96 - Méningites Flashcards
Méningites
- Clinique
Interrogatoire - Orientation étio . Sujet jeune = viral / vieux = bactérien . Porte d'entée ou ID = pneumocoque - Sujet jeune + épidémie = méningocoque - Sujet âgé = listéria ++ / pneumocoque - (!) formes pauci-sympto ou atypiques chez sujet âgé (> 65ans) ou ID
Examen physique
- Sd méningé fébrile
. Fièvre ac frissons
. Céphalées violente / diffuse, en casque
. Vomissements “en jet”
. Photophobie / attitude en “chien ‘ fusil”
. Raideur ‘ nuque
. Brudzinski: flexion ‘ jambes à la flexion passive ‘ nuque
. Kernig: impossibilité d’étendre les jambes
- Rch SdG (PMZ)
1. Purpura extensif = Méningocoque ++
2. Signes neuro = atteinte encéphalitique associée
. Trbl ‘ vigilance / sd confusionnel
. Signes ‘ localisation
. Crise d’épileptie partielle ou généralisé
. Trbl végétatifs
3. Signes ‘ choc (septique)
- Rch porte d’entrée (PMZ)
. Examen ORL (rhino, otite, mastoidite)
(!) rch brèche méningée : rhinoliquorrhée ou otorrhée
. Ex. pulmonaire / cardiaque (endocardite) / urinaire / dig
Méningites
- Paraclinique
PL ac analyse cyto-bactério ‘ LCR +++
- (!) CI : PL (PMZ)
. Purpura fulminans / sd hémorragique => ATB first
. Signes ‘ loc / GCS < 11 / convulsions => TDM first
- Modalités
. Avant toute ATB / asepsie stricte
. 3 tubes: cyto - bioch - bactério
. NPO glycémie veineuse
- Cpl classique = sd post-PL
= céphalées positionnelles déclenchées par l’orthostatisme +++ (pathognomonique)
TDM cérébral sans injection - Indications à la TDM d'emblée (x3) . Trbl ‘ conscience ac GCS < 11 . Signes ' loc . Convulsions (crise épileptique) - (!) Ordre si TDM (PMZ): hémoc → ATB → TDM - Sinon: INUTILE (PMZ)
PCT
- DD : méningite virale vs bactérienne (adulte + enfant)
- Si PCT > 0.5ng/mL = bactérien
- Si PCT < 0.5ng/mL = viral
Bilan retentissement
- Hémocultures
- NFS- pl / CRP
- iono-urée-créat + BHC + TP/TCA
- Glycémie veineuse (interprétation LCR)
- Grp-Rh-RAI
Bilan étio : RxT / Radio ‘ sinus / ECBU
Méningites
- PEC
Hospit systématique + en urgence Isolement respiratoire (méningo)
Stratégie thérapeutique
1) Si LCR trouble
- Isolement respiratoire (suspicion méningo)
- ATB IV en urgence (= sans attendre résultats ‘ PL)
2) Si LCR clair
- All critères réunis au LCR = méningite virale probable
. Hospit pour surveillance 24h
. Ttt symptomatique seul / Ø ATB
. RAD APRES récupération ‘ bactério
- Si manque 1 critère (hypogly / hyperprot..)
