7a - LÉSIONS TRAUMATIQUES MI (préambule + ménisque) Flashcards
préambule - examen radiologique : pourquoi demande-t-on des radiographies pour tout trauma du genou
pour r/o des fractures sans avoir à mobiliser le genou avec un examen physique
préambule - examen radiologique : quelles incidences demande-t-on (3)
- antéro-postérieure (AP)
- incidence latérale
- incidence infra-patellaire
préambule - examen radiologique : que permet l’incidence latérale
permet d’apprécier les ostéophytes a/n de la rotule et des compartiment interne et externe, ainsi que la hauteur de la patella (rotule)
préambule - examen radiologique : que permet l’incidence infra-patellaire
mieux apprécier s’il y a arthrose a/n patello-fémoral, subluxation a/n de la patella ou lésion ostéochondrale
préambule - distinguer genou en valgus ou varus
- varus : courbés vers extérieur
- valgus : courbé vers intérieur
préambule - grades entorses : qu’est-ce qui permet de déterminer le grade de l’entorse
l’évolution dans le temps
préambule - grades entorses : décrire grade 1 (2)
- déchirure partielle
- douleur locale avec absence de laxité
préambule - grades entorses : décrire grade 2 (2)
- déchirure importante
- douleur locale associée à une laxité plus ou moins importante
laxité encore présente 1 semaine plus tard
préambule - grades entorses : décrire grade 3 (2)
- déchirure complète
- douleur locale avec laxité importante
arrêt complet des activités due à l’instabilité ligamentaire dans le plan articulaire touché par la déchirure
préambule - anatomie des tissus mou : origine, insertion et action du tendon quadricipital
- origine : fibres des muscles quadriceps
- insertion : apex de la patella
- action : extension du genou
préambule - anatomie des tissus mou : origine, insertion et action du ligament patellaire
- origine : partie inférieure de la patella
- insertion : tubérosité tibiale
- action : transmet la force d’extension du quadriceps à la jambe
préambule - anatomie des tissus mou : origine, insertion et action du ligament collatéral externe (LCE)
- origine : épicondyle latéral du fémur
- insertion : tête de la fibula
- action : maintien le genou stable en varus
préambule - anatomie des tissus mou : origine, insertion et action du ligament collatéral interne (LCI) (3)
- origine : épicondyle médial du fémur
- insertion : surface médiale du tibia
- action : maintien le genou stable (en valgus)
préambule - anatomie des tissus mou : origine, insertion et action du ligament croisé antérieur (LCA)
- origine : mur interne du condyle fémoral latéral
- insertion : antéromédial et postérolatéral de l’éminence intercondylienne
- action : stabilise le déplacement antérieur du tibia (85%)
préambule - anatomie des tissus mou : origine, insertion et action du ligament croisé postérieur (LCP)
- origine : surface postérieur du tibia a/n du sulcus
- insertion : en antérolatéral du condyle fémoral médial
- action : stabilise le déplacement postérieur du tibia (à 95%)
préambule - anatomie des tissus mou : résumé
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déchirure méniscale - fonction ménisque (3)
- absorber les impacts
- stabiliser
- transmettre uniformément les forces de tension a/n du genou
déchirure méniscale - fréquence (2)
- blessures du genou les plus fréquentes
- le ménisque interne est déchiré 3x plus souvent que le ménisque externe (déchirure dégénérative)
déchirure méniscale - patient à risque de déchirures dégénératives
patient > 40-60 ans suite à un traumatisme léger
déchirure méniscale - cause de déchirure dans le cas des déchirures dégénératives
mauvaise qualité des tissus du ménisque
déchirure méniscale - quel ménisque est le plus à risque dans le cas d’un traumatisme aigu important? pourquoi
- externe
- il est plus mobile que le ménisque interne
déchirure méniscale - pourquoi est-ce que le ménisque externe est plus mobile que le interne
mobilité nécessaire à la flexion complète du genou
déchirure méniscale - chez qui est-ce que les déchirures traumatiques du ménisques sont fréquentes
jeunes patients sportifs
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : généralité sur la forme des ménisques
formes semi-lunaires au pourtour de la surface articulaire du genou
