AUTO-APPRENTISSAGE - INFECTIONS PELVIENNES Flashcards
1
Q
PID - définition : qu’est-ce que la maladie (atteinte) inflammatoire pelvienne (PID ou AIP)
A
Infection des voies génitales supérieures féminines pouvant se localiser dans l’endomètre, les trompes de Fallope, le péritoine pelvien ou les structures contiguës
2
Q
PID - définition : à qui est associée cette entité pathologique
A
spécifique à la femme
3
Q
PID - définition : comment est-ce que cette pathologie progresse-t-elle
A
progresse de façon ascendante dans le tractus génital supérieur
4
Q
PID - définition : comment est-ce que cette pathologie peut se présenter
A
peut se présenter avec ou sans abcès tubo-ovarien
5
Q
PID - définition : combien de microorganismes sont associés à cette infection
A
la majorité des cas sont associés à > 1 micro-organisme (infection polymicrobienne)
6
Q
PID - définition : quels sont les formes de présentations (4)
A
- endométrite
- salpingite
- pelvipéritonite
- abcès tubo-ovarien ou pelvien
7
Q
PID - définition (endométrite) : qu’est-ce que l’endométrite
A
l’endométrite est une infection aiguë ou chronique du revêtement interne de l’utérus, soit l’endomètre, et est le plus souvent asymptomatique.
8
Q
PID - définition (endométrite) : est-ce que l’endométrite diagnostiquée cliniquement doit faire l’objet d’une hystéroscopie
A
NON, puisque le risque de dissémination de l’infection est non- négligeable
9
Q
PID - définition (endométrite) : décrire l’aspect de l’endomètre (4)
A
- congestif
- mince
- avec des orifices glandulaires blanchâtres
- parfois entourés de plaques rougeâtres
10
Q
PID - définition (endométrite) : qu’est-ce que l’ostium tubaire
A
lien entre la cavité utérine et la trompe de Fallope
11
Q
PID - définition : qu’est-ce qu’une salpingite
A
infection des trompes de Fallope
terme est parfois utilisé pour désigner les infections pelviennes en général
12
Q
PID - définition (salpingite) : à quoi ressemble l’utérus et les trompes en cas de salpingite (3)
A
- utérus rouge
- aspect vasculaire des adhérences
- aspect épaissi des trompes
13
Q
PID - définition : qu’est-ce que la pelvipéritonite
A
inflammation du péritoine localisée au niveau du petit bassin
14
Q
PID - définition (pelvipéritonite) : décrire l’aspect des trompes et du péritoine en cas de pelvipéritonite
A
- aspect des trompes très congestives
- rougeur du péritoine
- présence de liquide purulent dans le cul-de-sac postérieur
15
Q
PID - définition : qu’est-ce que l’abcès tubo-ovarien ou pelvien
A
lorsque l’infection dégénère en pelvipéritonite avec abcès tubo-ovarien, il y a formation d’abcès entre les trompes et les ovaires avec un processus adhérentiel diffus
16
Q
PID - définition (abcès tubo-ovarien) : décrire l’aspect des trompes en cas d’abcès tubo-ovarien
A
trompes augmentées de volume sont le siège d’abcès tubaire
17
Q
PID - définition (abcès tubo-ovarien) : que peut causer un abcès tubo-ovarien
A
l’infection tubo-ovarienne peut complètement perturbé l’anatomie au point d’en faire un magma inflammatoire adhérent qui comble le pelvis
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Q
PID - épidémiologie : décrire l’impact des PID au Canada (5)
A
- problème de santé publique notable
- jusqu’à 2/3 des cas ne sont pas décelés, les sous-déclarations sont fréquentes
- environ 100 000 cas de PID avec symptômes se produisent annuellement
- environ 10 à 15% des femmes en âge de procréer ont déjà présenté un épisode de PID
- les taux d’hospitalisation liés aux PID ont baissé dans les dernières années, car de plus en plus de patientes sont traitées en clinique externe
19
Q
facteurs de risque : quels sont les facteurs favorisant l’ascension des bactéries du col de l’utérus à la cavité pelvienne (9)
A
- âge
- bas niveau socio-économique
- partenaires sexuels multiples
- menstruations
- présence d’un stérilet
- douches vaginales
- atcd d’infection pelvienne
- vaginose bactérienne
- sperme
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Q
facteurs de risque - facteurs l’ascension des bactéries du col de l’utérus à la cavité pelvienne : lien avec l’âge
A
