1d - INFERTILITÉ (insuffisance lutéale, oligo ou anovulation, infertilité idiopathique, inséminations)

Question 1

insuffisance lutéale - comment se fait le diagnostic théoriquement

Answer 1

biopsie de l’endomètre

Question 2

insuffisance lutéale - désavantages de la biopsie de l’endomètre (2)

Answer 2

• technique non reproductible
• examen difficile à justifier car très douloureux (écart de 2 jours)

Question 3

insuffisance lutéale - autres mesures de diagnostic (2)

Answer 3

• mesurer la progestérone sérique 7 jours avant les prochaines menstruations : un résultat < 10 ng/mL indique une insuffisance lutéale
• en clinique, le questionnaire et la courbe de température basale seront utilisés pour faire le diagnostic

Question 4

insuffisance lutéale - conditions qui résulte en…

Answer 4

une sécrétion insuffisante de progestérone par le corps jaune

Question 5

insuffisance lutéale - conséquence

Answer 5

préparation inadéquate de l’endomètre qui devient non réceptive à l’implantation d’un embryon

Question 6

insuffisance lutéale - que note-t-on au niveau du cycle menstruel chez ces patientes qui ovulent (4) + conséquence de chacune

Answer 6

• la deuxième phase du cycle (phase lutéale) est plus courte que 14 jours : cela ne laisse pas assez de temps à l’endomètre à se préparer optimalement pour recevoir un embryon
• on peut aussi remarquer que la température basale se fait lentement ou en palier : signifie que la sécrétion de progestérone par le corps jaune est déficient et, par ricochet, ne favorise pas une préparation adéquate de l’endomètre
• présence de spotting prémenstruel : peut indiquer que la sécrétion de progestérone est déficiente = endomètre commence dégénérescence trop tôt

Question 7

insuffisance lutéale - traitement : décrire le traitement de première ligne (2)

Answer 7

• citrate de clomiphène (Clomid, Serophène) 50 mg PO die x 3-7 jours
• la dose peut être augmentée jusqu’à 250 mg pendant 5 jours

Question 8

insuffisance lutéale - traitement : effets secondaires du citrate de clomiphène (7)

Answer 8

• grossesse gémellaire (5%)
• vision trouble
• chaleurs
• céphalée
• ballonnement
• hyperstimulation ovarienne
• trouble de l’humeur

Question 9

insuffisance lutéale - traitement : pourquoi n’utilise-t-on plus le citrate de clomiphène? qu’utilise-t-on à la place?

Answer 9

• sa production a été cessée
• on utilise maintenant le Létrozole (Femara)

Question 10

insuffisance lutéale - traitement : posologie recommandée du Létrozole

Answer 10

2,5 mg DIE aux jours 3-7 du cycle

Question 11

insuffisance lutéale - traitement : avantages du Létrozole (3)

Answer 11

• n’augmente PAS le risque de malformation fœtales
• peu d’effets secondaires
• moins d’hyperstimulation ovarienne et de grossesse multiples que le citrate de clomiphène

Question 12

insuffisance lutéale - traitement : quand utilise-t-on la progestérone micronisée (Prometrium)

Answer 12

peut être ajoutée en phase lutéale

Question 13

insuffisance lutéale - traitement : posologie recommandée de la progestérone micronisée

Answer 13

200 mg intravaginale HS die à l’ovulation de la menstruation ou jusqu’à 12 semaines de grossesse

Question 14

insuffisance lutéale - traitement : effets secondaires de la progestérone micronisée (2)

Answer 14

• somnolence : on doit donc la prendre le soir
• peut aussi prolonger la phase lutéale et retarder les menstruations (ce qui cause des déceptions)

Question 15

oligo ou anovulation - investigations de base (4)

Answer 15

• cultures
• cytologies
• laboratoires de base
• spermogramme

Question 16

oligo ou anovulation - traitement (2)

Answer 16

• inducteur de l’ovulation (clomiphène ou Létrozole)
• on peut le commencer sans aller plus loin dans l’investigation

Question 17

oligo ou anovulation - quoi faire si le traitement échoue après 3-6 mois

Answer 17

envisager une référence

Question 18

oligo ou anovulation - suivi avec inducteur de l’ovulation + pourquoi

Answer 18

• faire un suivi étroit chaque mois
• car risque d’hyperstimulation ovarienne

Question 19

oligo ou anovulation - traitement si la patiente présente une résistance à l’insuline

Answer 19

metformine 850 mg BID

Question 20

oligo ou anovulation - avantages du traitement à la metformine si résistance à l’insuline (3)

Answer 20

• généralement bien toléré
• efficace
• ne cause pas d’hyperstimulation

Question 21

oligo ou anovulation - effets secondaires de la metformine

Answer 21

peut donner des diarrhées au début

Question 22

oligo ou anovulation - quoi ajouter si metformine est inefficace seule

Answer 22

clomiphène

Question 23

oligo ou anovulation - suivi si la patiente a une résistance à l’insuline

Answer 23

réévaluation de la situation à chaque 3 mois pour ajuster les stratégies de traitement

Question 24

infertilité inexpliquée ou idiopathique - quand est-ce que l’infertilité est inexpliquée

Answer 24

lorsque tout l’investigation est normale

Question 25

infertilité inexpliquée ou idiopathique - fréquence

Answer 25

10% des cas d'infertilité

Question 26

infertilité inexpliquée ou idiopathique - est-ce une situation pressante chez les < 30 ans (2)