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : de quoi dépend le potentiel de guérison d’un ménisque
apport vasculaire
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : quelle zone a le plus de chance de guérir
la périphérie
- rouge = vasculaire
- rouge-blanc = transition
- blanc = avasculaire (nourrie par liquide synovial)
1/4 de la surface méniscale est bien vascularisée et c’est la seule place où on peut faire des sutures
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : comparer les formes des ménisques internes et externes
médial : forme semi lunaire plus prononcée que la latéral (plus rond)
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : rôle des ligaments coronaires (2)
- attachent la périphérie du ménisque médial à la capsule articulaire
- fibres d’attache au ligament collatéral interne
rendent le ménisque médial moins mobile que le latéral
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : décrire l’attache du ménisque externe à la capsule articulaire (2)
y est attaché, mais de manière moins organisée que pour le ménisque médial
PAS de fixation sur le ligament collatéral externe
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : composition des ménisques (3) + structure
- 70% de fibres de collagène (90% de type 1)
- 30% de protéoglycans et d’eau
cette composition donne au ménisque les capacités physiques d’absorption
/
fibres orientées de façon circonférentielle en majorité pour réagir aux forces tensiles, certaines sont perforantes
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : décrire les capacités d’absorption du poids (2)
- en extension, absorbe près de 50% des forces compressives du corps (poids)
- en flexion (90°), il reçoit près de 85% de la charge
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : occupent ___% de la surface de contact articulaire a/n du genou
60%
déchirure méniscale - anatomie fonctionnelle : comparer la mobilité des 2 ménisques
voir image
déchirure méniscale - présentation clinique : quand est-ce que le ménisque se déchire
quand il est soumis à une compression trop élevée
déchirure méniscale - présentation clinique : décrire le mécanisme traumatique
implique habituellement une force de rotation lorsque le genou est amené de flexion à extension ou lorsqu’il y a une force de rotation appliquée sur un genou partiellement fléchi
déchirure méniscale - présentation clinique : patient à risque (2)
- individus plus jeunes (traumatiques)
- > 60 ans (dégénératives après un traumatisme très léger)
déchirure méniscale - présentation clinique : symptômes (5)
- douleur
- œdème
- blocage
- instabilité
- défilement du genou
déchirure méniscale - présentation clinique : a quoi penser si gonflement progressif modéré (12-24h) suite à un traumatisme du genou
lésion méniscale
déchirure méniscale - présentation clinique : donner un exemple clinique
voir image
déchirure méniscale - examen physique : décrire l’inspection
œdème a/n du genou
déchirure méniscale - examen physique : décrire la palpation
douleur a/n de la palpation de l’interligne articulaire
déchirure méniscale - examen physique : quels tests faire (4)
- McMurray
- Thessaly test
- test d’Apley
- test fonctionnel
déchirure méniscale - examen physique : décrire le test de McMurray pour le ménisque médial (5)
- patient couché sur la table, le genou fléchi
- les doigts sont sur l’interligne articulaire en interne
- l’examinateur fait une rotation externe + extension lente et passive du genou
- le fémur passe par-dessus la déchirure méniscale en interne
- le test est positif s’il produit une douleur ou un pop palpable ou audible
déchirure méniscale - examen physique : décrire le test de McMurray pour le ménisque latéral (4)
- patient couché sur la table, le genou fléchi
- la palpation se fait a/n de l’interligne articulaire externe
- l’examinateur fait une rotation interne + extension lente et passive du genou
- le test est positif s’il produit une douleur ou un pop palpable ou audible
déchirure méniscale - examen physique : décrire le Thessaly test (5)
- le patient est debout, se portant uniquement sur un membre inférieur douleur avec le genou fléchi à 20°
- l’examinateur le supporte
- le patient fait des pivots sur le membre portant en rotation externe et interne
