1c - INFERTILITÉ (intro, causes et investigations, traitement) Flashcards
introduction - définir
absence de conception après 12 mois de coït non protégé
introduction - définir fécondabilité
probabilité de grossesse durant le cycle normal
introduction - incidence
touche 10-15% de la population
introduction - est-ce qu’elle est plus fréquente qu’avant
l’infertilité est un motif de consultation très fréquent. Les nouvelles technologies de reproduction et leur gratuité de 2010 à 2014 au Québec rendent cette condition plus “normale” et les gens de même que les médias en parlent plus librement nous laissant croire que c’est un problème plus fréquent qu’auparavant, ce qui n’est pas nécessairement le cas. De plus, les femmes sont maintenant sur le marché du travail et elles pensent à commencer leur famille plus tardivement dans leur vie.
introduction - lien entre la fertilité et l’âge
la fertilité de la femme est en relation directe avec son âge puisque ses ovules ont le même âge qu’elle : la fécondabilité diminue donc avec l’âge
introduction - l’ovule est fertile combien de temps
12-24 heures
introduction - le spermatozoïde est fertile combien de temps
entre 48-72 heures
introduction - quelle est la fréquence coïtale recommandée
chaque 2 jours débutant 3-4 jours avant l’ovulation jusqu’à 2 jours après
âge et fertilité - probabilité de grossesse en fonction de l’âge (6) lorsque tous les ingrédients sont parfaits, à la bonne place et au bon moment
- jusqu’à 25 ans : 20-30% par mois
- 25-30 ans : 17-20% par mois
- 30-35 ans : 12-17% par mois
- 35-40 ans : 5-12% par mois
- 40 ans : 2% par mois
- 42 ans : 0,1% par mois
on cesse donc d’accepter des gens au-dessus de 42 ans en FIV, les chances étant trop faibles pour les risques et les frais, on peut toutefois faire de la FIV avec un don d’ovule d’une femme plus jeune
âge et fertilité - le vieillissement du système reproducteur vient aussi avec plus de risque cumulés de quoi… (3)
- infections transmissibles sexuellement
- endométriose
- facteurs environnementaux ou occupationnels pouvant entraver la conception
âge et fertilité - facteur pronostic le plus important
âge de la femme
âge et fertilité - lien entre l’âge et le taux d’avortement spontané (4)
avec l’âge, il y a également une augmentation du taux d’avortements spontanés :
- moins de 30 ans : 1/10
- 30-40 ans : 1/5
- 40-45 ans : 1/3
- plus de 45 ans : 3/4
âge et fertilité - délai de combien de temps avant de pouvoir affirmer qu’il s’agit d’infertilité (2)
- tant que le délai de 1 an n’est pas encore écoulé, on ne peut pas dire qu’il s’agit d’infertilité pour une femme de < 35 ans qui a des cycles réguliers
- pour les femmes de > 35 ans, on ne retarde pas l’investigation et on commence dès 6 mois d’essais
- après 3-6 mois pour une femme avec des cycles irréguliers
âge et fertilité - pourquoi est-il important de rassurer une femme qui se croit infertile avec le 1 an d’essais (4)
- à 3 mois, 57% des femmes désirant une grossesse seront enceintes
- à 6 mois, c’est 72%
- à 12 mois, on parle de 85%
- après 24 mois, on parle de 93%
âge et fertilité - les spermatozoïdes ont ___ jours d’existence lorsqu’ils sont en circulation pour féconder l’ovule
72
âge et fertilité - lien entre les spermatozoïdes et l’âge
leur qualité et quantité diminue avec l’âge
âge et fertilité - lorsque l’homme est âgé de > 40 ans, il y a 20% plus de risque de… (5)
- anomalies fœtales
- syndrome de Down
- maladie autosomale dominante
- autisme
- schizophrénie
mais la fécondabilité est maintenue
causes d’infertilité et investigation - nommer les grandes causes (4)
- facteur féminin (50%)
- facteur male (35%)
- idiopathique (10%)
- problème autre (5%)
causes d’infertilité et investigation - nommer les causes du facteur féminin (4)
- facteur tubaire (35%)
- problème ovulatoire (15%)
- facteur endométrial (?)
