244 - Hémorragie méningée Flashcards
Hémorragie méningée
- FDR d’anévrismes cérébraux
- Pathologies associées (x2)
FDR d’anévrismes cérébraux
- Age moyen = 50ans / F > H
- HTA chronique +++
- Tabagisme +++/ alcool
- Atcd familiaux (formes familiales = 7%)
- Atcd pers (anévrismes multiples 20%)
Pathologies associées
- Polykystose rénale
- Maladies ‘ collagène: Marfan / Ehler-Danlos
Hémorragie méningée
- Etio
- Loc ‘ anévrismes artériels sur polygone ‘ Willis
Hémorragie méningée traumatique
= trauma crânien (fq ms le + svt minime)
Ø PEC pp car Ø cpl (drainage par LCR)
Hémorragie méningée spontanée
- NPO : céphalée brutale / spontanée / sans trauma
- Rupture ‘ anévrisme +++ (70%)
- Rupture ‘ MAV (hémorragie cérébro-méningée)
- Rupture d’anévrisme mycotique sur endocardite
- Angéites: toxiques / angiopathie aiguë
- Ø étio retrouvée (20%)
Loc anévrismes artériels sur polygone ‘ Willis
- Circulation carotidienne = 95%
. Jonction ACA / a. cérébrale antérieure (35%)
. Jonction ACP / ACI (40%)
. Bifurcation ‘ a. cérébrale moyenne (20%)
- Circulation vertébro-basilaire = 5%
. Bifurcation terminale ‘ tronc basilaire
Hémorragie méningée
- MAV : clinique spé + paraclinique
Examen clinique
- MAV non rompue = symptômes récidivants ++
. Céphalées pseudo-migraineuses
(!! tjrs unilatérale / mm coté)
. Souffle intra-crânien audible ou ressenti
. Crises épileptiques
. Déficits neuro brutaux ou progressifs
(méca ischémique par vol valculaire ou compressif)
- MAV rompue = même tableau
que HM sur rupture d’anévrisme
TDM cérébrale non injectée
- Hématome intra-parenchymateux :
hyperdensité spontanée arrondie
- Hémorragie cérébro-méningée asso
ARM = angiographie ‘ 4 axes +++
peloton vasculaire opacifié au temps artériel
ac drainage veineux précoce
Hémorragie méningée
- Clinique
Interrogatoire - FDR: HTA / tabac, alcool / atcd pers + fam - Rch FD: effort physique / poussée HTA - Prise: Aspirine ou AVK (PMZ) - SF = céphalée brutale +++ . En "coup ‘ tonnerre" / d’emblée intense . Heure exacte / Ø prodrome (!) Any céphalée brutale = HM JPDC (PMZ)
Examen physique
- Sd méningé apyrétique (sauf endocardite)
- Signes ‘ localisation
1. Par compression ‘ III complet +++ = ophtalmoplégie dl
=> ptosis + diplopie verticale + mydriase
. Anévrisme ‘ carotide interne ou ACP
2. Par hématome intra-parenchymateux
. Anévrismes AComA/ACA: hématome frontal
. Anévrismes ACM: hématome sylvien
3. Par ischémie IIR spasme artériel = AIC / AIT
SdG
- Trbl ‘ conscience +++ / PC initiale fq
(= inondation ventriculaire)
- Convulsions (HM ++ si asso céphalée brutale)
- HTIC
- Végétatifs: brady ou tachycardie / HTA ou hypoTA
Hémorragie méningée
- Paraclinique
IRM ou TDM cérébral non injecté +++ - Hyperdensité spontanée ' espaces sous-arachnoïdiens = citernes ‘ base + tronc / scissure / vallées sylviennes / sillon corticaux (!) Si normal => élimine Ø HM - Rch cpl asso +++ . Hématome intra-cérébral = hyperdensité intra-parenchymateuse . AVC ischémique = hypodensité parenchymateuse systématisée . Hydrocéphalie aiguë = élargissement ‘ espaces ventriculaires . Inondation ventriculaire = hyperdensité intra-ventriculaire . Effet ‘ masse ± engagemt ss-falcoriel
PL ac analyse ‘ LCR
- 2ème I si TDM N
(!) CI si hématome intra-cérébral => risque ‘ engagement
- Signes positifs
. ↗ pression ‘ ouverture
. LCR rosé / incoagulable / homogène ds 3 tubes successifs
. Surnageant xanthochromique / € pigments +++
. Cyto = GR altérés / L / macrophages
- DD ac PL traumatique :
. PO N / tubes – en – hémorragiques / caillots € tube
. Ø pigments / Ø surnageant
. GR non altérés