= méningite bactérienne non écartée
=> ATB probabiliste en attente ‘ bactério
ATB +++
- Indications
. Si purpura: en urgence dès domicile
=> Ceftriaxone 1-2g IM (PMZ)
. Si TDM: HC → ATB → PL
. Si LCR trouble: en urgence après PL+hémoc
. Si LCR clair: attendre résultats ‘ LCR
- Modalités
probabiliste / urgente / forte dose / bonne diff méningée
=> Purulent : C3G méningo 7-10j / pneumo 10-14j
(Ceftriaxone 100mg/kg/j ou Céfotaxime 200mg/kg/j)
=> Listeria: Amox (21j) + Genta (7j)
=> TB: quadriT 3M puis biT 9M (total = 12M)
Corticothérapie
- I : probabiliste si LCR trouble
- DXM IV / 10mg/6h pdt 48h / (!) 1ère inj avant ATB
Ttt symptomatique
- Antalgiques-antipyrétiques
- Anti-émétiques: Métoclopramide IV
- Hydratation ± ré-équilibration HE
Ttt étio
- Tjrs rch une porte d’entrée à distance (PMZ)
- Si pneumocoque: fermer brèche méningée +++
- Si méningocoque: éradication ‘ portage pharyngé
(RMP chez les contacts)
- Ablation ‘ valve ‘ dérivation ventriculaire
Méningites
- MA selon étio
Méningocoque (PMZ) - Isolement respiratoire ac levée 24h après le début ‘ ATB efficace - DO à ARS - Enquête épidemio + rch sujets contact . ATB prophylaxie ‘ sujets contacts = Rifampicine PO pdt 2j . Vaccination systématique au décours (Sous 10j / vaccin A/C/Y/W135 si âge>1an)
Pneumocoque - Ø transmission inter-humaine => Ø isolement ni ATB prophylaxie - Rch + ttt ‘ porte d'entrée (PMZ) - Vaccination pneumocoque si entourage à risque (!! Drépanocytose + splénectomisés)
Listéria - Ø transmission inter-humaine => Ø isolement ni ATB prophylaxie - DO à ARS - P° = précautions alimentaires chez sujets à risque
Tuberculose
- Isolement ‘ patient
- DO à ARS
- Rch / dépistage (DR-RxT) ± ttt ‘ sujets contacts
Méningites
- Surveillance
- Critères sur PL pour affirmer la guérison
Surveillance
- Clinique: T°C / sd méningé / conscience / ex. neuro
- Paraclinique: Ø PL contrôle
sauf évolution défavorable à 48h +++
Suivi au décours ‘ méningite bactérienne
- Avant sortie (8j)
- Prot + glycorachie Nle / <20 élmts ac 10% PNN
Méningites
- Cpl
Cpl aigues
- Neurologiques:
. Crise convulsive ++ / coma
. Encéphalite présuppurative
=> TDM : oedeme cérébral imp
+ hypodensité parenchymateuse sans limites nettes
ac PdC diffuse / effet ‘ masse
. Abcès
=> TDM : hypodensité intraparenchymateuse ac PdC annulaire, oedeme péri-lésionnel + effet ‘ masse
. Emphyème sous-dural
=> TDM : hypodensité extra-cérébral
(bw dure-mere / arachnoide) en croissant ac PdC périph
. Thrombophlébite cérébrale
. Hydrocéphalie aigue par cloisonement méningé => HTIC
- Septiques: purpura fulminans / sepsis
- Métaboliques: DEC / hypoNa (Schwartz-Bartter: SIADH)
Cpl au décours
- Séquelles: déficit s-m / cognitif ++ / épilepsie
- Hydrocéphalie à pression N
=> trbl ‘ marche + trbl sphinctériens + trbl intellectuels
- Récidives: !! NPO rch porte d’entrée (brèche méningée)
- Surdité à rch => audiogramme +++
Méningites (adulte)
- Caractéristiques ‘ LCR normal
Caractéristiques ‘ LCR normal
- Aspect macro: clair (“eau ‘ roche”)
- Cytologie: < 5 éléments /mm3
- Protéinorachie: < 0.4g/L
- Glycorachie: > 1/2 glycémie veineuse
- Pression d’ouverture: < 15 cmH20 en décubitus
Méningites (adulte)
- Etio
Etio bactériennes (25%) - Méningites purulentes (à pyogènes) . Pneumocoque: 50% . Méningocoque: 30% => sérotypes B (60%) + C (30%) - Méningites bactériennes non purulentes = liquide clair . Listeria: 10% (sujet âgé +++) . Tuberculose: à tjrs évoquer . M. Lyme / syphilis
Etio virales (75%) (!) Etio virales peu fq chez sujet âgé - Entérovirus 90% - VIH (primo-infection) - Virus ourlien / arbovirus
Etio mycosiques
- Cryptocoques (urgence thérapeutique !)
