133 - AVC ischémiques Flashcards
AVC ischémiques
- Etio
Athérosclérose intra + extra-cranienne
- HTA +++
- Thrombose / rupture ‘ plaque € carotide interne ++
Cardiopathies emboligènes (25%)
- Terrain : sujet jeune / cardiopathie / atcd embolie
- AC/FA +++ (50%) / valvulopathies / IDM
- Endocardite infectieuse
(!! AIC fébrile = endocardite JPDC)
- Autres: IDM récent (< 1M) / valves / myxome OG / CMD
Dissection artérielle : carotide interne ou vertébrale
- A tjrs évoquer chz sujet jeune
- Signes locaux :
céphalées fronto-orbitaires homoL
+ cervicalgie + CBH + atteinte V / IX / XII
- Signes ischémiques :
cécité monoculaire + ischémie sylvienne
Maladie ‘ petites artères cérébrales (20%)
- Petits infarctus lacunaires (< 15mm) et/ou hémorragies
- AVC profonds + multiples chz patient hypertendu
Autres : pb hémato / SAPL / artérites
AVC ischémiques
- Clinique (gnl)
Interrogatoire
- Rch : FDR (FA, IDM, HTA) / atcd AVC
- Prises : Aspirine - AVK (PMZ)
- Anampnèse : heure exacte (PMZ)
Examen physique - Constantes : TA 2 bras / PA-FC => monitoring-scope +++ - DEXTRO systématique (PMZ) - Ex neuro complet : rch signes focaux - SdG . Trbl ‘ vigilance => Glasgow +++ . HTIC (oedème) . Pupilles (engagemt s/ infarctus malin) . Décomp (diabète ++) / cpl chute . Evaluation ‘ déficit : échelle NIHSS
Orientation étio +++ - Rupture ‘ plaque: souffle carotidien - Cardiopathie emboligène : ECG / arythmie / souffle-fièvre - Dissection artérielle : CBH / cervicalgies - MPA : HTA chronique mal équilibrée
AVC ischémiques
- Clinique : territoire artériel ‘ ACM
(superficielle / profonde / total)
Territoire carotidien
ACM superficielle => Cortex pariétal / temporal - Déficit s-m controlatéral ‘ MS + face - HLH controlatérale (atteinte BO) - Atteinte ‘ aires associatives +++ . Si hémisphère dominant (G) => aphasie (B, W) / apraxie idéomotrice . Si hémisphère mineur (D) => héminégligence G / anosognosie
ACM profonde => Capsule interne
- Hémiplégie totale proportionnelle controL
- Trbl ‘ vigilance
- (!) Ø trbl sensitifs + Ø HLH
Total => cortex / capsule interne
- Hémiplégie totale + hémianopsie + trbl neuropsy
- SdG => AIC total ++
. Trbl ‘ conscience / HTIC
. Déviation tête/yeux côté lésion (aire oculocéphalogyre)
AVC ischémiques
- Clinique : territoire artériel ‘ ACA /
a. choroïdienne antérieure
Territoire carotidien
ACA => Cortex frontal
- Déficit s-m controlatéral ‘ MS (cf ACM)
- Sd frontal / apraxie / mutisme
- Association ac AVC ‘ ACM ++
Artère chroidienne antérieure => Capsule interne / Thalamus / Radiations optiques - Hémiplégie massive + proportionnelle - Hémianesthésie à tous les modes - HLH
AVC ischémiques
- Clinique : territoire artériel ‘ ACP
ACP superficiel
=> Cortex occipital / face interne ‘ temporal
- HLH controlatérale (atteinte Cx visuel)
- Diplopie binoculaire / agnosie visuelle → cécité si bilat
- Etat confusionnel → trbl mnésiques si bilat
ACP profond => Thalamus / ± partie haute ‘ TC
- Trbl sensitifs: all modes / aux 3 étages
- Controlatéral : hémi-hypoesthésie + allodynie + HLH
AVC ischémiques
- Sd Wallenberg : physiopath / clinique / PEC à NPO
Sd alterne +++
- Déficit s-m ‘ hémicorps controlatéral
- Atteinte ‘ NC homolatérale (noyaux)
Territoire artériel vertébro-basilaire +++
AVC ischémique du TC = faussette latérale ‘ bulbe
Clinique - Vertiges intenses + céphalées post - Homolatéral . Anesthésie ' hémi-face (V) (!) sensi tactile ok . Trbl phonation-déglutition + hoquet (IX/X) . Sd vestibulaire central (VIII) . Hémi-sd cérébelleux . CBH (atteinte ‘ n. sympathique) - Controlatéral . Anesthésie thermoalgique (sauf face) . (!) Ø déficit moteur
PEC NPO : A JEUN jusque explo trbl ‘ déglutition ++
AVC ischémiques
- Paraclinique : diag positif
En urgence => ischémique vs hémorragique
IRM cérébrale (T1 / T2* / FLAIR / diffusion +++)
- Diff : hypersignal systématisé précoce
(négativation en 2-3S)
- FLAIR : hypersignal après +4-6h
(!! Ø négativation : old AIC)
- ± Angio-IRM (ARM) : diag étio
TDM cérébrale sans injection
- (!) p.e. N initialement (<24h) (PMZ)
- Hyperdensité artérielle = thrombus
(a. sylvienne « trop belle »)
- Ischémie :
. Hypodensité parenchymateuse systématisée
. Dé-différentiation SG vs SB
. Effacement ‘ sillons corticaux
- Retentissement
. Disparition ‘ sillons corticaux ↔ oedème cérébral / HTIC
. Effet ‘ masse ± déviation ‘ ligne médiane
- DD :
. AVC hémorragique +++ (hypodensité spontanée)
. Tumeurs ++
AVC ischémiques
- Paraclinique : bilan étio
Rch sténose athéromateuse carotidienne
- Angio-IRM ou angio-TDM ‘ TSA +++
- Echo-doppler ‘ TSA + transcrânien (PMZ)
. Rch : athérome + sténose / occlusion / dissection
. Accélération ‘ flux à la sténose
. Inversion ‘ flux ds l’artère ophtalmique
. Amortissement ‘ flux ds ACM en aval
Rch cardiopathie emboligène (PMZ)
- ECG: cardiopathie emboligène (FA / IDM / CMD..)
