4) Leki moczopędne (diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne)

Question 1

Diuretyki tiazydowe (tiazydy) i tiazydopodobne

Answer 1

• wydzielane przez kanalik bliższy
• z moczem do kanalika dalszego i tam działają
• ↓ resorpcję Na+ (kompetetywni inh NCC)
• niewielki pułap możliwości (bo większość Na+ jest wchłaniane wcześniej)
• silniej niż inh. anhydrazy, ale słabiej niż diuretyki pętlowe
  ………………………………..
  Resorpcja Na+ w kanaliku dystalnym
• do 10% filtrowanych jonów
• niezależnie od K+
• odpowiedzialny transporter: NCC (NaCl co-transporter)

Question 2

Tiazydy - leki

Answer 2

1) Chlorotiazyd
2) Hydrochlorotiazyd
3) Metyklotiazyd

Question 3

Leki tiazydopodobne

Answer 3

Pochodne sulfonamidowe
(inna struktura, ale ten sam mechanizm)

1) Klopamid
2) Indapamid
3) Metolazon
4) Chlortalidon

Question 4

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne - kiedy?

Answer 4

• doustnie (częściej)
• dożylnie (stany nagłe lub kiedy pacjent nie jest w stanie przyjąć doustnie; rzadko - częściej wtedy diuretyki pętlowe)

1) nadciśnienie tętnicze - leki 1. rzutu (niska cena, możliwe do kontrolowania N)

2) PNN
3) kamica moczowa (↑ wchłanianie Ca2+)
4) moczówka prosta

5) Obrzęki płucne i obwodowe (z powodu zastoinowej niewydolności krążenia, marskością, zesp. nerczycowemu) - działanie natriuretyczne

Question 5

Kamica moczowa - leczenie tiazydami (mechanizm)

Answer 5

zwiększają WCHŁANIANIE Ca2+ z moczu
(inne leki moczopędne zwiększają WYDZIELANIE)

• ↑ bierne okołokomórkowe wchłanianie Ca2+ już w cewce PROX
• ↓ krążącego osocza -> ↑ wchłanianie zwrotne Na+ i H2O w cewce proksymalnej ->↑ wchł. okołokomórkowe (w tym Ca2+)

Question 6

Moczówka prosta - leczenie tiazydami (mechanizm)

Answer 6

Moczówka prosta pochodzenia nerkowego:

• defekt rec. w cewkach zbiorczych
• brak odpowiedzi na działanie ADH
• ↑↑↑ obj. moczu

………………………….
Tiazydy przez umiarkowany efekt diuretyczny powodują ↓ obj. osocza
- pobudza to wchłanianie Na+ i H2O w cewce prox
- ↓ objętości wydalanego moczu

Question 7

Hydrochlorotiazyd

Answer 7

Diuretyk tiazydowy

• najpopularniejszy
• 1-2/dzień

Question 8

Indapamid

Answer 8

Lek tiazydopodobny

• 1/dzień
• nadciśnienie (rozszerza naczynia)
• niewydolność serca (↓ przerost LK)

Question 9

Metolazon

Answer 9

Lek tiazydopodobny

• PNN (skuteczniejszy niż klasyczne leki tiazydowe)

Question 10

Chlortalidon

Answer 10

Lek tiazydopodobny

• co drugi dzień

Question 11

Tiazydy - łączenie

Answer 11

1) inh. konwertazy
2) antagoniści rec. angiotensynowych

3) antagoniści rec. β-adrenergicznych
- szczególnie korzystne połączenie
- tiazydy ↑ HR (bo ↓CTK), czemu przeciwdziałają β-blokery
- β-blokery ↓ kurczliwość, a diuretyki ↓ obj. krwi, którą musi serce przepompować

4) diuretyki pętlowe (sekwencyjna blokada nefronu)
- w tzw ‘oporności na diuretyki’
- można przełamać oporność tą kombinacją

Question 12

Tiazydy - N

Answer 12

1) Hipokaliemia (-> arytmie)
2) Hiponatremia
3) Alkaloza hipochloremiczna
4) Hipomagnezemia
5) Hipotonia ortostatyczna