- facteur cervical (?)
causes d’infertilité et investigation - comment commencer l’investigation (6)
- débuter par une rencontre avec le couple
- faire un questionnaire complet des deux conjoints
- expliquer, informer et démystifier l’infertilité
- rencontre qui permet une meilleure compréhension du couple, de questionner l’orientation sexuelle de chacun, de transmettre l’importance du sentiment de faire équipe (pas le problème de l’un ou l’autre, mais du couple) ainsi que d’assurer un support émotif
- l’investigation des 2 partenaires doit idéalement se faire par le même médecin
- considérer le bien-être futur des enfants ainsi que les besoins des parents (cela influencera nos décisions cliniques)
causes d’infertilité et investigation - nommer des conseils généraux à donner lors de la rencontre initiale (5)
- perte de poids
- cesser de fumer
- cesser les drogues et l’alcool
- prendre des suppléments d’acide folique (1-5 mg DIE)
- multivitamines
causes d’infertilité et investigation - que faut-il faire après un questionnaire exhaustif
important de faire un examen complet des deux partenaires
causes d’infertilité et investigation - quelle est la première étape de l’investigation
spermogramme
causes d’infertilité et investigation - quoi faire si spermogramme revient normal
l’investigation se concentre chez la femme
causes d’infertilité et investigation - quoi faire si spermogramme revient anormal (2)
- le répéter dans 3 mois
- référer au besoin en andrologie
causes d’infertilité et investigation - 3 paramètres sont initialement analysés dans un spermogramme, nommer les ainsi que leurs cibles respectives (3)
- numération (on vise > 20 millions/mL)
- mobilité et la progression linéaire (on vise > 31%)
- les formes idéales (on vise > 3%)
causes d’infertilité et investigation - définir oligospermie
< 20 millions de spermatozoïdes par mL
causes d’infertilité et investigation - définir asthénospermie
atteinte de la mobilité
causes d’infertilité et investigation - définir tératospermie
lorsque le 3% de formes idéales n’est pas atteint
causes d’infertilité et investigation - quels facteurs au spermogramme sont les plus important pour le pouvoir de fécondation des spermatozoïdes (2)
- numération
- mobilité
causes d’infertilité et investigation - quels examens de labo faire (14)
- formule sanguine complète
- prolactine
- TSH
- antigènes HBs (antigène de surface de l’hépatite B)
- VDRL (détection de la syphilis)
- VIH
- anticorps du parvovirus B19 au besoin
- anticorps de la rubéole
- anticorps du CMV (cytomégalovirus)
- glycémie à jeun
- bilan de réserve ovarienne
- cytologie cervicale
- prélèvement gonorrhée-chlamydia pour les 2 partenaires
- échographie pelvienne de base 3D
causes d’infertilité et investigation - quoi faire si les anticorps pour la rubéole sont négatifs (3)
- obtenir le carnet de vaccination si possible
- si preuve de vaccination, ne rien faire de plus
- sinon, vacciner et attendre 1 mois pour tenter une grossesse
causes d’infertilité et investigation - décrire le bilan de réserve ovarienne (3)
- FSH +/- œstradiol jour 3
- AMH
- DFA (décompte follicules antraux) à l’échographie
causes d’infertilité et investigation - rôle de l’échographie pelvienne de base 3D (4)
rull out :
- anomalie structurale
- kystes ovariens
mesure de la réserve ovarienne avec décompte des follicules antraux
aussi possible de faire une hystérosonographie ou une hystéroscopie dans un deuxième temps
causes d’infertilité et investigation - les hommes doivent avoir un dépistage de quoi en plus du prélèvement gonorrhée/chlamydia (4)
- ITS
- VIH
- hépatite
- syphilis
causes d’infertilité et investigation - il faut rapidement référer à un spécialiste lorsqu’un problème spécifique tel que ____ (6) est identifié au cours de l’investigation
- PID (pelvic inflammatory disease)
- endométriose
- oligoaménorrhée
- aménorrhée
- kyste ovarien
- femme de plus de 35 ans
problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) : que doit faire la patiente (2)
- doit prendre sa température dès le réveil, peu importe si la patiente dort le jour ou la nuit
- doit prendre sa température tous les jours du cycle
problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) : on recommande un minimum __ heures de sommeil
6
problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) : que devrait-on voir sur la courbe lorsqu’on relie les points (2)
- deux plateaux de température, le deuxième étant plus élevé de 0.3 - 0.5 degrés
- la deuxième phase devrait monter brutalement plutôt qu’en escalier et durer 14 jours (entre 11 et 16)
problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) : à quoi correspond la deuxième phase (celle qui monte brutalement) (2)
- phase lutéale qui survient après l’ovulation