- Autres : candida / aspergillus
Etio parasitaires
- Acces pernicieux palustre
- Autres : toxoplasmose, cystériose…
Méningites (adulte)
- Orientation étiologique selon LCR
Virus = LCR lymphocytaire
- Aspect macro : clair
- Cytologie : c. > 10/mm3 ac lymphocytes > 50%
- Glycorachie : N ou ↘
- Protéinorachie : ↗ (0.4-1g/L)
- Examen direct : négatif
Pyogène = LCR purulent
- Aspect macro : trouble
- Cytologie : c. >10/mm3 ac PNN > 50%
- Glycorachie : ↘ (< 1/2 Gly.)
- Protéinorachie : ↗ (> 1g/L)
- Examen direct : positif à 60-80%
BK ou Listéria = LCR panaché
- Aspect macro : clair
- Cyto : c. >10 /mm3 ac PNN ~ lymphocytes
- Glycorachie : ?
- Protéinorachie : ?
- Examen direct : rch BAAR
Méningites (adulte)
- Etiologies selon terrain
Jeune
- Méningocoque
- Pneumocoque
Sujet agé (>(50ans)
- Pneumocoque
- Méningocoque
- Listéria
- BGN
Immunodépression
- Germes habituels (Listéria + BGN)
- Mycobactéries : TB + atypiques
- Aspergillus / cryptocoque
Neurochir + valve ‘ DV : staph
Brèche ostéo-méningée non traumatique : Pneumocoque
Méningites (adulte)
- Méningite virale : clinique + paraclinique
Examen clinique - Terrain: sujet jeune sans atcd ou coM / contage - Examen physique . Sd pseudo-grippal . Sd méningé typique . Ø SdG / Ø signes ‘ localisation
Examens complémentaires: PL only
- Pléïocytose lymphocytaire
- Hyper-protéinorachie modérée (< 1g/L)
- Glycorachie nle
- Examen direct + culture négatif
Méningites (adulte)
- Méningite à pneumocoque : clinique + paraclinique
Examen clinique
- Terrain
. Porte d’entrée: atcd ‘ trauma / chir / infection ORL
. ID: diabète / éthylisme / splénectomisé / dépanocytaire
- Examen physique
. Sd méningé franc d’installation brutale
. Signes neuro ++ : convulsions / signes ‘ loc
. Purpura (rare)
Examens complémentaires
- LCR: trouble / PNN / hypoglycorachie / hyperprot
- Bactério: cocci Gram (+) encapsulé (en chaînette)
- Ag solubles ds LCR / sang / urines
- Hémocultures: positives 70%
Méningites (adulte)
- Méningite à méningocoque : clinique + paraclinique
Examen clinique - Terrain . Sujet jeune (< 25ans / enfants) . Epidémie hivernale / retour ‘ voyage . Episode ORL (pharyngite) récent ++ - Examen physique . Sd méningé franc d'installation brutale . Ø signe neuro . Pupura fulminans +++ . Autres: herpès naso-labial / arthralgies / érythème...
Examens complémentaires
- LCR: trouble / PNN / hypoglycorachie / hyperprot
- Bactério: cocci Gram (-) encapsulé (diplocoque)
- Sérotypage + Ag solubles (LCR/sans/urines): B (60%) + C (30%)
Méningites (adulte)
- Méningite purulente aseptique : def + étio
Def :
- LCR clair ou trouble / réaction ¢R à PNN
- Sans germe au direct + cultures (-) à 48h
Etio
- Méningite bactérienne débutante ou décapitée
- Méningite virale débutante
- Méningite tuberculeuse
- Processus expansif intracranien infectieux (abcès cérébral) ou tumeur
- Thrombophlèbite cérébral
