3d - TRAVAIL OB NORMAL (aspect clinique) Flashcards
généralités - qu’entend-t-on par acouchement
l’ensemble des phnomènes survenant pendant le 2e stade du travail (car le 3e stade = delivrance)
généralités - est-ce que les complications possibles pour la mere/foetus sont prévisibles?
NON
premier stade - debut du travail : le travail est un Dx clinique qui comprends…. (2)
- contractions régulieres et douloureuses et augmentent en fréquence et enintensité
- modification du col (effacement/dilatation)
premier stade - debut du travail : quand admettre une Px a l’hopital
- idéalement en phase active du travail, plus svnt vers 4 cm de dilatation
si admise plus tot, il y a des risques d’interventions médicales supplémentaires
premier stade - examen clinique général : décrire l’examen initial (3)
- TA et FC q heure
- température q 4h ou q 2h si les membranes sont rompues
- évaluer la fréquence, intensité et durée des CU
premier stade - examen clinique obstétrical : quoi faire (4)
- hauteur utérine
- maneouvres de Leopold
- coeur foetal
- TV
premier stade - examen clinique obstétrical : décrire la mesure de la hauteur utérine
avec le ruban a mesurer du bord sup de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin
premier stade - examen clinique obstétrical : nommer les maneouvres de leopold (4)
il y en a 4 qui permettent de préciser la position du foetus :
- pole foetal
- plan du dos
- confirmation du pole foetal a la partie inf de l’utérus
- déterminer si la présentation est engagée dans le bassin
voir images
premier stade - examen clinique obstétrical : comment évaluer le coeur foetal (3)
- avec le doppler
- rarement avec le cardiotocographe (sauf si déclenchement articifiel du travail)
- ausculatation intermittente dans le scas de grossesse à faible risque
premier stade - examen clinique obstétrical : décrire l’auscultation intermittente (2)
- ausculter (avec le stéthoscope a ultrasons) pendant 1 min après une contraction utérine
- faite par l’infimier(e)
premier stade - examen clinique obstétrical : à quelle fréquene fait on l’auscultation intermittente (3)
- faite q 30 en phase de latence
- q 15 min en phase active
- q 5 min des le debut du 2e stade
premier stade - examen clinique obstétrical : pourquoi fait on un TV (7)
évaluer :
- la dilatation du col (1 à 10 cm)
- la positiondu col (antérieur, central, postérieur)
- l’effacement du col (%)
- la consistance du col (ferme, moyen, mou)
- la présentation
- la station
- la variété de position lorsque la dilatation est avancée
premier stade - examens complémentaires : nommer les (5)
- groupes sanguins
- Hb
- Ht
- test de Coombs
- recherche le résultat du prélèvement de streptocoque fait vers 35-37 sem
premier stade - surveillance ultérieure (position de la parturiente) : décrire la position que doit adopter la Px (2)
- si l’accouchement se déroule N, on peut laisser la Px se mobiliser à son gré et déambuler dans le département si elle le veux
- un bain tourbillon est aussi dispo
premier stade - surveillance ultérieure (surveillance du coeur foetal) : se fait selon le protocole d’auscultation intermitente, mais peut nécessiter un _____ si _____ (4)
un monitoring continu sera installé principalement si :
- l’ausculatation est aN
- la Px est sous anesthésie péridurale
- s’il y a stimulation du travail avec de l’oxytocine
- en présence de FDR
premier stade - surveillance ultérieure (surveillance de la contraction utérine) : décrire (2)
- se fait a des intervalles variables selon l’évol du travail
- le cadiotocographe permet d’enregistrer les contractions prn
premier stade - surveillance ultérieure (examens vaginaux) : utilité (5)
a intervalle var selon l’évolution du travail, il permet de :
- étbalir la courbe de Friedman/partogramme
- apprécier la station de la présentation
- préciser la cariété de position
- préciser l’asynclitisme
- préciser la rotation au fur et à mesure de la descente
premier stade - surveillance ultérieure (SV maternels) : lesquels prendre
- FC
- température
- TA, selon le protocole
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : quand est-ce que la rupture spontannée des membranes (RSM) peut se produire
pendant ou avant le travail
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : pourquoi n’a t on pas svnt l’occasion de l’observer
car les membranes sont le plus svnt rompus artificiellement (rupture artificielle des membranes/RAM ou amniotomie)