les adolescentes ont 3 fois plus de chances d’acquérir une infection pelvienne que les femmes de 25 ans et plus
21
Q
facteurs de risque - facteurs l’ascension des bactéries du col de l’utérus à la cavité pelvienne : pourquoi est-ce que les adolescentes sont plus à risque (3)
A
- le nombre de partenaires est plus élevé
- l’endocol contient une plus grande zone d’épithélium cylindrique, ce qui le rend plus propice à l’infection
- les primo-infections à chlamydia trachomatis sont plus fréquentes dans ces âges
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Q
facteurs de risque - facteurs l’ascension des bactéries du col de l’utérus à la cavité pelvienne : lien avec le bas niveau socio-économique (5)
A
- difficulté d’accès aux soins
- absence de traitement précoce
- manque de prévention primaire de la part des professionnels de la santé
- obstacles aux mesures préventives (ex : manque d’argent)
- augmentation des autres facteurs de risque chez cette population
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Q
facteurs de risque - facteurs l’ascension des bactéries du col de l’utérus à la cavité pelvienne : lien avec les partenaires sexuels multiples
A
augmente d’emblée le risque d’avoir une ITSS :
- plus d’un partenaire sexuel : RR 2,6
- plus de 5 relations sexuelles par semaine : RR 1,9
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Q
facteurs de risque - facteurs l’ascension des bactéries du col de l’utérus à la cavité pelvienne : lien avec les menstruations (5)
A
- les changements hormonaux amenant les menstruations diminuent la barrière mécanique au niveau de l’endocol
- l’effet bactériostatique du mucus est à son minimum au début des règles
- les menstruations rétrogrades peuvent favoriser la pénétration des bactéries dans les trompes et la cavité péritonéale
- le sang menstruel est un excellent milieu de culture
- l’infection pelvienne survient en général dans les 7 jours suivant les règles
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facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : lien avec la présence d'un stérilet (2)
- le risque est augmenté surtout dans le mois suivant l'insertion
- après l'insertion, on retrouve des bactéries dans la cavité utérine, mais les cultures deviennent habituellement négatives après 24-72 heures
26
facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : lien avec les douches vaginales (3)
les hypothèses suivantes sont émises pour expliquer l'augmentation des infections pelviennes associées aux irrigations vaginales :
- le liquide servirait de véhicule de transport bactérien vers l'utérus et les trompes
- le liquide altérerait l'écologie vaginale et favoriserait la colonisation de bactéries (RR 3,4)
- le liquide favoriserait la grossesse ectopique en délogeant l'œuf de son implantation utérine et en le poussant bers la trompe (RR 2,0)
27
facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : lien avec les atcd d'infection pelvienne
25% des femmes ayant fait un épisode récidiveront, probablement à cause du dommage tissulaire causé par la première infection, ce qui abaisse les défenses locales
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facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : lien avec la vaginose bactérienne (4)
- la cause la plus fréquente de leucorrhée chez la femme
- valvu-vaginite la plus rencontrée
- débalancement de la flore vaginale normale
- n'est pas considérée comme une ITSS
29
facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : qu'est-ce qui caractérise une vaginose bactérienne (2)
- hausse du pH vaginal > 4,5
- remplacement des lactobacilles par le "Gardnerella vaginalis", le Mycoplasma hominis, et une flore anaérobe constituées de Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp. et Mobiluncus spp.
30
facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : quelle est la cellule typique des vaginoses bactériennes
"clue cell" dont les bordures sont floues en raison des bactéries adhérentes au pourtour
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facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : lien entre la vaginose bactérienne et le stérilet? pourquoi?