- tester le membre sain avant de tester le membre douloureux pour que le patient comprenne bien le test
- test positif si douleur à l’interligne articulaire médiale ou latérale
déchirure méniscale - examen physique : fiabilité de la méthode de McMurray
fiable qu’à 30%
déchirure méniscale - examen physique : nommer les deux manoeuvres les plus utiles en cliniques
- méthode d’Apley
- test fonctionnel (position accroupie)
déchirure méniscale - examen physique : quel méthode est diagnostique
méthode d’Apley
déchirure méniscale - examen physique : décrire le test d’Apley (4)
- le patient est couché sur le ventre avec le genou fléchi à 90°
- l’examinateur fait une traction verticale sur la jambe pour “ouvrir” l’articulation du genou
- la jambe est poussé vers le sol avec une rotation interne pour tester (mettre en stress) le ménisque latéral et rotation externe pour tester le ménisque médial
- test positif si douleur reproductible
déchirure méniscale - examen physique : décrire le test fonctionnel (position accroupie) (2)
- on demande au patient de se mettre debout en position accroupie et de pointer l’endroit douloureux s’il y a lieu
- test positif si le patient pointe l’interligne interne (si suspicion ménisque interne) ou l’interligne externe (pour le ménisque externe)
déchirure méniscale - examens paracliniques : que demande-t-on (2)
- radiographie PA debout à 45° (vue de Rosemberg)
- IRM si suspicion pathologie méniscale à l’histoire et à l’examen physique pour une douleur au genou chronique
déchirure méniscale - examens paracliniques (vue de Rosemberg) : que permet-elle (3)
- bien apprécier l’interligne articulaire interne et externe
- diagnostic différentiel de chondopathie (arthrose légère) vs pathologie méniscale
- mieux apprécier arthrose en postérieur
déchirure méniscale - examens paracliniques (vue de Rosemberg) : décrire l’espace articulaire normal dans cette position (2)
- 4 mm en médian
- 5 mm en latéral
déchirure méniscale - examens paracliniques (vue de Rosemberg) : quand peut-on diagnostiquer une chondropathie (arthrose légère)
changements dégénératifs précoces
déchirure méniscale - examens paracliniques (IRM) : est-ce que les lésions méniscales en chronique sont toujours symptomatiques
plusieurs patients peuvent avoir des lésions méniscales asymptomatiques et il n’y a pas d’intervention à faire pour eux (examen donc inutile)
déchirure méniscale - examens paracliniques (IRM) : rôle et limites
- rôle en aigu reste controversé parce que l’exam est affecté par l’inflammation secondaire au traumatisme
- reste le meilleur exam pour évaluer les ménisques et éliminer la présence de lésions ligamentaires associées
déchirure méniscale - examens paracliniques (IRM) : quand la fait-on
4 semaines suite à une blessure
déchirure méniscale - types : nommer les (3)
- fissure horizontale/verticale
- languette - bec de perroquet/flap
- languette - anse de sceau
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déchirure méniscale - décrire le risque de kyste au ménisque
possibles, mais rares
on peut voir les mêmes lésions tant au niveau des ménisques externes qu’internes
déchirure méniscale - traitement : que fait-on avec les blessures dégénératives
douleur diminue généralement en 4-6 semaines : la décision d’adresser chirurgicalement cette pathologie dépend de chaque patient
typiquement chez les patients âgés entre 40-60 ans suite à un trauma léger de la vie de tous les jous
déchirure méniscale - traitement : qu’est-ce qui détermine la conduite face à une lésion méniscale
par la validité du test 2 pour 1 :
- test fonctionnel (accroupissement)
- diagnostique (Apley)
déchirure méniscale - traitement : quoi faire si le patient présente une douleur a/n de l’interligne interne lors du test fonctionnel et du test diagnostique
IRM pour planifier intervention chirurgicale comme on est en présence d’une lésion méniscale d’importance qui a peu de chances de procéder vers une guérison
déchirure méniscale - traitement : quoi faire si patient à une douleur à l’interligne interne lors de la mise en compression du ménisque lors du test diagnostique + position accroupie sans douleur au test fonctionnel (2)
= lésion de moindre importance qui pourrait évoluer vers une guérison naturelle, DONC :