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : quand est-ce que la rupture artificielle des membranes se fait le plus svnt
lorsque la phase active est bien établie
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : effet de la rupture artificielle sur la longueur du travail + explication (2)
- le travail est plus court lorsque les membranes sont rompues artificiellement
- pcq la tete foetale appuyant sur le col est un meilleur “coin dilatateur” que la “poche des eaux”
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : il y a une libération de ______ au moment de la rupture
prostaglandines
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : role du liquide amniotique et de la poche des eaux (2)
role protecteur pour le foetus et la tete foetale : protection mécanique et contre les infections
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : que la rupture des membranes soit spontannée ou artificielle, que faut il faire aussitot après (3)
- ausculter le coeur foetal
- noter les caractéristiques du liquide amniotique (quantit, couleur)
- vérifier les voies resp du nouveua né
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : pourquoi ausculter le coeur foetal directement après la rupture des membranes
danger de latéroincidence ou procidence du cordon qui va entrainer des décélérations de la FC foetale
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : que peut indiquer un liquide amniotique verdatre
révele la présence de selle du foetus (méconium)
premier stade - surveillance ultérieure (rupture des membranes) : pourquoi vérifier les voies resp
le méconium peut les encombrer et entrainer des complicsations
premier stade - surveillance ultérieure (solutés IV) : quand sont ils nécessaires
lors de la péridurale
premier stade - analgésie/anesthésie : quand les administre-t-on
on essaie d’attendre que le travaul soit bien établi en phase active avant
deuxième stade - définir
stade qui commence lorsque la dilatation est complète
deuxième stade - durée moyenne + durée tolérée
durée moyenne du 2e stade de 50 min pour primipares, 20 pour multipares
on tolère ad 3h chez une nullipare sous péridurale
deuxième stade - installation de la mere pour acocuhement naturel
peut se faire dans des positions variées (couchée sur le coté, demi assise, assise, acroupie, debout…)
deuxième stade - installation de la mere si sous péridurale
le plus svnt installée en position gynécologique demi assise, les jambes dans des étriers matelassées
il est tout de meme possible d’essayer d’autres positionnements
deuxième stade - que doit on surveiller régulierement (2)
TA mere/foetus prise régulièrement
FC foetale
deuxième stade - que doit on préparer (3)
- vulve + périnée
- toilette
- désinfection
deuxième stade - anesthésie : quoi faire lorsqu’il est trop tard pour admin l’épidurale
on peut admin des anesthésies régionales comme le “bloc honteux” ou encore des anesthésies locales
deuxième stade - efforts expulsifs : quand est-ce que la femme percoit l’envie de pousser lors d’un acouchement naturel
des que la présentation atteint les releveurs, surtout au moment de la contraction
deuxième stade - efforts expulsifs : comment doit pousser la femme qui acouche naturellement
on l’encourage à pousser a glotte fermée durant tout la durée de la contraction (en reprenant son souffle à 2-3 fois reprise), et a se décontracter entre les contractions
deuxième stade - efforts expulsifs : quand ets-ce que la patiente ressent l’envie de pousser si elle a eu une épidurale
il est possible qu’elle ne ressente pas les contractions : il faut donc les déceler en palpant l’utérus et l’encourager à pousser à ce moment
deuxième stade - efforts expulsifs : décrire les efforts expulsifs de la patiente sous péridurale
ils sont moins efficaces
deuxième stade - efforts expulsifs : qu’est-ce que le “late pushing” (2)
- attendre environ une heure avant de posuser lorsque la Px est complete
- pratique fréquente lorsqu’il y a une péridurale
deuxième stade - efforts expulsifs : effets du late pushing (3)
- augmente la durée du 2e stade
- diminue la durée des poussées
- augmente les chances d’un acouchement spontanné (sans instrumentation)
deuxième stade - variété de position, station : quand sait on si l’accouchement est imminent (2)
- on observe la rotation finale de la tete en OP et la descente en +3
- la vulve commence a s’entrouvrir a ch poussée jusqu’a ce que le sous occiout se fixe sous la symphyse pubienne
