199 - Etat confusionnel / trbl conscience

Question 1

Etat confusionnel / trbl conscience

- Etio

Answer 1

Encéphalopathies toxiques

• Mdct (PMZ) : psychotropes / AE / anti-parkinsoniens / corticoides forte dose…
• Toxiques: alcool (PMZ) / CO ++ / sd ‘ sevrage / all drogues

Encéphalopathies métaboliques
- Pb glycémie: hypoglycémie (PMZ) / coma diabétiq (acidocétose, CH..)
- Trbl HE: déshydratation / hypoNa / hypo-hyperCa / hypoK
- Trbl AB métabolique
- Trbl ventilatoires:
encéphalopathie hypoxique / hypercapnique
- IH: encéphalopathie hépatique
- IRC: encéphalopathie urémique
- Encéphalopathie ‘ Gayet-Wernicke
=> triade: [ confusion + sd cérébelleux
+ trbl oculomoteurs ]

Neurologiques
- Trauma 
=> tjrs rch: HSD / HED / HM / HIP
- Vasculaires: AVC / TVC
- Infectieuses: méningite (PMZ) / ME
- Epilepsie: confusion post-critique / crise partielle complexe / EME
- Processus expansif intra-crânien: 
tumeur / abcès / HSD chronique

Any pathologie algique
=> !! RAU + fécalome (TR) (PMZ)

Causes infectieuses

• ME bactérienne ou virale first !!
• Any autre infection : pneumopathie, IU
• Sd confusionnel peut etre du à la fièvre

Pathologies psy

• Schizophrénie : bouffée délirante
• Accès maniaque ou accès mélancolique

Question 2

Etat confusionnel / trbl conscience

- Orientation étio chez alcoolique (x8)

Answer 2

• Hypoglycémie
• Sd ‘ sevrage (DT: cf item 45)
• Traumatisme (HSD / HED / HSA)
• Encéphalopathie ‘ Gayet-Wernicke
• Encéphalopathie hépatique (sur cirrhose décompensée)
• Infection: pneumopathie ++ / méningite / ME
• Epilepsie: confusion post-critique
• Alcoolisation aiguë (mais diagnostic d’exclusion +++)

Question 3

Etat confusionnel / trbl conscience

- Orientation étio chez patient âgé (x3)

Answer 3

• Fécalome (1ère cause) => TR +++
• RAU => rch globe vésical
• Infection (!! svt apyrétique: SdG) => T°C

Question 4

Etat confusionnel / trbl conscience

- Clinique : sd confusionnel

Answer 4

Sd confusionnel
- Signes cardinaux (5) +++
. Installation brutale ou rapidement progressif
. Evolution fluctuante (↑ la nuit)
. DTS
. Trbl du comportement: agitation ++ / apathie / délire
. Altération ‘ fonction supérieures :
trbl ‘ attention / vigilance
+ perception sensorielle altérées
- Signes associés (variables)
. Inversion du cycle nycthéméral
. Trbl du langage: incohérence
. Etat ‘ perplexité anxieuse / méfiance, altération ‘ jugement
. Trbl sensoriels: hallucinations, illusions
. Trbl ‘ mémoire: antérograde + rétrograde
. Trbl ‘ concentration : distractibilité, persevération réponse ↗ ou ↘ aux stimulis extérieurs
. Signes végétatifs:
tachycardie / sueurs / fièvre… (SNS+)

Question 5

Etat confusionnel / trbl conscience

- Clinique

Answer 5

Interrogatoire

• Terrain: état cognitif antérieur / atcd (diabète ++)
• Anamnèse: notion ‘ trauma / installation + évolution
• Prises: mdct / toxique: alcool + drogue
• SF: céphalées / douleur / fièvre / AEG

Examen physique
- Constantes : T°C / dextro (PMZ) / PA-FC / FR-SpO2
- Rch une cause (x5)
. Exogène: haleine / intox OH chronique
. Métabolique: DEC / douleurs abdo / vomissements..
. Neuro: GSC / signes ‘ loc / HTIC / sd méningé
. Infectieuse: foyer / crépitants / ex. cutané
. Douleur: RAU / fécalome