- hausse signification de vaginose bactérienne chez les utilisatrices de stérilet
- le mécanisme évoqué serait la création d'un milieu anaérobique favorable par altération du potentiel d'oxydoréduction
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facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : lien entre la vaginose bactérienne et les infections pelviennes
association significative, après analyse des autres facteurs confondants, entre la vaginose bactérienne et les infections pelviennes
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facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : lien avec les bactéries retrouvées en vaginose bactériennes
les bactéries responsables de la vaginose bactérienne sont retrouvées en culture dans les endométrites et les infections pelviennes d'origine non vénérienne
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facteurs de risque - facteurs l'ascension des bactéries du col de l'utérus à la cavité pelvienne : lien avec le sperme
comme véhicule de transport bactérien du vagin à l'endomètre et aux trompes
35
pathogenèse et étiologie - décrire les mécanismes de formation et de propagation de l'infection
- Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae sont les principaux germes impliqués, et sont souvent présents les deux de manière concomitante
- ils causent une endocervicite (infection du col) qui, non traitée, se complique d'une infection pelvienne dans 10 à 40% des cas
36
pathogenèse et étiologie - nommer les principales bactéries impliquées
voir l'image
37
symptômes et signes - quelle est la présentation clinique de la salpingite (3)
l'absence de symptômes ou de signes physiques pathognomoniques de la salpingite rend son diagnostic difficile, d'où l'importance de procéder de façon méthodique
- en effet, parmi les femmes ayant un diagnostic clinique de salpingite aiguë, seulement 60% ont été confirmés lors d'une laparoscopie
- se présente habituellement de façon assez aiguë (quelques jours), mais une présentation sur quelques semaines est possible également
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symptômes et signes - quel est l'examen ultime pour un diagnostic définitif de salpingite
laparoscopie
39
symptômes et signes - décrire l'imprécision liée au diagnostic clinique de la salpingite
- 60% : diagnostic confirmé lors d'une laparoscopie
- 20% : aucune pathologie pelvienne lors d'une laparoscopie
- 20% : autre diagnostic
40
symptômes et signes - nommer le diagnostic différentiel de la salpingite (5)
- kyste de l'ovaire rompu
- grossesse ectopique
- appendicite
- endométriose
- diverticulite
41
symptômes et signes - diagnostic différentiel de la salpingite : décrire le kyste ovarien (2)
- la plupart du temps asymptomatique
- douleur abdominale aiguë apparait lorsqu'il y a une rupture d'un kyste ou une torsion annexielle
42
symptômes et signes - diagnostic différentiel de la salpingite : décrire la grossesse ectopique (2)
- cette pathologie peut se présenter avec de l'aménorrhée, des saignements et une douleur abdominale unilatérale
- elle est la plupart du temps localisée dans la trompe
43
symptômes et signes - diagnostic différentiel de la salpingite : décrire l'appendicite (2)
- se présente initialement avec des douleurs péri-ombilicales diffuses, évoluant vers un tableau clinique d'anorexie, de nausées/vomissements, de fièvre et d'une douleur à la fosse iliaque droite
- peut être inflammatoire, augmenté de volume et associé avec un œdème et des adhérences au sein du mésoappendice
44
symptômes et signes - diagnostic différentiel de la salpingite : décrire l'endométriose
triade classique de cette maladie :
- dysménorrhée débutant avant les règles
- infertilité
- dyspareunie profonde
45
symptômes et signes - diagnostic différentiel de la salpingite : décrire la diverticulite (3)
- complication la plus fréquente de la diverticulose (10-25%)
- se manifeste par une douleur à la fosse iliaque gauche en raison de l'atteinte du sigmoïde la majorité du temps
- changement des habitudes intestinales