deuxième stade - manoeuvres éventuelles : nommer les (3)
- ventouse
- forceps
- épisiotomie
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (ventouse) : décrire
cupule de silastic que l’on applique sur la tete foetale, au moment de la contraction et en meme temps que la poussée maternelle
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (ventouse) : comment est-ce que cela fonctionne
cela créé une dépression qui permet d’exercer une traction sur la tete foetale
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (ventouse) : avantages (2) + limite
- (+) : apprentissage rapide et facile à installer
- (-) : ce n,est qu’un instrument d’assistance aux efforts maternels : ch travtion doit donc s’accompagner d’une progression et amener rapidement à l’acouchement
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (ventouse) : combien de temps/fois peut on l’utiliser
- on ne devrait pas appliquer l aventouse plus de 20 min
- on ne doit pas la réapliquer plus de 3x en cas de décollement lors des tractions
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (ventouse) : quoi faire si on atteint la limite de 20 min ou de 3x
il aut renoncer et penser soit aux forceps, soit a la césarienne
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (forceps) : décrire
instrument d’extraction qui pourrait se passer des efforts maternels (meme si ceux ci sont tjrs encouragés, afin de diminuer encore plus la traction qu’il faut exercer sur la tete foetale)
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (forceps) : nommer des exemples de modèles (3)
- simpson
- kielland luikart
- tucker mclane
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (forceps) : décrire l’apprentissage des forceps
il est plus long que celui des ventouses
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (forceps) : ils sont utiisés au cours de _______ contractions maximum
2-3 contractions max
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (forceps) : indication
l’indication la plus judicieuse semble etre l’épuisement maternel en présence d’une tete en vairété de position antérieure (OP, OIGA, OIDA) en +2 ou mieux +3
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (épisiotomie) : fréquence d’utilisation
n’est plus effectuée de routine, rarement pratiquée
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (épisiotomie) : décrire
incision du prinée en médio latérale ou médiane
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (épisiotomie) : but
faciliter et accélérer le passage de la tete foetale a/n du périnée, protégeant celuici de déchirures incontrolées et diminuant en meme temps les pression sur le crane foetale
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (épisiotomie) : décrire l’épisotomie médiane
l’incision débute à la commissure de la vulve en se dirigeant vers l’anus
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (épisiotomie) : risque de l’épisiotomie médiane vs médio latérale
le risque d’extension au sphincter est plus grand quavec la médio latérale
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (épisiotomie) : décrire la médio latérale
debute de la fourchette mais se dirige de coté avec un angle d’environ 45 degrés
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (épisiotomie) : avantages de la médiane (4)
- plus facile a réparer
- saigne moins
- cicatrise plus facilement
- moins douloureuse
deuxième stade - manoeuvres éventuelles (épisiotomie) : se fait idéalement sous quel type d’anesthesie
idéalement sous péridurale mais aussi possible sous locale
deuxième stade - accouchement (de la tête) : décrire le processus (3 étapes)
- le sommet descend progressivement a ch poussé, remonteant lorsque l’effort expulsif cesse
- la partie de l’occiput en ddous de la bosse occipitale (sous occiput) se fixe sous la symphyse : la tete ne peut plus remonter et l’accouchement est imminent
- le périnée forme alors une couronne (couronnement)
deuxième stade - accouchement (de la tête) : décrire la technique d’acoucchement de la tete (3)
il en existe autant que d’accoucheurs, mais le principe général est :
- prendre controle de la déflexion de la tete
- la dégager lentement pour éviter/diminuer l’importance des déchirures de la vulve et du périnée
- quand on s’assure que cest bien le sous occiput qui est sous la symphyse, on déflchit progressivement la tête
deuxième stade - accouchement (de la tête) : pourquoi demande-t-on a la femme de pousser lentement pour la sortie de la tête?
