263 - Myasthénie Flashcards
Myasthénie
- Physiopath
- Mécanisme d’action des ttt anti-cholinenestérasiques + ES
Def - Maladie AI € jonction neuro-musculaire - Auto-Ac R-ACh (90%) . ↘ nb R-Ach par ↗ vitesse ‘ dégradation . Blocage R-Ach ‘ plaques motrices = fatigabilité à l'effort / réversible repos
Myasthénie asso autres M. AI +++ (F > 40ans)
Rôle probable ‘ thymus - Anomalies thymiques associées: hyperplasie (70% / jeune) ou thymome (15% / >40ans) - H = rupture ‘ tolérance immunitaire > production d'auto-Ac anti-AchR
Méca d’action ‘ ttt anticholinestérasiques
- Inhibition ‘ cholinestérase
= ↗ [ACh] dans la fente synaptique
- (!) Action sur all synapses cholinergiques
=> ES muscariniques + nicotiniques
Myasthénie
- Clinique : forme oculaire / forme néo-natale + congénitale
Forme oculaire pure
- Déficit touchant que muscles oculaires
après évolution > 2 ans
- Ac anti R-Ach (+) à 50%
- Forme bénigne, Ø cpl grave / ms résistance au ttt
Forme néo-natale - 10 %% NN € mère myasthénique - Transmission passive ‘ auto-Ac maternels - Apparition pdt 1ers jours ‘ vie puis évolution favorale en qq semaines
Forme congénitale
- NN € mère saine
- Forme précoce + durable
Myasthénie
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: F jeune (< 40ans) / atcd AI
- Mdct : D-pénicillamine /BB, Quinine (PMZ)
- Anamnèse: évolution chronique paroxystique
FD ++ : grossess, accouchement / anesth
SF majeur = fatigabilité à l’effort
(“phénomène myasthénique”)
- Evolution temporelle
. Fluctuante = app à l’effort / régression au repos
. Vesperale = absent au réveil / s’accentue en journée
. Examen neuro N au repos
- Atteinte ‘ muscles oculaires extrinsèques
. M. releveur ‘ paupière : ptosis
asymétrique ++ / à bascule ++ / uni ou bilat
. M. oculomoteur : diplopie intermittente / soir ++
. (!) m. intrinsèque jamais atteint: RPM N
- Signes bulbaires (face / cou) = SdG
. Trbl ‘ phonation: dysarthrie (voix nasonée ± inintelligible)
. Trbl ‘ déglutition (SdG ++) : dysphagie / fausses-routes
. Trbl respiratoires (SdG ++): dyspnée
. Trbl ‘ mastication: “mâchoire tombante” en fin ‘ repas
. Mimique inexpressive
- Atteinte axiale + périphérique
. M. cervicaux : chute ‘ tête en avant
. M. proximaux MI : monte ‘ escaliers
Examen physique
- Reproduire la fatigabilité
. Répétition ‘ mvt: accroupissements / cligner ‘ yeux
. Mimique inexpressive / difficulté à gonfler les joues / siffler
. S. glaçon: amélioration ‘ ptosis au froid
(inversement au chaud)
- Signes négatifs = examen neuro N (PMZ)
. ROT normaux
. Force motrice normale hors répétitions
. Ø amyotrophie
. Ø déficit sensitif / Ø signes périph
. Ø systématisation / Ø signes centraux
- SdG = att. muscles respi : faiblesse ‘ toux / encombrement
Rch autres maladies AI
- Dysthyroïdie +++
- Biermer
- Connectivites (LED / PR)
Myasthénie
- Paraclinique : diag positif
Tests aux anti-cholinestérasiques (= Prostigmine)
- Valeur que si (+) !!
- Injection ‘ anti-cholinestérasique
=> amélioration transitoire ‘ symptômes
- Rq: injection d’atropine au préalable :
évite les effets muscariniques
ENMG - Détection (repos + contraction) : N - Stimulo-détection = bloc neuromusculaire post-synaptique . Décrément ’ amplitude ‘ PA moteur à la stimulation répétitive (3Hz) . ↘ progressive + transitoire > 10% de l’amplitude ‘ PA . (!) Vitesses ‘ conduction nerveuses + latences N
Dosage ‘ Ac anti-R Ach
- Positifs 90% si MG généralisée (50% si forme oculaire)
- Spé mais inconstant (PMZ) => valeur que si (+)
(!) Taux d’Ac non corrélé à la sévérité
Myasthénie
- Paraclinique : étio / retentissement / pré-thérapeutique
Etio = rch pathologie associée (PMZ)
- FD infectieux : NFS-CRP + ECBU
- Ac anti-muscle strié
- Imagerie ‘ thymus +++
. TDM cervico-thoracique => rch hyperplasie ++
. RxT (f+p) => opacité médiastinale antéro-sup ± calcifiée
. ± IRM médiastinale si DD thymome / hyperplasie thymique
- Bilan AI systématique
. Thyroïdite : TSH + T4 ± Ac anti-TPO / TRAK / TRAB si aN
. Biermer : NFS / vit B12 / Ac anti-FI
. LED : AAN ± Ac anti-DNA natif
Retentissement = f° respiratoire
- EFR + GDS => rch TVR / hypoventilation alvéolaire
- RxT: cf troubles ‘ déglutition
Bilan pré-thérapeutique
- Ttt IS => sérologie VIH + rch BK
- Bilan pré-corticoïdes
Myasthénie
- PEC
Hospit pdt découverte pr initiation ‘ ttt
Ambulatoire au long cours hors poussées
(!) Hospit en REA si crise myasthénique
Education ‘ thérapeutique +++
- Eviter FD: stress / auto-médication / grossesse programmée
- Liste ‘ mdct interdits (PMZ) :
BB / aminosides / BZD / lithium..
