262 - Migraine

Question 1

Migraine

• Def : migraine / CCQ / état ‘ mal migraineux
• FD

Answer 1

Def :
- Migraines : céphalées chroniques paroxystique
- CCQ
. Céphalées > 4h/j ; > 15j/M ; depuis >3M
. Sans cause lésionnelle
- Etat ‘ mal migraineux
. Céphalée initialement migraineuse persistante > 72h
. Rch facteurs fav: abus mdct +++
. Asso céphalées ‘ tension si sd anxio-dépressif ?

FD +++
- Sensoriels: lumière clignotante / bruit / odeurs
- Aliments: chocolat / alcool / fromage
- Hormonaux: contraception / règles 
(= migraine cataméniale)
- Psy: stress / détente brutale

Question 2

Migraine

- Interrogatoire

Answer 2

Interrogatoire
- Terrain : F>H / jeune / atcd fam
- FD +++ : sensoriels / alim / hormonaux / psy
- Ttt actuel
. Mdct : lequel, dose, efficacité
. Rch abus mdct (PMZ) : >15 j/mois sur > 3M
- Rch pathologie associée
. Sd dépressif / trbl anxieux
. Céphalées par abus mdct +++

Question 3

Migraine

- Migraine sans aura : def / clinique

Answer 3

Caractéristiques typiques +++

• Installation: rapidement progressive min → h (Ø brutal)
• Durée: 4h - 72h / typiquement < 1j
• Evolution: chronique / paroxystique
• Siège: unilatérale (hémicrâne) / alternante / topographie variable
• Type: pulsatile / majorée à l’effort (physique ou intellectuel)
• Signes associés: n-v / photophobie / phonophobie

Critères diagnostiques IHS  (x5)
- Durée ‘ crises: 4h-72h sans ttt
- >2 critères parmi: 
unilatérale / pulsatile / entrave l'activité / aggravée à l'effort
- >1 signe d'accompagnement: 
n-v / photophobie-phonophobie
- Récurrence: >5 crises ac critères 1 + 3
- En inter-critique: examen clinique N

Question 4

Migraine

- Migraine avec aura : def / clinique

Answer 4

Aura
- Evolution
. "Marche migraineuse": 
apparition progressive en qq minutes
. Régression complète + sans séquelle < 1h
- Trbl visuels +++ (> 99%)
. Aura ophtalmique 
. Scotome scintillant (pt lumineux, extension en zigzag)
. HLH / phosphènes / hallucination
- Trbl sensitifs (aura sensitive)
. Paresthésies progressives / hémicorps 
. Topographie: face / main ++
- Trbl ‘ langage : aphasie / manque ‘ mot / jargonophasie

Céphalées migraineuses

• (!) Apparaît après l’aura ++
• Migraine typique: rapidement progressive / unilatérale / pulsatile … (cf)

Critères diagnostiques IHS (x3)
- Symptômes ac > 3 critères parmi:
. Installation progressive > 4min / survenue successive
. Réversibilité totale
. Durée ‘ chaque symptôme < 1h (± avant/pdt aura)
- Récurrence: > 2 crises ac critères
- En inter-critique: examen clinique N

Question 5

Migraine

- Paraclinique (+ indications)

Answer 5

Si migraine typique (critères IHS):
AUCUN (PMZ)

Imagerie cérébrale: TDM ou IRM
- INUTILE si typique
- Indications en urgence chez migraineux
. Céphalée d’apparition brutale (“en coup ‘ tonnerre”)
. Céphalée “inhabituelle” (intensité / durée / s. asso…)
. Examen physique anormal: signes ‘ loc / HTIC / CBH…
- Au bilan initial
. Céphalées tjrs localisées ‘ même côté
. Début après 40ans

Question 6

Migraine

• PEC
• Particularité : EMM / migraine avec aura

Answer 6

Ambulatoire / suivi au long cours
Hospit si crise inhabituelle ou EMM

Education ‘ patient / MHD +++
- Rch + éviction ‘ FD (PMZ)
- Ttt ‘ crises jamais en préventif  
=> P° CCQ par abus médicamenteux (PMZ)
- Rassurer + écouter le patient 
(inutilité ‘ examens complémentaires)
- Education thérapeutique : ↘ fq only
- Agenda ‘ crises: facilite le suivi

Ttt ‘ crise
- Patient au calme / obscurité / rassurer
- Prise la plus précoce possible
(!) si Triptans: attendre céphalées
- AINS ou Aspirine si crise modérée (CI Paracétamol)
- Triptans (agonistes 5-HT) ex Sumatriptan
. I: d’emblée si crise sévère / 2nde I sinon
. CI: coronaropathie +++ / AVC / HTA / IHC / IRC (PMZ)

Ttt ‘ fond
- Indications
. Crises fq (>4/M) / invalidante / intense
. Conso mdct > 6-8 prises /M  (cf abus)
- Molécules
. BB = Propanolol (Avlocardyl) 
(!) CI si migraine ac aura / CI usual
. ADT = Amitryptiline (Laroxyl)
(!) CI = glaucome / HBP / IDM récent
. Autres: Oxérotone (antagoniste 5-HT) / Flunarizine (IC)…
- Modalités
. Monothérapie à faible dose puis ↗ poso progressive
. Durée 6M-1an puis ↘ très progressive 
. Arrêt si Ø récidive
- Obj : ↘ fq + sévérité ‘ crises

Si état ‘ mal migraineux :

• Triptan
• Si échec : Laroxyl (!! CI) + Primpéran IVSE ac dose ↗

Si migraine ac aura
- CI Tripans + dérivés ergot seigle avant fin ‘ aura
=> risque AVC isc
- CI BB (aggravation paradoxale)
- Ttt fond : Aspirine 250mg/j ou AE

Question 7

Migraine

- MA + surveillance

Answer 7

MA
- PEC FDR d'AVC (si aura ++)
(cf migraine = FDR minime d'AIC)
- Ttt non mdct : relaxation + TCC
-Ttt anxiolytique / antidépresseur sb
- Soutien psy / asso ‘ malades

Surveillance = efficacité ttt ‘ fond

• Evaluation clinique à 3M: efficace si -50% crises
• Agenda ‘ crises +++
• Consommation d’antalgiques

Question 8

Migraine

- DD : migraine avec aura / céphalées chroniques

Answer 8

Migraine avec aura
- Epilepsie partielle +++
- Autres étio BAV transitoires: HTIC / AIT / DR
=> FO systématique / DEXTRO

Autres céphalées chroniques 
- Céphalées ‘ tension ++ : 
diffuse (occipitale) / continue / peu intense / anxiété
- Céphalées par abus mdct ++ 
=> !! conso à tjrs évaluer (PMZ)
- MAV intra-crânienne 
=> si tjrs même coté / siège invariabl
- Algie vasculaire ‘ face: H / crises très brèves / siège orbitaire / signes végétatifs