pour éviter les déchirures
cela
deuxième stade - accouchement (de la tête) : quand ets-ce que les femmes sont en mesure de pousser lentement? quand ont elles de la difficulté?
- cela est facile sous épidurale
- chez les femmes qui accouchent sans anesthésie, le réflexe d’expulsio est si puissant qu’elles ne pourront peut etre pas se controler, exulsant brutalement la tete qui risque de dchirer gravement le périnée
deuxième stade - accouchement (de la tête) : que voit on passer a la fourchette après la déflexion de la tête (dans l’ordre) (6)
- grande fontanelle (bregma)
- front
- yeux
- nez
- bouche
- menton
il faut parfois ensuite faire passer doucement le périnée sous le menton
deuxième stade - accouchement (de la tête) : une fois la tête passé, combien de temps prend l’accouchement
si le foetus est de poids N, le reste de l’accouchement se déroule rapidement
deuxième stade - accouchement (des épaules) : décrire l’apparition des épaules
la tête effectue son mvnt de restitution et, avec une poussée de la mere, on voit alors apparaitre l’épaule antrieure sous la symphyse pubienne
deuxième stade - accouchement (des épaules) : chez qui doit on parfois faire une légère traction sur la tête vers le bas? pourquoi?
- chez les primipares
- il existe svnt autour du cou du foetus un ou des circulaires du cordon (25% des accouchements), qui peuvent etreplus ou moins serrées : dans la plupart de scas, on peut les faire passer par dessus la tete du foetus, mais quelque fois il faut les couper entre deux pinces hémostatiques
deuxième stade - accouchement (des épaules) : étapes de l’accouchement une fois que l’épaule antérieure est bien fixée sous la symphyse (4)
- on redresse la direction de la travtion vers la heut
- l’épaule psotrieure distendra donc a son tour le périnée qui risque encore d’etre déchiré
- puis, l’épaule post se dégagera
- le siège suivra dans les secondes qui suivent
deuxième stade - le nouveau-né : définir vagissements du nouveau né
cest quand aussitot né, l’enfant se met à crier
deuxième stade - le nouveau-né : de quoi s’assure-t-on des la naissance
que les voies respiratoires sont libres
il faut quelquefois aspirer des sécrétions
deuxième stade - le nouveau-né : décrire le coupage du cordon
il est de coutume de mettre le nouvau né sur le ventre de la mère, de clamper le cordon et de le faire couper au père
deuxième stade - le nouveau-né : avec quoi se fait le clampage du cordon
avec une pince spéciale en plastique qui ne peut etre desserée et qui tombera avec le cordon, normalement dans les 2 premieres semaines
deuxième stade - le nouveau-né : décrire le moment idéal pour le clampage
le moment idéal donne lieu a de nombreuses discussions :
- retarder le clampage peut etre bénéfique pour ‘enfant par gain de sang et donc d’Hb, mais peut aussi causer une élévation de la bilirubine dans les premieres jours de vie
toutefois, les avantages semblent surpasser les désavantages, surtout chez les prématurés
deuxième stade - le nouveau-né : comment Tx l’agmentation de la bilirubine 2nd à un clampage tardif
photothérapie
deuxième stade - le nouveau-né : définir clampage tardif
on clampe le cordon entre 30-60secondes de vie
deuxième stade - le nouveau-né : que faut-il s’assurer p/r à la température de l’enfant
il faut s’assurer qu’il ne se refroidisse pas
deuxième stade - le nouveau-né : quels prélèvements faire (2)
- pH de l’a et de la veine ombilicale
- Hb dans la veine ombilicale
deuxième stade - le nouveau-né : quand met on le nouveau né au sein
si la mere le désire
deuxième stade - le nouveau-né : il faut établir le ______
score Apgar a 1 et 5 min
deuxième stade - le nouveau-né : décrire la méthode du peau à peau