- on fait un traitement conservateur avec anti-inflammatoires au besoin et renforcement musculaire a/n des quadriceps (surtout vaste interne)
- si les symptômes persistent ou s’aggravent dans les 2 ou 3 mois, il y aura lieu de consulter pour considérer une IRM
déchirure méniscale - traitement : quoi faire si test d’Apley est négatif et le test fonctionnel est négatif (2)
- diagnostic erroné, NE PAS FAIRE D’IRM
- faire nouvel exam pour trouver le bon diagnostic
déchirure méniscale - traitement : comment traitement si absence de symptômes francs (blocage, douleur, instabilité, œdème)
traitement conservateur :
- Tylenol/AINS
- glace
- élévation
- physiothérapie
si l’infiltration de corticostéroïdes chez les patients de plus de 40 ans aide = arthrose
déchirure méniscale - traitement : comment traite-t-on un patient avec résultat positif pour déchirure méniscale à l’IRM, mais qui n’a pas de symptômes francs
PAS amendable à une chirurgie
déchirure méniscale - traitement : quels patients peuvent avoir une chirurgie (3)
- déchirure qui cause des symptômes mécaniques
- traitement conservateur inefficace
- atteinte combiné du ligament collatéral antérieur (LCA)
déchirure méniscale - traitement : nommer les chirurges proposées (3)
- arthroscopie du genou
- méniscectomie partielle par arthroscopie
- réparation de ménisque
déchirure méniscale - traitement : décrire l’arthroscopie du genou (2)
- geste diagnostique, pas thérapeutique
- gonfler le genou avec un salin et aller observer les structures anatomiques (ménisques, condyles fémoraux, plateau tibial) par camera
déchirure méniscale - traitement : indications chirurgicales pour l’arthroscopie du genou
patient d’âge moyen (40-60 ans) chez qui une lésion méniscale est incertaine
déchirure méniscale - traitement : quelle est la cause de douleur la plus fréquente au genou chez les patients de > 50 ans
arthrose
déchirure méniscale - traitement (méniscectomie partielle par arthroscopie) : décrire (3)
- aller enlever le ménisque déchiré par chirurgie
- but = diminuer la douleur et le blocage, mais pas d’impact sur le développement de changements dégénératifs a/n du genou opéré (arthrose)
- souvent utilisé pour les déchirures qui ne peuvent être répares (déchirures dans une zone moins bien vascularisées)
déchirure méniscale - traitement (méniscectomie partielle par arthroscopie) : à quelle vitesse peut-on voit apparaitre les changements dégénératifs à la radiographie
aussi rapidement que 4,5 ans en post-opératoire
déchirure méniscale - traitement (méniscectomie partielle par arthroscopie) : indication chirurgicales (3)
- déchirures complexes
- dégénératives ou centrales dans zones non vascularisées
- genou bloqué
déchirure méniscale - traitement (réparation de ménisque) : but (2)
- redonner la fonction au ménisque
- prévenir le développement d’arthrose post-traumatique a/n du genou
déchirure méniscale - traitement (réparation de ménisque) : nommer la technique gold standard
réparation avec des points verticaux matelassées par arthroscopie
déchirure méniscale - traitement (réparation de ménisque) : quand a-t-elle les meilleurs résultats
quand la réparation est faite conjointement avec la réparation du LCA (90% de succès vs 60% quand LCA intact et 30% quand LCA déficient)
déchirure méniscale - traitement (réparation de ménisque) : où ne doit on PAS faire de réparation (2)
- dans une zone non vascularisée
- suite à une déchirure dégénérative
déchirure méniscale - traitement (réparation de ménisque) : soins post-opératoires (2)
- pas d’activités physiques pour 4-6 mois
- programme de physiothérapie
déchirure méniscale - traitement (réparation de ménisque) : indications chirurgicales (3)
- déchirures simples (longitudinales, radiales) traumatiques dans le zone rouge-rouge (vascularisée)
- surtout chez jeunes patients (< 40 -50 ans)
- genou bloqué
déchirure méniscale - lien avec arthrose
augmentation du risque après déchirure ET après méniscectomie (le ménisque ne remplit pas sa fonction dans les deux cas)
déchirure méniscale - traitement : but d’une méniscectomie
améliorer les symptômes du patient
déchirure méniscale - résumer la prise en charge d’une lésion méniscale
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