Angio-TDMc ou angio-IRMc ac reconstruction 3D
=> mee anévrisme / oriente artério thérapeutique
Artériographie cérébrale en urgence (< 48h)
- 4 axes (2 carotides + 2 vertébrales), incidences multiples
- Rch anévrisme en cause
= image ‘ addition arrondie visible au tps artériel précoce
précise: loc / taille / collet / forme
- Rch lésions associés + cpl
. Autres anévrismes cérébraux +++
. Spasmes artériel secondaire
Bilan suivi
- Echo-D artériel transcrânien /24h : rch spasme artériel
- EEG si crise comitiale pdt HM +++
Hémorragie méningée
- PEC
Urgence vitale = neurochir ou REA si SdG
Repos strict au lit
A JEUN ± SNG et/ou IOT
(!) Arrêt AVK ou AAP (PMZ)
Ttt symptomatique - Ttt antalgique : Paracétamol IV ± morphiniques sb (!) CI aspirine + AINS - Lutte ctr ACSOS (x5) +++ . HTIC: position 1/2 assise ± mannitol . Hyperglycémie: contrôle glycémie = 1g/L . Hyperthermie: antipyrétiques sb . Hypoxie: LVAS + O2 . Contrôle ‘ PA: 120 < PAs < 140mmHg
Prévention ‘ cpl
- P° spasme artériel (PMZ)
= IC (Nimodipine) IVSE puis PO pdt 2-3S
- Ttt AE = Rivotril (Clonazépam) ou Dépakine (Valproate)
Ttt étio
- En urgence (< 72h) / après RCP
1) Ttt endovasculaire
- Anti-coagulation efficace pdt > 12h
- Cathéthérisme puis exclusion ‘ anévrisme par “coils”
2) Ttt neurochirurgical
- Indications
. Anévrisme ‘ grande taille / collet large / accessible (ACM)
. Hématome intra-cérébral associé
(cf évacuation simultanée)
- Dissection + exclusion ‘ anévrisme par clip
Ttt ‘ complications - Vasospasme . Ttt "hyperdynamique" débattu car cpl (hypervolémie / hyperTA) . Ttt endovasculaire (expérimental): vasoD en intra-artériel ou angioplastie - Hydrocéphalie aiguë => DVE en urgence (PMZ)
Hémorragie méningée
- Surveillance
Clinique
- Ex. neuro quotidien => rch déficit focal
- Signes ‘ HTIC
- Constantes: FC / PA / SpO2 / T°C
Paraclinique
- Echo-D artériel transcrânien /24h => rch vasospasme
- TDM cérébrale non injectée en urgence
dès la moindre aggravation
Hémorragie méningée
- Cpl aigues (x3)
Hydrocéphalie aiguë obstructive ++
- Par blocage ‘ écoulement ‘ LCR par caillots ‘ sang
- Post inondation ventriculaire ++
HTIC ± engagement ++
- Fav : hydrocéphalie / hématome / oedème cérébral
- Engagement : sous-falcoriel / cérébelleux / temporal
Lésions cérébrales associées
- Crises comitiales → EME
- Hématome intra-parenchymateux
- AVC ischémiq par spasme artériel aigu
- Décès > 50% si GCS13
Hémorragie méningée
- Cpl subaigues (x3)
Récidive hémorragique précoce +++ - 30% / risque maximal entre J7-J11 - (!) Récidive svt + grave que HM initiale - A évoquer si coma d'apparition subite => TDM en urgence (PMZ)
Vasospasme artériel +++
= vasoconstriction réactionnelle sévère + prolongée (jusqu’à 2-3S)
- 50% / risque maximal entre J4-J14
- A évoquer si apparition ou aggravation
trbl ‘ conscience / céphalées / s. neuro focaux (ischémie)
- Surveillance: Echo-D transcrânien quotidien (PMZ)
- Confirmation: Angiographie cérébrale ‘ 4 axes
Complications non neuro
- CV : TdR fq / TdC / IDM /↗ troponine
- Métaboliques
. HypoNa ++ (aggrave oedème cérébral): SIADH / perte ‘ sel
. HyperNa: post mannitol ou par diabète insipide central
. Hyperglycémie (fq)
- Infectieux = PNP d’inhalation
Hémorragie méningée
- Cpl tardives (x3)
Hydrocéphalie à pression normale
= “hydrocéphalie chronique idiopathique”
- ↘ résorption ‘ LCR
- Triade Hakim: sd démentiel / trbl sphinctérien / pb marche
Récidive hémorragique tardive
(cf anévrismes multiples à 20%)
=> à dépister pdt artériographie
Déficit neuro séquellaire
- Si AVC isch ou hémorragique asso
- Risque ‘ épilepsie séquellaire
