133 - AVC hémorragiques

Question 1

AVC hémorragiques

- Etio

Answer 1

HTA (sur maladie ‘ petites artères) +++
- Hématomes intra-parenchymateux profonds
= NGC / capsule interne / TC / protubérance / cervelet
- Critères diag (x3)
. Age > 50ans / HTA connue
. Hématome hémisphérique profond (NGC / CI)
(!) Si 1 seul critère manque => IRM

Tumeurs cérébrales malignes : glioblastomes / méta
par hémorragie intra-tumorale (10%)

Malformations vasculaires
- (!) A évoquer chz sujet jeune
(// dissection pr AIC) => artériographie
- 3 types ‘ malformations vasculaires
. MAV (fq++) => hémorragie cérébro-méningée
. Anévrisme artériel => HM ± hématome intracérébral
. Cavernome

Angiopathie amyloïde cérébrale (5%)
- Fragilisation ‘ petites a. cérébrales périphériques
par dépôts amyloïdes
- Hématomes lobaires récidivants :
frontal / temporal / pariétal
- Asso fq ac maladie ‘ Alzheimer => démence mixte +++

Anévrismes mycotiques

• Rupture d’anévrisme mycotique sur endocardite
• Hématome profond ‘ sujet jeune +++

Trbl ‘ hémostase

• Ttt anticoagulant: à rch (PMZ)
• Congénitaux: hémophilie / hyperprothrombinémie / Willebrandt
• Acquis: LA / thrombopénie IIR / Vaquez

Toxiques

• Cocaïne ++ (spasmes artériels + poussées TA)
• Alcool: cirrhose IHC → hypovit. K

Question 2

AVC hémorragiques

- Clinique : hématome hémisphérique (profond / lobaire)

Answer 2

Profonds = atteinte ‘ NGC
- Terrain : HTA
- Hématome capsulo-lenticulaire ++
. Hémiplégie proportionnelle totale controlatérale
(sd pyramidal)
. Aphasie (si hémisphère dominant)
. SdG = AVC volumineux : déviation regard vers lésion
- Hématome thalamique
. Hémianesthésie globale ‘ hémicorps controL ± allodynie
. Trbl ‘ vigilance (fq)

Lobaires = atteinte ‘ SB périphérique

• Terrain : angiopathie amyloïde
• Frontal: sd frontal ± hémiparésie
• Pariétal: trbl sensitifs / héminégligence
• Temporal: quadranopsie supérieure / aphasie ‘ Wernicke
• Occipital: HLH / agnosie visuelle

Question 3

AVC hémorragiques

- Clinique : hématome sous-tentoriel

Answer 3

Hématome cérébelleux
- Tableau clinique
. Ataxie cérébelleuse ± vertiges
. Céphalées / vomissements
. Ø déficit sensitivo-moteur
- SdG à rch systématiquement
. Trbl ‘ conscience (engagement)
. Atteinte ‘ NC: PFP / paralysie oculomotrice
- SdG ac urgence neurochir
. Hydrocéphalie aiguë (blocage aqueduc ‘ Sylvius)
. Engagement ‘ amygdales cérébelleuses

Hématome protubérantiels
- Si petit = sd alterne: 
déficit s-m controlat / NC homolatéral
- Si massif = tableau sévère: 
quadriplégie / coma ac myosis bilatéral

Question 4

AVC hémorragiques

- Clinique

Answer 4

Interrogatoire
- Terrain: FDRV (HTA ++) / Alzheimer
- Prises: AVK ou AAP (PMZ)
- Signes fav AVC hémorragique
. HTA mal contrôlée / AAP - AVK
. Céphalées intenses
. Trbl ‘ vigilance variable
. Epilepsie (20%) = hématome lobaire

Clinique

• Déficit d’installation brutal / rapidement progressive
• Signes déficitaires selon volume + loc ‘ hématome
• Céphalée / n-v
• Trbl ‘ vigilance

Question 5

AVC hémorragiques

- Paraclinique : diag positif

Answer 5

Imagerie cérébrale +++
=> DD : ischémique vs hémorragique

TDM cérébral sans injection, en urgence
- Signes positifs ‘ hématome
. Hyperdensité spontanée homogène ± arrondie
. (!) Ø systématisation (vs AIC)
. Evolution : lésions iso → hypodense (15j)
- Signes associés à rch +++
. Hémorragie méningée ou ventriculaire
. Oedème péri-lésionnel 
. Effet ‘ masse 
. Hydrocéphalie aiguë 
(hématome sous-tentoriel cérébelleux ++)

IRM ac séquence FLAIR + T2*

• FLAIR : hypersignal précoce ++
• T2* : hyposignal

Question 6

AVC hémorragiques

- Paraclinique : bilan étio

Answer 6

Bilan d’HTA

• NFS-pl + TP-TCA + créat + glycémie + EAL + albuminurie
• ECG / RxT / ETT / FO
• (!) Ø Echo-doppler ‘ TSA

Si AVC hémorragique non attribuable à l’HTA :

• ARM ou artériographie: rch malformations artérielles
• Bilan ‘ hémostase: F VIII/IX/XI / FW / myélogramme…

Question 7

AVC hémorragiques

- PEC : phase aigue

Answer 7

Hospit en urgence / USINV
Monitoring cardio-tensionel / scope ECG 
Repos strict au lit
Arrêt ‘ alim orale => A JEUN + LVAS
Arrêt ‘ any ttt: Aspirine / AVK +++ (PMZ)

Lutte ctr ACSOS (x5) +++
- HTIC / oedème cérébral
. Position 1/2 assise en décubitus dorsal
. Mannitol (hyperosmolaire) si œdème cérébral
- Hyperglyémie : Ø G5 /insuline si glycémie > 10 mM
- Hyperthermie : Paracétamol IV si T>37.5
- Hypoxie : LVAS / O2
- Hypoperfusion cérébrale
. (!) Respect HTA compensatrice sauf si PA > 185/110
. IC = Nicardipine (Loxen) en IVSE

Ttt neurochirurgical
- DV en urgence si hydrocéphalie
- Evacuation en urgence si : 
. Aggravation progressive + sujet jeune
. Malformation vasculaire
. Hématome cérébelleux

Ttt étiologique

• Ex: ttt ‘ MAV / trbl ‘ coagulation..
• Si AVK: discuter antagonisation par PPSB ou Vit K

MA

• P° cpl ‘ décubitus: Ø HBPM + BAT
• P° ulcère ‘ stress: IPP

Question 8

AVC hémorragiques

- PEC + MA : au décours

Answer 8

Contrôle ‘ FDRCV +++
- MHD : tabac-alcool / exercice / régime / Hb1Ac < 6,5%
- Ttt mdct systématique A VIE
. Aspirine 75mg/j (sauf AVK)
. IEC => obj: PA < 14/9 ou 13/8 si diabète/IR
. Statine => obj: LDLc < 1g/L
- Arrêt oestroprogestatif +++

Rééducation (PMZ)

• Kiné motrice / ergothérapie
• Rééducation orthophonique
• Rééducation neuropsy

MA

• PEC 100% (ALD)
• Soutien psy

Question 9

AVC hémorragiques

- SdG vitaux (x3)

Answer 9

SdG vitaux (décès rapide ++)

• Engagement cérébral
• Inondation ventriculaire
• Hydrocéphalie aiguë