6) Hiperkalcemia (bo ↓ wydzielanie wapnia)
7) Hiperurykemia (bo ↑↑ wydalanie H+ zmniejsza wydalanie kw. moczowego)-> ataki dny moczanowej

8) Hiperglikemia
9) Hipertriglicerydemia
………………………………………….
konieczna kontrola K+ we krwi i suplementacja KCl

Question 13

Hipokaliemia - objawy (6)

Answer 13

Efekt niepożądany tiazydów i diuretyków pętlowych
- gdy K+ < 3,8 mmol/l

1) Zaburzenia rytmu i przewodnictwa
- przedwczesne pobudzenia dodatkowe
- częstoskurcze
- blok P-K
- EKG: wydł. QT, ↓ ST, ↓ amplitudy T, ↑ amplitudy U, ew poszerzenie QRS

2) Osłabienie siły mm poprzecznie prążkowanych
- najpierw kończyny dolne, potem tułów i górne
- mm oddechowe

3) Zab. neurologiczne (parestezje, nadpobudliwość mm
4) Osłabienie/porażenie mm jelit (↓ perystaltyka, zaparcia, niedrożność porażenna, nudności, wymioty)
5) Zatrzymanie moczu (porażenie mm pęcherza)

6) Rabdomioliza
…………………………………………………
konieczna kontrola K+ we krwi i suplementacja KCl

Question 14

Diuretyki pętlowe - mechanizm działania

Answer 14

Działają na pętlę Henlego
- cz. gruba ramienia wstępującego: ok 30% wchłanianego Na+

• inh. kotransportera Na+/K+/Cl- (w tiazydowych nie ma potasu)
  ……………………………….
  PORÓWNANIE
• duży potencjał zwiększania natriurezy i obj. moczu (dużo silniejsze niż tiazydy i inh. anhydrazy)
• im większe dawki diuretyków pętlowych, tym większe nasilenie efektu (a tiazydy mają efekt maksymalnego pułapu)

Question 15

Diuretyki pętlowe - wymienić

Answer 15

1) Furosemid
2) Bumetanid (najsilniejszy)
3) Torazemid

4) Kw. etakrynowy (ma inną budowę niż reszta)

Question 16

Diuretyki pętlowe - kiedy?

Answer 16

Budowa zbliżona do sulfonamidów
najsilniejsze diuretyki

1) stany nagłe i ciężkie schorzenia:
- obrzęk płuc
- niewydolność nerek
- zesp. nerczycowy
- zastoinowa niewydolność krążenia
- marskość wątroby

2) Hiperkalcemia (np. w nadczynności przytarczyc)

3) Nadciśnienie (najczęstsze wskazanie, ale nie 1. rzut)
- nagłe zwyżki (przełom nadciśnieniowy)

4) Oporność na inne diuretyki (sekwencyjna blokada nefronu)

Question 17

Bumetanid

Answer 17

Diuretyk pętlowy

Najsilniejszy (40x silniej niż FUROSEMID)

Question 18

Diuretyki pętlowe - N

Answer 18

Zaburzenia elektrolitowe (znaczne, bo są bardzo silnymi lekami)

1) Hipokaliemia (konieczna kontrola K+ we krwi i suplementacja KCl)
- niewchłonięte wcześniej Na+, ulegają wymianie w cewkach zbiorczych na K+ (aldosteron)
- K+ jest wydalany
- diuretyki pętlowe zwiększają ilość Na+ w cewkach, więc nasilają ten proces

• ↓ insuliny (->hiperglikemia)

2) Zakwaszenie moczu i alkaloza metaboliczna
- bo Na+ jest też wymieniany na H+

3) Hipokalcemia, hipomagnezemia (bo ↓ reabsorpcja w k. dystalnym i ↑ wydalanie)
4) Hiperurykemia
5) Ototoksyczność (w wyniku zaburzeń elektrolitowych, nasila łączenie z aminoglikozydami)