9a - SYNDROME DU CANAL CARPIEN Flashcards
généralités - décrire
neuropathie compressive du nerf médian au niveau du poignet
généralités - fréquence
affecte 3-6% de la population adulte
neuropathie la plus souvent diagnostiquée et traitée
généralités - caractéristiques (2)
douleurs et engourdissements dans le territoire du nerf médian
anatomie - décrire les rebords du canal carpien (2)
- os du carpe en dorsal
- rétinaculum des fléchisseurs (ligament transverse du carpe) en palmaire
ligaments et os sont fixes, donc le tunnel est fermé et n’a aucune souplesse
anatomie - rétinaculum des fléchisseurs (ligament transverse du carpe) : quelles sont ses attaches (2)
- scaphoïde et trapèze en radial
- hamatum et pisiforme en ulnaire
crée comme un toit au canal
anatomie - rétinaculum des fléchisseurs (ligament transverse du carpe) : peut-il s’étirer
non
anatomie - rétinaculum des fléchisseurs (ligament transverse du carpe) : fonction
sert à empêcher les tendons de faire un effet de corde d’arc lors des mouvements de flexion du poignet
retient les tendons sur les os du carpe en dorsal pour augmenter la puissance des tendons du poignet en flexion
anatomie - que contient le canal carpien (3)
- tendons des fléchisseurs superficiels (4) et profonds (4) des doigts
- tendon du long fléchisseur du pouce
- nerf médian
anatomie - décrire les branches cutanées palmaires du nerf médian (2)
- sensation à l’éminence thénarienne
- ne passe pas dans le canal
anatomie - décrire les branches motrices récurrentes du nerf médian (2)
- innerve l’éminence thénarienne
- ses variantes anatomiques la mettent à risque lors de la chirurgie si l’incision est trop radiale
physiopathologie - décrire
compression du nerf médian au niveau du canal carpien
physiopathologie - nommer les mécanismes fréquents (2)
- hypertrophie du tissu synovial entourant les tendons fléchisseurs
- lésion occupant de l’espace
physiopathologie - mécanisme d’hypertrophie du tissu synovial : fréquence + cause
- cause n°1 de canal carpien idiopathique
- mouvements répétés, trauma ou maladie inflammatoires peuvent contribuer (stresseurs)
physiopathologie - nommer les localisations possibles de la compression (2)
- en distal sous le rétinaculum des fléchisseurs (n°1)
- plus petit calibre au crochet de l’hamatum
étiologies - nommer les causes les plus fréquentes (2)
- activités avec flexion prolongée ou mouvements répétés du poignet
- traumatisme à haute énergie (ou basse chez le patient âgé)
étiologies - flexion prolongée ou mouvements répétés du poignet : expliquer les deux mécanismes en cause
- augmentation de la pression dans le canal (8-10 fois plus qu’au repos & 2-10 mmHg au repos)
- lésion ischémique du nerf médian par diminution de la circulation sanguine épineurale et œdème secondaire
étiologies - traumatisme : expliquer le mécanisme
déplacement du lunatum en antérieur avec obstruction grossière
symptomatologie aiguë de compression nerveuse
facteurs de risque - nommer les (13)
- sexe féminin (3:1 homme)
- obésité (double)
- grossesse (changements hormonaux et rétention fluidienne)
- hypothyroïdie
- diabète (inflammation tendineuse)
- polyarthrite rhumatoïde (hyperplasie synoviale)
- âge moyen (incidence maximale 45-55 ans)
- insuffisance rénale chronique
- alcoolisme
- périménopause
- tabagisme
- travail répétitif (physique ou administratif)
- hérédité (petit canal)
présentation clinique - nommer la plainte principale des patients
engourdissement, douleur, picotement dans le territoire du nerf médian
peuvent irradier en proximal à l’avant-bras
présentation clinique - pire moment de la journée
symptômes souvent pires la nuit
présentation clinique - quoi faire pour soulager
secouer la main
présentation clinique - présentation initiale des symptômes
initialement intermittent (juste lors de cette activité ou strictement la nuit)
peut évoluer à des symptômes persistants et mener à des engourdissements constants/
présentation clinique - impact sur la dextérité
diminution
présentation clinique - positions qui empirent la douleur (3)
pire en position statique de
- flexion
- d’extension
- de préhension
*ex : au volant
présentation clinique - symptômes nocturnes : expliquer pourquoi les symptômes sont exacerbés la nuit chez beaucoup de patients (3)
- position du sommeil (poignet fléchi ou pression sur le poignet)
- redistribution de liquide aux extrémités durant la nuit
- moins de drainage interstitiel avec l’immobilisation
présentation clinique - symptômes nocturnes : décrire l’enflure normale durant la nuit
nous sommes enflés la nuit aux extrémités de façon normale (pire vers 2-3h du matin)
présentation clinique - symptômes nocturnes : que permet le secouage des mains p/r au drainage interstitiel
mouvements font sortir le liquide du milieu interstitiel, ce qui fait diminuer les symptômes
examen clinique - que faut-il éliminer d’emblée
- syndrome de défilé thoracique (cause des engourdissements de toute la main)
- faire un examen de la colonne pour éliminer un problème neurologique touche les membres supérieurs
examen clinique - décrire l’examen sensitif du nerf médiant
- face palmaire des trois premiers doigts
- moitié radiale palmaire du 4e doigt
- face distale dorsale de ces doigts
- éminence thénarienne épargnée (branche cutanée palmaire hors du canal)
examen facile chez un patient en constant engourdissent, plus difficile chez celui intermittent
examen clinique - décrire l’atrophie thénarienne
visible à l’inspection
examen clinique - branche récurrente motrice du nerf médian : innervation (3)
- abductor pollicis brevis (court abducteur du pouce)
- opponens pollicis (opposant du pouce)