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symptômes et signes - salpingite : les patientes sont-elles symptomatiques
2/3 des patientes seront asymptomatiques ou présenteront de légers symptômes
47
symptômes et signes - salpingite : décrire l'intensité des symptômes (2)
- l'intensité des symptômes n'est pas toujours proportionnelle à l'importance de l'atteinte des trompes
- il faut donc reconnaitre et traiter adéquatement toutes les patientes, non pas seulement celles avec des symptômes sévères
48
symptômes et signes - salpingite : nommer les trois phases possibles de la salpingite
- phase aiguë
- phase chronique
- syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
49
symptômes et signes - salpingite : quelle est la symptomatologie classique
- douleur pelvienne bilatérale (symptômes le plus fréquent)
- dyspareunie profonde
- saignement post-coïtal
- leurorrhées anormales
l'occasion
- possibilité d'avoir une irrégularité menstruelle (ménométrorragie)
- fièvre inconstante (surtout si infection à Neisseria gonorrhœae)
- plus rarement : nausées/vomissements, dysurie
50
symptômes et signes - salpingite (phase aiguë) : décrire la cette phase (3)
- la patiente peut présenter une douleur au quadrant supérieur droit de l'abdomen en plus de ses douleurs abdominales bases. celles-ci sont généralement d'une durée inférieure à 2 semaines
- l'apparition récente de douleur qui s'aggrave lors du coït ou lors de mouvements discordants peut être le seul symptôme ressenti
- les enzymes hépatiques seront souvent élevées s'il y a atteinte du foie
51
symptômes et signes - salpingite (phase aiguë) : décrire l'imagerie de cette phase (2)
- un abcès pelvien en épisode aigu avec formation d'adhérences
- la distorsion anatomique engendrée par ce phénomène empêche de bien voir l'ovaire sous tout le magma inflammatoire
52
symptômes et signes - salpingite (phase chronique) : décrire cette phase (3)
- il y a généralement absence de symptômes
- visualisation en laparoscopie de fines adhérences avasculaires entre la capsule hépatique et le péritoine antérieur, communément appelées "cordes de violon". leur présence ne justifie aucun intervention
- la plupart du temps, les enzymes hépatiques sont dans les limites normales ou légèrement élevées
53
symptômes et signes - salpingite (Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : décrire cette phase (2)
- périhépatite et d'une péritonite focale résultat du liquide péritonéal inflammatoire transporté soit par contiguïté, soit par les lymphatiques ou par voie hématogène vers l'espace sous-phrénique et sus-hépatique
- pas d'atteinte du parenchyme hépatique en soi
54
diagnostic de la salpingite - décrire les critères diagnostiques (3)
- il existe 3 catégories de critères diagnostiques dans lesquelles les symptômes, les trouvailles à l'examen physique et les tests paracliniques ou imageries vont s'inscrire
- les critères canadiens proviennent de Santé Canada
- les critères américains, qui peu des énoncés canadiens, sont émis par le Center for Disease Control (CDC)
55
diagnostic de la salpingite - nommer les critères diagnostiques minimaux (3)
- douleur abdominales basse (bilatérale > unilatérale)
- sensibilité aux annexes
- sensibilité à la mobilisation du col de l'utérus
56
diagnostic de la salpingite - nommer les critères diagnostiques supplémentaires / additionnels (5)
- température orale > 38,3°
- présence de globules blancs dans les sécrétions vaginales au microscope dans une préparation saline / préparation à l'état frais
- vitesse de sédimentation (VS) élevée
- taux de protéine-C réactive (CRP) élevé
- objectivation d'une infection du col de l'utérus par Neisseria gonorrhœae ou
Chlamydia trachomatis par des analyses de laboratoires
57
diagnostic de la salpingite - nommer les critères diagnostiques définitifs / plus élaborés (3)
- biopsie de l'endomètre avec signes histopathologiques d'endométrite ((au
moins 1 plasmocyte par champ x120 et au moins 5 neutrophiles par champ x400)
- échographie (ou autres techniques d'imagerie) transvaginale révélant un
épaississement des trompes de Fallope pleines de liquide, avec ou sans liquide
pelvien libre ou complexe tubo-ovarien.