Sd confusionnel
- Signes cardinaux (5) +++
. Installation brutale ou rapidement progressif
. Evolution fluctuante (↑ la nuit)
. DTS
. Trbl du comportement: agitation ++ / apathie / délire
. Altération ‘ fonction supérieures :
trbl ‘ attention / vigilance
+ perception sensorielle altérées
- Signes associés (variables)
. Inversion du cycle nycthéméral
. Trbl du langage: incohérence
. Etat ‘ perplexité anxieuse / méfiance, altération ‘ jugement
. Trbl sensoriels: hallucinations, illusions
. Trbl ‘ mémoire: antérograde + rétrograde
. Trbl ‘ concentration : distractibilité, persevération
réponse ↗ ou ↘ aux stimulis extérieurs
. Signes végétatifs: tachycardie / sueurs / fièvre… (SNS+)

Question 6

Etat confusionnel / trbl conscience

- Paraclinique

Answer 6

Bilan retentissement

• NFS-pl + TP-TCA
• GdS
• ECG

Bilan étio (PMZ)

• Exogène: dosage alcoolémie
• Neuro: TDM cérébrale sans injection
• Métabo: glycémie / iuc / Ca / BHC
• Infectieuse: NFS-CRP / RxT / ECBU

± selon le contexte clinique

• Dosage toxiques urinaires
• Si fièvre: PL + hémocultures
• Rch une intoxication: HbCO
• Si doute sur crise épileptique: EEG ++

En pré-th ‘ neuroleptiques: ECG (pr QT)

Question 7

Etat confusionnel / trbl conscience

- PEC

Answer 7

Hospitalisation systématique
Arrêt ‘ tout mdct non indispensable (!! si BZD: sevrage progressif) (PMZ)

Devant tout sd confusionel +++

• Repos au lit / au calme / semi-obscurité
• Ø contention physique
• Ø ttt sédatif en 1ère I (PMZ)

Ttt symptomatique ‘ complications
- Si : réhydratation / supplémentation
. Hydratation: G5 + NaCl 0.9% systématiques
. Vit. B1/B6/PP systématique en IVL
. Vit B1 IV systématique
chz alcoolique ou dénutri (Gayet-Wernicke)
- Si douleur: Paracétamol IV
- Si agitation persistante: sédatif
. !! Prescription tjrs la plus courte possible  à réévaluer
. Neuroleptiques sédatifs (Tercian ou Loxapac) ou atypiques
(Risperdal)
. BZD courte durée d’action (Temesta / Xanax)
si sevrage ou alcool
- Si éthylisme: prévention du DT (PMZ)
. Hyperhydratation (NaCl 0.9% IVL ; 4-6L/j)
. Vitaminothérapie B1/B6/PP en IVL
. BZD (Diazépam 10mg x6/j) PO

Tt étiologique (PMZ)
ac arrêt ‘ ttt potentiellement confusiogènes

MA

• P° chutes (lit bas / barreaux)
• P° cpl ‘ décubitus: HBPM + BAT

Surveillance
- Clinique: pluriquotidienne 
Glasgow / constantes / ex. neuro
- Paraclinique: 
. Glycémie + iono 
.ECG si neuroleptiques (cf QT)
. ± imagerie ou EEG

Question 8

Etat confusionnel / trbl conscience

- DD (détaillés)

Answer 8

Sd démentiel
- Survenue progressive (≠ aiguë) /
Ø fluctuations
- Altération ‘ fonctions cognitives au 1er plan
- Ø trbl ‘ vigilance +++
- !! sd confusionnel chez patient dément tjrs possible !!

Aphasie ‘ Wernicke
- Trbl ‘ langage au 1er plan:
incohérent / fluant / !! compréhension N
- Ø désorientation / Ø trbl attention / Ø trbl comportement

Sd ‘ Korsakoff

• Amnésie antérograde / désorientation / fabulations au 1er plan
• Ø trbl ‘ vigilance ou attention

Ictus amnésique (“transient global amnesia”)
- Amnésie antérograde + rétrograde
brutale + transitoire
- Ø trbl ‘ vigilance
- Ø trbl ‘ fonctions intellectuelles sup.
- Résolution spontanée en qq heures

BDA : délire riche