- flexor pollicis brevis superficiel (fléchisseur superficiel des doigts)
examen clinique - décrire l’examen moteur
force d’opposition du pouce
examen clinique - nommer les tests de provocation (3)
- test de Phalen
- test de Tinel
- compression du canal carpien (Durkan)
examen clinique - tests de provocation : décrire le test de Phalen (3)
- flexion du poignet durant 60 secondes
- reproduit les symptômes (apparition progressive de l’engourdissement)
- sensibilité 68%, spécificité 73%
examen clinique - tests de provocation : décrire le test de Tinel (3)
- percussion avec les doigts au niveau du canal carpien
- symptômes dans les doits (vers la fin du rétinaculum où le patient sent des picotements et des chocs électriques)
- sensibilité 50%
examen clinique - tests de provocation : décrire la compression du canal carpien (Durkan)
- pression sur le canal carpien pendant 30 secondes
- symptômes d’engourdissement durant cette période
- sensibilité 64%, spécificité 83%
examen clinique - tests de provocation : limites
- tests de provocation peu sensibles
- ils ne doivent pas être utilisés de façon indépendante
investigation et tests diagnostiques - nommer les examens d’imagerie possibles (3)
- radiographie
- IRM
- échographie
investigation et tests diagnostiques - examens d’imagerie : décrire la radiographie (2)
- rarement indiquée
- si pathologie osseuse suspectée (déformation osseuse ou arthrose)
investigation et tests diagnostiques - examens d’imagerie : décrire l’IRM (2)
- si lésion tumorale suspectée dans le canal (bosse ou kyste qui voyage lors des mouvements)
- très rarement
investigation et tests diagnostiques - examens d’imagerie : décrire l’échographie (2)
- changement de taille du nerf (nerf rétréci a/n du tunnel)
- non nécessaire au diagnostic (souvent réaliser après un échec au traitement ou une récidive pour voir où la compression est encore problématique)
investigation et tests diagnostiques - étude de conduction nerveuse et électromyogramme (EMG) : pertinence dans le diagnostic
- preuve objective du diagnostic
- pas nécessaire au diagnostic (indiquée si diagnostic incertain ou comme preuve pour la CNESST)
investigation et tests diagnostiques - étude de conduction nerveuse et électromyogramme (EMG) : que mesure-t-elle
- vitesse de conduction nerveuse
- innervation motrice de l’abductor pollicis brevis
investigation et tests diagnostiques - étude de conduction nerveuse et électromyogramme (EMG) : expliquer la mesure de la vitesse de conduction nerveuse
une zone proximale est stimulée électriquement et on mesure la vélocité du courant distalement
investigation et tests diagnostiques - étude de conduction nerveuse et électromyogramme (EMG) : expliquer la mesure de l’innervation motrice de l’abductor pollicis brevis (2)
- par EMG
- une aiguille y est insérée pour enregistrer son activité
traitement médical - décrire l’immobilisation nocturne
- fortement recommandée chez les patients avec symptômes nocturnes
- soit neutre ou en légère extension
- peut aussi être portée lors d’activités à risque
- bon traitement initial (ne veut pas dire qu’on ne va pas subir d’opération plus tard)
traitement médical - décrire les infiltrations de glucocorticoïdes (4)
- efficace chez les patients avec symptômes modérés
- soulagement rapide (dans les 3-4 jours suivants)
- diminue l’inflammation du tissu synovial
- efficace environ 3 mois
ne permet pas de guérir la cause du syndrome, seulement pallier les symptômes
traitement médical - décrire la prise de corticostéroïdes oraux
peuvent diminuer les symptômes si injection contre-indiquée ou non désirée
traitement médical - effet des AINS
aucun effet
traitement médical - décrire la thérapie de la main (physiothérapie ou ergothérapie)
- objectif d’améliorer le glissement des structures dans le canal carpien
- étirements en douceur
traitement qui peut fonctionner, mais qui n’est pas parfait
traitement médical - décrire l’efficacité du traitement conservateur
traitement conservateur efficace à 80%, mais de façon temporaire (en attendant une chirurgie)
-> seulement 20% des patients n’auront pas de symptômes à 1 an
traitement - indications chirurgicales
- patient ne répondant pas au traitement conservateur
- échec d’une infiltration (comme on en fait maximum 2-3)
- symptômes sévères (atrophie ou symptômes fréquents)
- syndrome du canal carpien aigu
traitement - chirurgie : décrire le pronostic des patients opérés
patients opérés vont en général mieux que les patients non opérés à moyen et long terme
traitement - chirurgie : nommer les deux techniques chirurgicales
- mini-ouverte
- endoscopie
traitement - chirurgie par mini-ouverte : décrire (7)
- anesthésie locale
- avec ou sans garrot
- courte incision longitudinale à la base de la paume en ligne avec le 4e rayon
- incision du fascia palmaire superficiel
- incision du rétinaculum des fléchisseurs sur son versant ulnaire
- fermeture de l’incision
- pansement sans immobilisation
traitement - chirurgie par endoscopie : décrire (7)
- anesthésie locale
- avec ou sans garrot
- incision au pli de flexion du poignet
- insertion de l’endoscope
- ouverture du rétinaculum des fléchisseurs sous vision directe
- fermeture de l’incision
- pansement sans immobilisation
traitement - chirurgie par endoscopie : avantage + inconvénient
- avantage : récupération légèrement plus rapide
- inconvénient : beaucoup plus coûteux et pourrait être un échec
traitement : nommer les résultats des chirurgies (3)
- retour à la fonction quasi normale en 6 semaines
- retour à une force à 100% à 12 semaines
- résolution des symptômes dans plus de 90% des cas
