång och inget blod/slem i avföringen.
>7 dagars anamnes - överväg annat än infektion.

Question 18

Hur behandlas diarré?

Answer 18

Hidrasec® (Racecadotril, antisekretoriskt enkefalinas inhibitor). Indikation för behandling är >8 vattentunna diarréer/24 h hos uttorkat barn >3månaders ålder. Ges samtidigt som ORS x3 i max 7d.

Question 19

Vad ska finnas med i anamnes vid kräkningar?

Answer 19

Duration? Viktnedgång? Diarré? Kissat? Andra med samma symptom? Feber?

Question 20

Hur handläggs kräkningar?

Answer 20

1. Status: AT? Turgor? Kap återfyllnad? Insjunken fontanell? Insjunkna ögon? Mjuk buk? Ömmande buk? Hjärtfrekvens?
2. Prover: Behövs endast vid behov av droppbehandling alt för differentialdiagnostik.

Question 21

Vad kan orsaka kräkningar hos barn?

Answer 21

Virus, bakterier, pylorusstenos, , FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome).

Andra orsaker: Tarmobstruktion (gallfärgade kräkningar, uppspänd buk, frånvaro av tarmljud), förhöjt intrakraniellt tryck (huvudvärk, buktande fontanell, morgonkräkningar, lägesberoende kräkningar, sänkt medvetande), ketoacidos, Addison kris , hyperkalemi, intussception/tarmvred (intervall skrik, blodiga avföringar).

Pneumoni, urinvägsinfektion, otit, sepsis och appendicit är vanliga orsaker till både kräkningar och diarré hos barn.

Question 22

Vad är typiskt vid viral gastroenterit?

Answer 22

Vanligast. Ger icke blodiga diarréer, kräkningar, feber i 1-7 dagar. Fekal-oral smitta med inkubationstid 12-48h. Antikroppar bildas men verkar inte leda till immunitet.

Question 23

Vilka virus kan orsaka viral gastroenterit?

Answer 23

Norovirus (calicivirus, ”vinterkräksjukan” med tydlig säsongsvariation, vanligen kräkningar och diarré, kontakt och dropp smitta), Rotavirus (ovanligt pga vaccin, enterotoxin NSP4 har direkt effekt på tarmens nervsystem och mucosa med förlust av enzymer i tarmludd), Sapovirus (calicivirus, ingen tydlig säsongsvariation), Astrovirus (snällare GE), Adenovirus (Ffa sommaren).

Question 24

Vad är typiskt för bakteriell gastroenterit?

Answer 24

Liknar den virala men barnen är oftast >2 år, har hög feber >40ºC, svåra buksmärtor och slemmiga/blodiga diarréer. Sprids via livsmedel, fekal-oralt, reptiler.

Question 25

Vilka bakterier kan orsaka bakteriell gastroenterit?

Answer 25

Salmonella (livsmedelsburen och via reptiler, större smittdos=mer symptom), Shigella (motståndskraftig mot magsyra varpå endast små smittdoser behövs, ger kraftiga magkramper, sjukdomsgrad beroende på serotyp), E. Coli (magsjuka som efter ett par dagar kan övergå till hemolytiskt uremiskt syndrom, HUS, med hemolytisk anemi, trombocytopeni och njurskador pga Shiga toxin), Campylobacter, Yersinia, Clostridier.

Question 26

Vad är typiskt vid pylorusstenos?

Answer 26

Projektilkräkningar hos ett barn (oftast 3-12 veckor gammalt) som ofta kommer efter måltid, därefter snabbt hungrig igen.
· Status: Hypertrof pylorus palperas högt upp lateralt om rectus abdominis i storlek av en oliv (hittas inte på alla).
· Labb: Hypoklorem metabol alkalos (förlorar stora mängder HCl vid kräkningar).

Question 27

Hur diagnostiseras och behandlas pylorusstenos?

Answer 27

Diagnos: Ultraljud (stor andel falskt negativt - kan behöva upprepas).

Behandling: Kirurgi.

Question 28

Vad är typiskt vid FPIES?

Answer 28

Profusa repetitiva kräkningar, ibland med diarré. Uppkommer oftast 1-4 v efter introduktion av komjölk eller sojaprotein på grund av lokal tarminflammation (medierad av T-celler som leder till permeabilitetsökning). Kräkningar 1-3h efter intag, diarréer kommer lite senare. Trötta, bleka, dehydrerade, kan drabbas av chock.

Question 29

Hur behandlas FPIES?

Answer 29

Akut behandling med vätska, kortison, adrenalin. Undvik utlösande födoämnet.

Question 30

Hur kan man behandla illamående?

Answer 30

Zofran® (Ondansetron, selektiv 5-HT3 antagonist, receptorer finns både perifert vid vagusnervändar i tarmen och centralt i area postrema). Illamående ska behandlas vid dehydrering och kräkningar.

Question 31

Hur bedöms dehydreringsgrad?

Answer 31

Lätt dehydrering: <5% vätskeförlust/viktfall och opåverkat barn som kissar och gråter.­

Måttlig dehydrering: 5-10% vätskeförlust/viktfall. Trött, snabb puls och andning, insjukna ögon och fontanell, torra slemhinnor, kapillär återfyllnad 2-3 sek, minskade urinmängder.
­
Svår dehydrering (pre-chock): >10% vätskeförlust/viktfall. Irritabel/somnolent, perifert kall, blek, marmorerad, snabb puls och andning, mycket insjunkna ögon och fontanell, mycket nedsatt hudturgor, kapillär återfyllnad >3 sek.

Question 32

Vilka prover ska tas vid dehydrering?

Answer 32

Na, K, glukos.

Question 33

Hur behandlas dehydrering?

Answer 33

­Lätt dehydrering: ORS (Oral rehydration solution, vatten med salt och socker).
­
Signifikant dehydrering: Ringeracetat 12,5ml/kg/timme i 4 timmar. De minsta barnen (<3 månader) kan utveckla hypoglykemi under snabb rehydrering varpå det kan vara bra att använda Rehydrex (innehåller glukos) eller plasmalyte glukos.
­
Chock/pre-chock: Ringeracetat 20ml/kg.

Question 34

Varför ger man glukos vid dehydrering?

Answer 34

Glukos hjälper till att ta upp Na och därmed vatten i tunntarmen.

Question 35

Varför ger man Na, K och citrat vid dehydrering?

Answer 35

Na och K ersätter förluster vid diarré. Citrat korrigerar acidos.

Question 36

Hur beräknas basalt vätskebehov?

Answer 36

Baserat på barnets vikt (mellan 1-14 år är vikt i kg = (ålder + 4) x2).

Question 37

Vad händer vid hyperton dehydrering?

Answer 37

Förlust av vätskor med lågt Na-innehåll leder till S-Na+ >150 vilket ger ökad S-osmolalitet med förskjutning av vätska från intracellulärrummet till cirkulationen. Ger ”dehydrerade celler”. Barnet har påtaglig törst men är cirkulatoriskt ganska opåverkad.

Question 38

Vad kan hända vid för snabb rehydrering vid hyperton dehydrering?

Answer 38

För snabb rehydrering kan leda till hjärnödem och S-Na+ ska av den anledningen kontrolleras var annan timme. Alla tillförda vätskor ska innehålla natrium (patienten ska ej dricka själv).