- Auto-adaptation ‘ doses d’anticholinestérasiques
- Education + CAT
. SdG: fausses-routes / dyspnée / dysarthrie
. Signes ‘ surdosage / décompensation
- Carte tjrs sur soi
Ttt sympto = anticholinestérasiques
- 1ère I en monothérapie si:
. Myasthénie oculaire isolée (stade I)
. Myasthénie généralisée sans atteinte respi (stade II)
- Pyridostigmine (Mestinon) / Néostigmine (Prostigmine)
- Modalités
. Initiation hospitalière
. Prise PO à jeun 30min avant les repas
. ↗ progressive jj dose min efficace
- Signes ‘ surdosage +++
. Signes muscariniques:
sueurs / hypersalivation / diarhée / myosis
. Signes nicotiniques: fasciculations / crampes
. Risque = crise cholinergique : étresse respi sévère
Ttt ‘ fond
1) Thymectomie
- Indications
. Systématique si thymome (PMZ)
. Discuter si forme gnl chz adulte jeune / résistance ttt >40ans
- Modalités
. A froid (ttt antiCh optimal) / milieu spé
. Efficace ++ si réalisée tôt (12-18M)
2) Ttt IS
- Corticothérapie ++
. Si forme résistante / mal équilibrée / échec thymectomie
. ↗progressive jj dose d’attaque (pdt 4S)
puis ↘ progressive jj dose min efficace
. Durée totale: 6M-1an
- Ttt IS (2nde I) : Azathioprine (Imurel)
3) Echanges plasmatiques
- Efficacité rapide: ↘ taux Ac anti R-Ach
- I : formes généralisées aigues ou avant thymectomie
Myasthénie
- Crise myasthénique : clinique + PEC
- Crise cholinergique : clinique + PEC
Crise myasthénique
- Aggravation rapide ‘ déficit musculaire
- Signes d’alarme
. Trbl respi : toux inefficace / encombrement bronchique / accès dyspnéique
. Trbl déglutition: fausses routes répétées
- PEC
(!) Urgence / mise en jeu ‘ pronostic vital
. Transport par SAMU
. Hospitalisation en REA / en urgence
. O2 - IOT ± masque / monitoring
. A JEUN / SNG
. Injection immédiate en pré-hosp (SAMU)
=> Prostigmine IM + Atropine
. Echange plasmatique ± Ig en IV si Ø d’amélioration
Crise cholinergique
- Surdosage en anti-cholinestérasique
- Détresse respi + déficit musculR sévère
- PEC : urgence vitale aussi
=> hospitalisation en REA
- Arrêt ‘ ttt anticholinestérasique pdt >72h
Myasthénie
- Evolution naturelle
- FD
Evolution naturelle = paroxystique
- Poussées ‘ sévérité variable / spontanées ou provoquées
- Entrecoupée ‘ phases ‘ rémission ± totales
- Si poussée sévère = crise myasthénique
FD +++ - Mdct : Curares (pdt AG) / Béta-bloquants / AE (BZD, phénitoïne..) / ATB (Aminosides, Sulfamides) / D-pénicillamine - Grossesse / post-partum (M1-4) - Stress physique ou psychique . Trauma / chir / infections... . Hypo / hyper-thyroidie
Myasthénie
- Sévérité
Classification d’Osserman
Stade I = myasthénie focale (15%)
- Le + svt oculaire: ptosis isolé
- PEC : anticholinesthérasiques ± corticoides si échec
Stade II = myasthénie gnl minime (60%) - Extension progressive mais Ø atteinte ‘ muscles respi - S. bulbaires (dysphagie / dysphonie) - PEC : . Anticholinesthérasiques . Ttt IS si still handicap à 4-6M . Thymectomie à 1 an d’évolution
Stade III = myasthénie gnl sévère = crise myasthénique - Evolution rapide - S. bulbaires / fausse-route / s. respi - Limitation ‘ activités ‘ vie quotidienne - PEC : . Echangeurs plasmatiques φ aigue . IS φ chronique . Thymectomie à froid
Stade IV = myasthénie grave gnl ancienne (15%)
- Myasthénie généralisée d’évolution rapide ac fausse route
- Atteinte respi potentiellement fatale
- PEC : IS peu efficaces, mesures ‘ réa
Myasthénie
- Sd Lambert-Eaton :
physiopath / étio / clinique / paraclinique / PEC
Physiopath
- Sd myasthénique
- Anomalie ‘ transmission neuro-musculaire d’origine pré-synaptique
- Ac anti-canaux calciques voltage-dép. pré-synaptiques
- Ø libération ‘ Ach => fatigabilité initiale (vs MG)
Etiologies
- Paranéoplasique (75%): CBPC +++
- Maladie AI asso (15%)
- Idiopathique (10%)
Clinique
- Déficit moteur: MI proximaux ++ / m. oculomoteurs (diplopie)
- Mais amélioration à l’effort répété
(cf recrutement ‘ ICa) vs MG
- ROT ↘ ou aboliti / réaparraissent à l’effort
- Signes végétatifs associés : sd sec, dysgeusie…
Paraclinique - ENMG: . Détection : N . Stimulo-détection = potentialisation ‘ PA moteur à la stimulation répétée ± bloc pré-synaptique - Dosage ‘ Ac anti-ICa (60%)
PEC
- Ttt étio +++ : rch cancer ou maladie AI
- Ttt mdct spé : 3-4 diaminopyridine