- laparoscopie révélant des anomalies typiques d'AIP, par exemple un érythème ou des exsudats muco-purulents des trompes de Fallope
58
diagnostic de la salpingite - quels critères sont nécessaires au diagnostic
présence de 3 critères minimaux +/- de critères supplémentaires
OU
présence d'un critère définitif
59
diagnostic de la salpingite - que peut-on conclure avec les critères additionnels (2)
- la présence de critères additionnels augmente graduellement la valeur prédictive positive du diagnostic de salpingite
- la seule présence de trois critères minimaux, sans autre anomalie de laboratoire ni critère définitif, justifie néanmoins un diagnostic présomptif de salpingite et un traitement avec antibiotique est recommandé
60
investigation de la salpingite - décrire l'examen physique (5)
- examen abdominal
- examen gynécologique complet
- inspection des organes génitaux externes
- spéculum : vulve, vagin, col (recherche d'écoulement ou d'odeur particulière)
- examen bimanuel : toucher vaginal et mobilisation des annexes et du col
61
investigation de la salpingite - décrire les examens biochimiques (6)
- formule sanguine complète
- vitesse de sédimentation
- protéine-C réactive
- sommaire et culture d'urine (SMU-DCA)
- b-HCG sérique ou urinaire pour éliminer une grossesse ectopique
- sérologie du VIH au besoin
62
investigation de la salpingite - décrire les examens spécifiques (6)
- prélèvements PCR de l'endocol (écouvillonnages endocervicaux) pour Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœae +/- herpès si lésions suspectes
- prélèvements vaginaux (écouvillonnages vaginaux) pour effectuer :
- cultures vaginales
- test de Ph
- recherche d'odeur d'amine
- préparation à l'état frais avec une solution saline normale et avec de l'hydroxyde de potassium
- coloration de Gram
63
investigation de la salpingite - nommer un autre examen possible
échographie pelvienne
- peut faciliter le diagnostic, surtout lorsqu'on soupçonne la présence d'un abcès tubo-ovarien
- examen normal à l'échographie ne permet pas d'exclure la présence de PID
64
investigation de la salpingite - que peut-on conclure avec des résultats négatifs des analyses de laboratoire
ne permettent pas d'exclure la présence d'une PID
65
investigation de la salpingite - que peut-on faire si le diagnostic est incertain après toutes les investigations précédentes
laparoscopie doit être effectuée, car il s'agit de l'examen de référence
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investigation de la salpingite - laparoscopie : quand l'utilise-t-on
examen de dernier recours pour cette pathologie
67
investigation de la salpingite - laparoscopie : que faut-il faut avant d'effectuer une laparoscopie
il faut s'assurer de la faire pour les bonnes indications, effectuer une laparoscopie systématiquement à toutes les patientes n'est pas raisonnable, en regard des risques et des coûts associés
68
investigation de la salpingite - laparoscopie : nommer les critères de sélection pour la laparoscopie (4)
existe des critères de sélection, qui doivent la plupart du temps être
remplis pour faire une laparoscopie :
- signes et symptômes sont vagues et le diagnostic de salpingite est incertain malgré toutes les investigations
- rigidité abdominale importante pouvant être secondaire à une autre pathologie
- symptomatologie persiste malgré le traitement médical
- masse annexielle qui ne se résorbe pas sous antibiothérapie ou drainage radiologique
69
investigation de la salpingite - laparoscopie : nommer les critères laparoscopiques minimaux nécessaires au diagnostic (3)
une fois l’intervention pratiquée, il existe des critères laparoscopiques
minimaux afin de faire le diagnostic de la salpingite :
- hyperhémie des séreuses tubaires
- œdème de la paroi tubaire
- exsudat purulent provenant du pavillon tubaire ou à sa surface
70
critères d'hospitalisation - quels sont les critères d'hospitalisation pour une patiente (6)
- une urgence chirurgicale (ex : appendicite) ne peut pas être exclue
- patiente ne répond pas cliniquement à l’antibiothérapie orale
- patiente ne peut pas suivre ou tolérer un traitement par voie orale en externe
- patiente présente une affection grave, de la nausée, des vomissements ou une
forte fièvre
- suspicion d’abcès tubo-ovarien
- patiente enceinte
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critères d'hospitaliser - chez qui ont envisage une hospitalisation pour administrer le traitement oral sous observation ou un traitement parentéral (3)
- infection au VIH
- jeunes et adolescentes (surtout si l’adhérence au traitement n’est pas
garantie)
- patiente diabétique insulino-dépendante
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traitement médical - lignes générales concernant les traitements :
