235 - Epilepsie (adulte) Flashcards
Epilepsie (adulte)
- Def EME
- Physiopath
Physiopath
- Population ± étendue ‘ neurones corticaux hyperexcitables
- FD pr hyperactivité paroxystique ‘ foyer épileptogène
- Propagation + auto-entretien ‘ décharge aux neurones voisins
Def EME
- Persistance ou répétition ‘ crises sans retour à la conscience pdt > 30min
- EME tonico-clonique: crise > 5min
- EME larvé: EEG ac Ø signes moteurs
Epilepsie (adulte)
- Def : crises généralisées / partielles
Crises généralisés
- Altération transitoire ‘ conscience d’emblée (sauf myocloniques)
- Crises tonico-cloniques:
. Hypertonie généralisée
. ± secousses musculaires rythmiques
- Crises myocloniques:
contractions musculaires violentes + brèves des muscles antagonistes
- Absences:
suspension transitoire ‘ conscience sans symptôme moteur
Crises partielles - Crises ac manifestations focales motrices / sensitives / végétatives / sensorielles - Simple vs complexe (PMZ) . Crises partielles simples: signes focaux sans trbl ‘ conscience . Crises partielles complexes: signes focaux ac altération ‘ conscience . Crises partielles IIR généralisées: signes focaux puis crise généralisée
Epilepsie (adulte)
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: atcd perso + familiaux ‘ crises / co-morbidités
- Anamnèse:
circonstances / déroulement / durée / s. post-critiques
- Si enfant : dev psychomoteur + intellectuel
- Rch FD +++
. Mdct / toxique (alcool) / sevrage
. Glycémie capillaire => DEXTRO (PMZ)
. Trauma crânien
. FDRCV (AVC)
Examen clinique - Signes associés . Fièvre / signes méningés . HTA . Signes ' loc / déficit post-critique . Signes ‘ déshydratation - Cpl : HTIC ++ (= oedème cérébral post-critique) . Céphalées: matinales ++ / ↗ par toux, défécation, décubitus . Nausées / vomissements en jet . Flou visuel = oedème papillaire bilatéral . Diplopie = atteinte ‘ VI . Trbl ‘ conscience / vigilance - Signes inter-critiques . (!) Typiquement asympto hors ‘ crises => sinon: rch étio organique +++ (tumeur…)
Epilepsie (adulte)
- Paraclinique
Electro-encéphalogramme (EEG) - Indications . Systématique après 1er épisode (PMZ) . A distance ' crise / en urgence si EME - Signes positifs . Anomalies paroxystiques: pointes / ondes / polypointes-ondes . Diffuses ou localisées . P.e. N en inter-critique
Retentissement = HTIC
=> FO : rch oedeme papillaire
IRM sans + ac injection Gado
- Systématique si 1ère crise d’épilepsie et/ou si chute
- Rch étio locale et/ou cpl (HED)
- Si IRM / TDM N => refaire à +3M (tumeur)
Bilan bio métabolique
- Glycémie veineuse (PMZ)
- NFS-pl + iono-urée-créat + TP-TCA
- Ca ± phosphorémie, magnésémie
- Toxiques: alcoolémie / mdct
- Si fièvre: HC + PL indispensable +++
Eliminer DD = syncope: ECG ± Holter-ECG 24h
Epilepsie (adulte)
- PEC aigue
CAT pré-hospitalière (schéma P.A.S)
- Protéger le patient / baliser la chaussée
- Alerter: appeler SAMU ou Pompiers
- Secourir: PLS / Ø déplacer / vêtement sous la tête
CAT si milieu hospitalier (x5)
- Urgence thérapeutique
- LVAS (PMZ) (canule ‘ Guédel) + O2 ± IOT ac aspi
- PLS / éloigner objets dangereux
- VVP / scope-monitoring
- DEXTRO immédiatement (PMZ)
NPO
- Ttt AE ssi EME ou alcoolique
- Tjrs rch FD +++++++
- PEC : trbl HD / HE / métaboliques
- Lutte ctr ASCOS
PEC crise non cpl (aux urgences) - Si 1ère crise . Bilan étio + EEG pr certitude . Cs ac neurologue au décours - Si crise chez un épileptique connu . Hospitalisation pr observation sauf si crise "habituelle" . Programmer cs ac neurologue: reprendre ttt ‘ fond + éducation - Crise épileptique chez un alcoolique . Rch cpl: TDMc (trauma) / plaie ‘ scalp . Prévention sd ‘ sevrage . AE systématique = Valproate IVL (cf risque ‘ récidive élevé)
PEC EME (en REA)
1) Si PEC en 5-30min après 1ère crise
- BZD seule = Clonazépam (Rivotril) 1mg IVL /2min
- Si arret ‘ crises => perf IVSE
Rivotril + Gardenal à dose dégressive
2) Si persistance à 5min malgré BZD (ou crises > 30min)
- Répéter BZD x3 /10min
- Clonazépam (Rivotril) 1mg IVL /2min
- Simultané: AE d’action prolongé IVSE