- la sécrétion de la progestérone est responsable de la montée de la température centrale
problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) : rôle (2)
- renseigne sur la présence ou non de l’ovulation
- indique la quantité de sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune
évidemment, cette technique n’est pas fiable à 100%
problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) : qu’indique une durée de montée < 14 jours ou une montée lente en escalier
insuffisance lutéale : sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune
problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) : traitement si insuffisance lutéale (2)
- stimulateur de l’ovulation (citrate de clomiphène ou létrozole)
- on peut aussi ajouter de la progestérone micronisée durant la phase lutéale
problèmes ovulatoires - test de LH urinaire : par quoi est déclenchée l’ovulation
pic hormonal de LH qui survient environ 36 heures avant l’ovulation
problèmes ovulatoires - test de LH urinaire : fonctionnement
détecte le pic de LH dans l’urine de la femme par un test biochimique simple
problèmes ovulatoires - test de LH urinaire : le test est positif quand
24-36 heures pré-ovulatoire
problèmes ovulatoires - test de LH urinaire : qu’est-ce qui peut causer des faux positifs (2)
- syndrome des ovaires polykystiques
- première urine du matin qui est trop concentrée
problèmes ovulatoires - test de LH urinaire : quels sont les tests disponibles sur le marché
- Clearblue
- Ovudate
- Conceive
problèmes ovulatoires - test de LH urinaire : désavantages
- cout assez élevée
- pas fiable à 100%
problèmes ovulatoires - test de LH urinaire : utilités (2)
- utiles pour prévoir l’insémination intra-utérine
- cibler le meilleur moment des relation
problèmes ovulatoires - échographie folliculaire : lorsque la patiente à un cycle régulier, on peut anticiper le moment de l’ovulation en _____
retranchant 14 jours à la durée de son cycle
problèmes ovulatoires - échographie folliculaire : quand prévoit-on une échographie pour faire la mesure de follicules ovariens
1-2 jours avant l’ovulation
problèmes ovulatoires - échographie folliculaire : quand est-ce que les follicules sont matures
à partir de 14 mm de diamètre, mais en général vont ovuler aux alentours de 18-24 mm
problèmes ovulatoires - échographie folliculaire : désavantages (2)
- coût de l’échographie élevé
- prend du temps
problèmes ovulatoires - échographie folliculaire : rôle
quasi essentielle pour planifier l’insémination intra-utérine afin d’augmenter les taux de succès
problèmes ovulatoires - biopsie de l’endomètre : rôle (2)
- permet le diagnostic d’insuffisance lutéale ou d’une endométrite chronique asymptomatique sous-jacente
- permet de dater l’endomètre en phase lutéale
problèmes ovulatoires - biopsie de l’endomètre : quand se fait-elle
2-3 jours avant les prochaines règles
problèmes ovulatoires - biopsie de l’endomètre : technique surtout utilisée en clinique pour…
rull out une endométrite chronique dans les cas d’avortement répétés
problèmes ovulatoires - mesure de la progestérone sérique : quand peut-on dire que la patiente est en phase folliculaire
si résultat < 3 ng /mL
problèmes ovulatoires - mesure de la progestérone sérique : que signifie un résultat entre 6,5 et 10 ng/mL
confirme l’ovulation si le test a été fait en mi-phase lutéale
problèmes ovulatoires - mesure de la progestérone sérique : utilité
peut parfois être utile chez les femmes pour qui on ne peut identifier s’il y a une ovulation par les autres tests
facteur tubaire - quand investiguer rapidement (5)
si à l’histoire, il y a des antécédents de :
- PID
- avortement septique
- appendicite
- chirurgie tubaire
- grossesse ectopique
facteur tubaire - quoi faire en tout temps avant d’affirmer que l’infertilité est d’origine inexpliquée
vérifier la perméabilité tubaire
facteur tubaire - comment vérifier la perméabilité tubaire (3)
- hystérosonographie (écho salin)
- hystérosalpingographie
- laparoscopie diagnostique
facteur tubaire - hystérosonographie (écho salin) : décrire
consiste à injecter du salin et/ou de l’air via un cathéter intra-utérin et regarder par échographie transvaginale s’il y a passage d’air ou de salin par l’extrémité des trompes
facteur tubaire - hystérosonographie (écho salin) : quand la fait on? pourquoi
- après les menstruations, mais avant l’ovulation
- afin d’éviter de nuire à une grossesse lors du cycle menstruel
facteur tubaire - hystérosonographie (écho salin) : quoi faire avant (3)
- cultures du vagin et du col
- traiter toute infection
- pas d’antibioprophylaxie d’emblée, SAUF si la patiente à un antécédent d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx
facteur tubaire - hystérosalpingographie : quand et où se fait cet exam
- en salle de radiologie
- 2-5 jours après les règles
facteur tubaire - hystérosalpingographie : quoi faire avant (3)
- cultures du vagin et du col
- traiter toute infection
- pas d’antibioprophylaxie d’emblée sauf si la patiente a un antécédent d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx (lui donner de la doxycycline quelques jours avant la procédure)
facteur tubaire - hystérosalpingographie : décrire le déroulement (3)
- mise en place d’un spéculum
- désinfection du col
- on insère une canule de Cohen dans l’endocol par laquelle on injecte un produit de contraste radio-opaque qui permet de voir par radiographie les contours internes de la cavité utérine et le passage du produit de contraste par les trompes jusqu’à la cavité abdominale
facteur tubaire - hystérosalpingographie : est-ce que c’est un examen confortable pour la patiente
non
facteur tubaire - hystérosalpingographie : complications (2)
rares, mais incluent :
- allergie au produit de contraste à base d’iode
- infection pelvienne
facteur tubaire - hystérosalpingographie : est-ce que la femme est fertile même si le passage tubaire est unilatéral
oui (50% vs 58% de grossesses)
facteur tubaire - hystérosalpingographie : causes possibles de passage unilatéral (2)
- hydrosalpinx unilatérale
- cause obstructive externe unilatérale
facteur tubaire - hystérosalpingographie : la non visualisation peut être due à… (2)
- spasme tubaire
- problème technique lors de l’examen
facteur tubaire - hystérosalpingographie : un examen normal peut-il rull out une pathologie péritonéale
non (ex : endométriose, adhérences pelviennes)
facteur tubaire - hystérosalpingographie : permet-elle un traitement simultané de la pathologie sous-jacente lorsque identifiée par l’examen
non
facteur tubaire - laparoscopie diagnostique : quand y a-t-on recours (3)
lorsqu’il y a indication chirurgicale précise :
- ex : lorsqu’on suspecte à l’histoire de l’endométriose ou des adhérences pelviennes
- lorsqu’on ne peut pas mettre en évidence la perméabilité tubaire par les examens précédents
- lorsqu’on découvre un ou des hydrosalpinx ou kystes ovariens
facteur tubaire - laparoscopie diagnostique : favorisée chez les femmes de ___ ans
> 35
facteur tubaire - laparoscopie diagnostique : décrire la procédure (5)
- sous anesthésie générale
- consiste à insuffler du CO2 par l’ombilic pour permettre d’avoir une vue d’ensemble de la cavité péritonéale
- insertion d’un laparoscope par l’ombilic
- faire une deuxième incision en sus-pubien pour y insérer un trocart et un palpateur (permet de bien visualiser tous les organes pelviens)
- via la canule de Cohen intracervicale, on injection du bleu de Méthylène qu’on verra passer dans les trompes et retomber dans l’abdomen par vision directe laparoscopique
facteur tubaire - laparoscopie diagnostique : inconvénient
chirurgie sous anesthésie avec toutes les complications possibles que cela implique (mais rares)
facteur tubaire - laparoscopie diagnostique : avantages
permet de procéder au diagnostic et au traitement de conditions pathologiques dans la même opération
facteur endométrial - causes d’infertilité liées à l’endomètre (6)
- insuffisance lutéale
- endométrite
- polypes
- léiomyomes dans la cavité utérine
- malformation utérines
- septums utérins
facteur endométrial - comment en faire l’évaluation (4)
- échographie saline
- hystérosalpingographie +/- hystéroscopie
- biopsie de l’endomètre
- mesure de la progestérone sérique
facteur cervical - rôle du test post-coïtal (3)
- était AVANT utilisé afin d’identifier les problèmes au niveau du col, mais n’est plus utilisé en clinique
- permettait de déterminer la capacité des spermatozoïdes à atteindre le mucus cervical et à y survivre
- permettait également de déterminer la réceptivité du mucus cervical
facteur cervical - comment est-il contourné maintenant
insémination intra-utérine
résumé de l’investigation (7 étapes)
- questionnaire et examen complet du couple
- spermogramme dans tous les cas
- examens de laboratoire
- cytologie cervicale, PCR chlamydia-gonorrhée
- courbes de température
- échographie pelvienne +/- hystérosalpingographie
- référence pour laparoscopie ou autre
Tx - comment se fait-il (4)
- traiter les causes spécifiques (hypothyroïdie, hépatite B, infection, hyperprolactinémie, syndrome des ovaires polykystique)
- vaccin de la rubéole peut être donné au besoin
- recommander la prise de multivitamines
- donner de l’acide folique 1 mg die (5 mg si antécédent personnel d’anomalie du tube neural (conjoint ou patiente) ou si enfant atteint d’une anomalie du tube neural)
quand est la meilleure journée pour planifier une relation sexuelle
la journée du pic de LH