- ETT ± ETO: rch thrombus intra-cardiaque / endocardite
Si terrain CV / éliminer DD
- FDRCV: GaJ (PMZ) / Hb1Ac / EAL / iuc
- Enzymes cardiaques: troponine / CPK
AVC ischémiques
- PEC : phase aigue
Hospit en urgence / USI neurovasculaires (USINV)
VVP / LVAS / oxymétrie
Monitoring cardio-tensionnel
=> maintien TA ++ ou ↘ progressive
Repos au lit strict (perf cérébrale)
Position à plat strict avant echo-D TSA +++
ARRET ’ alimentation orale (PMZ) => A JEUN ± SNG
Lutte contre ACSOS (x5) +++
- Hypoxie: LVAS / O2
- Hypoperfusion cérébrale
. Position ½ assise
. Respecter HTA compensatrice
(!) sauf si PA > 220/120 => IC Nicardipine
- HTIC: position 1/2 assise ± Mannitol IV
- Hyperglycémie: Ø G5 IV / insuline si glycémie > 10
- Hyperthermie: Paracétamol si T > 37.5
- Correction ‘ trbl HE
Thrombolyse - I : AVC ischémique < 4h ac IRM - CI +++ : hémostase / AIC massif ac trbl ‘ vigilance - Modalités: . Bilan en urgence : NFS-pl + hémostase + fibri + gly + ECG . rt-PA: Altéplase (Actilyse) IVSE en 1h . Surveillance: USINV / IRM ss inj +24h
Ttt anti-thrombotique
(!) Post imagerie cérébrale !!
1) Aspirine 150-300 mg IVD (PMZ)
2) Anti-coagulation efficace à distance (3S)
=> “après élimination ‘ hémorragie au TDM”
- I : cardiopathie emboligène / dissection extra-crânienne
- CI x3 (PMZ)
. AVC hémorragique / AIC étendu ++
. Trbl ‘ vigilance / oedème cérébral
. Endocardite (anévrisme mycotique)
Ttt neurochirurgical
- AVC cérébelleux ac hydrocéphalie => DVE
- Œdème extensif (“malin”) => craniectomie ‘ décompress°
Ttt étio (PMZ) - FA / endocardite / IDM... - Etio embolique : AVK - Etio thrombotique : endartériectomie - Dissection carotidienne : AVK >3M (!) CI effort (sport) + conduite + mvt brutal ' tête
Rééducation / kiné précoce
AVC ischémiques
- PEC : au décours
Ttt au décours = prévention secondaire
Ttt étio
1) Ttt anti-coagulant efficace
- Cardiopathie emboligène: AVK long cours
- Dissection carotidienne: AVK > 3-6M
2) Sténose carotidienne => endartériectomie
- Indications
. Sténose symptomatique > 50% (= atcd AVC ds territoire)
. Sténose asymptomatique > 70 %
- Modalités
. Délai ‘ réalisation : 6S-6M
. Ø endartériectomie si territoire vertébro-basilaire => ATL
Rééducation +++ (PMZ)
- Transfert en MPR
- Kiné motrice : lutte contre spasticité
- Orthophonie +++ si aphasique
- Ergothérapie
- Rééducation neuropsy
Contrôle ‘ FDRCV +++
- MHD : tabac-alcool / exercice / régime / Hb1Ac < 6,5%
- Ttt mdct systématique A VIE
. Aspirine 75mg/j (sauf AVK)
. IEC => obj: PA < 14/9 ou 13/8 si diabète/IR
. Statine => obj: LDLc < 1g/L
- Arrêt oestroprogestatif +++
AVC ischémiques
- MA : phase aigue / au décours
Phase aigue
- P° cpl décubitus : HBPM (après imagerie !) + BAT
- Rééducation précoce: kiné + orthophonie
- P° trbl ‘ déglutition : position 1/2 assis / à jeun / SNG
Au décours = prévention secondaire
- PEC 100% (ALD)
- Orientation vers MDPH / AAH
- Soutien psy / association ‘ patients
- Adaptation professionnelle
- Permis ‘ conduire +++
AVC ischémiques
- Surveillance
Phase aigue
- Monitoring
- Paraclinique pluri-quotidien
Au décours - Cs neurologique régulière A VIE - (!) Echo-doppler TSA régulier si sténose carotidienne non opérée - Contrôle écho-D ou IRM à +3M si dissection carotidienne => évaluation AVK ou AAP