= Fosphénytoïne (Prodilantin) 20mg/kg
= Phénobarbital (Gardenal) 15mg/kg
3) Si persistance > 30min (Fosphé) ou > 20min (Phéno)
- Sinon switch AE
ex: Pro-Dilantin → Gardenal en IVSE
- AG si : EME > 60min ou EME larvé ou lésion cérébrale
4) Si persistance > 50min
- AG non barbiturique:
Midazolam (Hypnovel) ou Propofol (Diprivan)
- ou anesthésie barbiturique par Thiopental (Nesdonal)
Epilepsie (adulte)
- PEC : ttt fond
Indication : > 2 crises spontanées ac EEG (+)
(!) Ø ttt au long cours si 1ère crise
(sauf étio non réversible)
Molécules - AE 1èreG (spectre d'action) . Valproate (Dépakine) : all crises . Phénytoïne (Di-Hydan) : all crises sauf myoclonies + absences . Phénobarbital = barbiturique (Gardénal) : all crises sauf absences . Carbamazépine (Tégrétol) : all crises sauf myoclonies + absences - AE 2ndeG (spectre d'action) . Lamotrigine (Lamictal) : all crises . Gabapentine (Neurontin) : crises partielles + II généralisées - Anti-épileptiques ‘ 3ème G . Lévétiracétam (Keppra) : crises partielles + II généralisées . Prégabaline (Lyrica) - BZD à action AE (couverture) = Clonazépam (Rivotril) +++ / Clobazam (Urbanyl) / Diazépam (Valium) (!) Prescription pr courte durée car perte d'efficacité ++
Modalités
- Ttt sympto only
obj = suppression ‘ crises + qualité ‘ vie optimale
- First monothérapie / adaptée type ‘ crise /↘ progressive
. Valproate (Dépakine) si généralisées
. Carbamazépine (Tégrétol) si partielles
- BZD ‘ couverture jusqu’à dose efficace (Clonazépam ++)
- Si échec: changement puis bithérapie
après dosage plasmatique (contrôle observance)
- Arrêt si Ø crise depuis 2-5ans
(!) progressif +++ / EEG contrôle
Epilepsie (adulte)
- Contraception + grossesse
Contraception
- AE 1ère G: contraception mécanique (DIU)
- Contraception orale: ssi AE ‘ 2nde G
(non inducteur enzymatique)
Grossesse - Programmation + info patiente: risque ‘ crise / malformation foetale - Monothérapie / Ø modif ‘ dose - Supplémentat° folates (spina bifida) + Vit K (AE 1èreG ++) - Surveillance échographique rapprochée - Allaitement déconseillé
Epilepsie (adulte)
- MA
Education + MHD (PMZ)
- Eviction FD (alcool, manque ‘ sommeil)
- Education ‘ patient + entourage / importance ‘ observance
- CAT en situations d’urgence (entourage)
- Carte à avoir toujours sur soi
PEC sociale + professionnelle
- PEC 100% (ALD)
- Aménagement socio-professionnel: reclassement pour chauffeurs, policiers …
- Asso malades / soutien psy
- Orientation vers commission médicale du permis ‘ conduire (PMZ)
Epilepsie (adulte)
- Surveillance
Clinique +++
- Observance
- Tolérance
- Efficacité ‘ ttt = récidives +++
Paraclinique
- Dosage plasmatique si AE 1ère G: observance
- EEG à répéter si arrêt ‘ ttt envisagé
Epilepsie (adulte)
- Cpl ‘ EME
- Trbl ventilatoires : emcombrement / hypoventilation
- Trbl HD
- Acidose lactique
- Déshydratation
- Oedeme cérébral
- Séquelles neuro ou intellectuelles définitives
Epilepsie (adulte)
- Clinique : crise tonico-clonique + myoclonique
Signes critiques tonico-clonique
- PC brutale inaugurale ± chute
- Phase tonique (10-20s)
= contraction musculaire généralisée + s. végétatifs
- Phase clonique (30s)
= contractions musculaires rythmiques bilatérales gnl
- Phase résolutive (qq min)
= hypotonie + respiration stertoreuse ± perte ‘ urines
Signes critiques myocloniques - Contractions brèves / bilatérales / synchrones ‘ muscles antagonistes - Isolées ou rythmique - En gnl, seulement MS ou MI (vs tonico-clonique: 4 mb) - (!) Ø altération ‘ conscience
Signes post-critique - Retour progressif à la conscience: confusion post-critique +++ - Stertor: respiration bruyante (cf sécrétions muqueuses pdt phase tonique) - Morsure latérale ‘ langue (!! non spé)
Epilepsie (adulte)
- Def : absences / crise Bravais-Jacksonienne
Absences
- Suspension transitoire ‘ conscience:
rupture ‘ contact (regard vide)
- ± s. moteurs: clonies ‘ paupières, chute ‘ tête, perte d’urines…
Bravais-Jacksonienne:
- CP motrice
- Contraction localisée
puis extension ‘ proche en proche +++