Answer 26

- non, car 60% des couples auront une grossesse sans recours à un traitement après 3 ans d'essai - par contre, après 3 ans, les chances de concevoir diminuent de 24% par année

Question 27

infertilité inexpliquée ou idiopathique - décrire les taux de grossesse par cycle selon le traitement (7)

Answer 27

voir l'image

Question 28

infertilité inexpliquée ou idiopathique - place de l'insémination intra-utérine seule dans le traitement de cette condition (3)

Answer 28

- n'a pas sa place SEULE - on devrait faire un essai de 6 cycles d'insémination intra-utérine avec un inducteur de l'ovulation (peu de succès) - aucun succès après 44 ans

Question 29

infertilité inexpliquée ou idiopathique - quoi faire chez une femme de 40 ans et plus

Answer 29

passer à la fécondation in vitro après 3 cycles d'insémination intra-utérine

Question 30

infertilité inexpliquée ou idiopathique - inséminations intra-utérine (IIU) : nommer les types (2)

Answer 30

- homologue (avec sperme du conjoint) - hétérologue (avec sperme d'un donneur)

Question 31

infertilité inexpliquée ou idiopathique - inséminations intra-utérine (IIU) homologue : indications (2)

Answer 31

- dans les cas où l'infertilité est inexpliquée - lorsque le spermogramme est anormal (car le lavage et la centrifugation (swim up) améliorent la qualité du sperme inséminé)

Question 32

infertilité inexpliquée ou idiopathique - inséminations intra-utérine (IIU) homologue : décrire la technique (7 étapes)

Answer 32

- déterminer le moment de l'ovulation (courbe de température, test urinaire de LH, échographie des follicules) - viser l'insémination un peu avant l'ovulation plutôt qu'après, car la durée de vie de l'ovule est de 12-24 heures, alors que celles du spermatozoïde est de 48-72 heures - on demande au conjoint de donner un échantillon de sperme frais, lequel est centrifugé pour recueillir les meilleurs éléments qui sont ensuite placés dans un liquide de survie et gardés à la température du corps humain - ils sont ensuite transférés dans une seringue avec un long cathéter de petit calibre - on procède ensuite à l'examen au spéculum de la femme et on insère le cathéter dans le col de la patiente jusqu'à la cavité utérine - on injecte ensuite le contenu de la seringue dans l'utérus - la patiente doit restée allongée 10 minutes *se fait en clinique externe ou en bureau privé*

Question 33

infertilité inexpliquée ou idiopathique - inséminations intra-utérine (IIU) homologue : complications (2)

Answer 33

rares, mais incluent : - douleur pelvienne crampiforme secondaire à la contraction utérine causée par les prostaglandines dans le liquide séminal - endométrite post-insémination (plus exceptionnellement)

Question 34

infertilité inexpliquée ou idiopathique - inséminations intra-utérine (IIU) hétérologue : décrire la procédure

Answer 34

idem que homologue, mais avec du sperme congelé d'un donneur

Question 35

infertilité inexpliquée ou idiopathique - inséminations intra-utérine (IIU) hétérologue : quand utilise-t-on cette méthode (5)

Answer 35

- azoospermie - échec d'insémination intra-utérine homologue si le conjoint souffre d'oligo-asthénotérato-zoosopermie sévère - maladie génétique du conjoint - couples de femmes homosexuelles - femmes seules

Question 36

infertilité inexpliquée ou idiopathique - fécondation in vitro (FIV) : indications (10)

Answer 36

- échec des autres traitements - ligature tubulaire antérieure - salpingectomie bilatérale - obstruction tubaire et/ou hydrosalpinx bilatéral - endométriose sévère - syndrome adhérentiel sévère - oligo-asthéno-tératozoospermie sévère - don d'ovule chez femme trop âgée (> 42 ans) - don d'ovule chez femme avec maladie génétique - don d'ovule en ménopause précoce

Question 37

infertilité inexpliquée ou idiopathique - fécondation in vitro (FIV) : procédure (7)

Answer 37

- hyperstimulation ovarienne par médication - une fois les follicules matures, on fait la ponction de tous les follicules matures pour en aspirer les ovules (échographie par sonde endovaginale pour bien visualiser les follicules) - ponction des ovules sous guidage échographique - on choisit les spermatozoïdes les plus vigoureux - on force l'entrée d'un spermatozoïde dans chaque ovule ponctionné - on visualise le développement vers un blastocyte et la viabilité de chaque embryon - on implante ensuite un embryon dans l'utérus de la patiente chez qui l'endomètre a été préparé par plusieurs médicaments *parfois, on ne recueille que très peu d'ovules ou encore très peu d'embryons survivront au processus. ils existent plusieurs protocoles utilisés en clinique*

Question 38

infertilité inexpliquée ou idiopathique - fécondation in vitro (FIV) : taux de succès

Answer 38

les taux de succès ne dépasseront jamais ce que la nature fait a son meilleur, soit 25% de test de grossesse positif, mais environ 20% de bébé

Question 39

infertilité inexpliquée ou idiopathique - fécondation in vitro (FIV) : complications (4)

Answer 39

- hyperstimulation ovarienne sévère - infection intra-abdominale - saignement intra-abdominale par complication de ponction - traumatisme vasculaire

Question 40

infertilité inexpliquée ou idiopathique - fécondation in vitro (FIV) : ce traitement est réservé à ...

Answer 40

indications médicales reconnues et doit se faire dans un milieu ayant une expertise bien établie de tous les intervenants