méthode habituellement appliquée pour les nouveaux nés normaux
des la naissance, ils sont apposés en peau a peau avec leur mere
deuxième stade - le nouveau-né : que fait on en attendant la délivrance (4)
on fait le bilan des lésions éventuelles du périnée, de la vulve, du vagin, tout en s’assurant qu’il ne se produit pas de saignement aN
troisième stade - définir
3e stade = délivrance du plcenta, il commence aussitot après la naissance
troisième stade - la prise en charge active du 3e stade est la norme, pourquoi
pusique cela diminue les hémorragies du post partum
troisième stade - en quoi consiste la prise en charge active de la délivrance
- administrer de l’ocytocine a la sortie de l’épaule du bb
- une traction controlée sur le cordon ombilical une fois clampé
troisième stade - nommer les signes de séparation du placenta (4)
- écoulement sanguin
- allongement du cordon
- le fond utérine se déplace en antéro sup
- le fond utérin n’est plus rond et ferme
troisième stade - que fait on avec le placenta une fois expulsé
on doit tjrs le vérifier
troisième stade - combien de temps est-ce que la délivrnce prend?
après 30 min, 97% des placentas sont évacués
si la situation se prolonge, la délivrance se fera artificiellement
troisième stade - délivrance : décrire les contractions utérines aussitot après la naissance
il existe une phase de rémission des contractions utérines qui vont reprendre dans les 5 à 15 min suivantes
troisième stade - délivrance : ou est le placenta à ce moment
le placenta est dans le fond utérin, que l’on peut palper aux environs de l’ombilic
troisième stade - délivrance : quand peut on affirmer que le décollement est en cours
si on peut observer un petit flot de sang s’écoulant à la vulve
troisième stade - délivrance : décrire le décollement
les contractions utrines vont décoller le placenta et le pousser dans le segment inférieur, qui va se déplisser et repousser le fond utérin vers le haut
troisième stade - délivrance : comment peut on surveiller l’ascension du fond utérin
on peut palper le fond utérin pour la surveiller
troisième stade - délivrance : par quoi est accopagnée l’ascension du fond utérin
remontée du cordon a la vulve d’un ou 2 cm
troisième stade - délivrance : comment s’assurer que le placenta est bien décollé? décrire les réulstats du test (2)
on remonte doucement le fond utérin en effectuant une pression sur le segment infrieur de l’utérus :
* si tout une une partie du placenta n’est pas encore descendu dans le segment inf, le cordon a la vulve remontera de quelques cm
* par contre, si le placenta est entièrement dans le segment inf, le cordon ne remontera pas lorsque’on remontera le fond utérin
troisième stade - délivrance : que fait on une fois qu’on est sur que le placenta est décollé (3)
- on dirige la traction sur le cordon vers le bas en maintenant l’utérus par une pression sur le segment inférieur
- on peut aussi demander à la Px de pousser une derniere fois
- tout au plus on exercera une légère traction pour diriger la sortie du placenta
troisième stade - délivrance : que se produit il lorsque le palcenta est sorti (2)
- le sac ovulaire est inversé et les membranes sont encore à l’intérieur
- il suffit de les garder tendues pour qu’elles suivent le placenta
troisième stade - délivrance : de quoi est tjrs accompagnée la délivrance
d’une perte sanguine d’abondance variale (200-300 mL) qui est physiologique (car le volume sanguin maternel est très augmenté au denut de la grossesse)
troisième stade - délivrance : risque lié a la perte sanguine
elle peut etre augmenté et entrainer une anémie importante qui pourra nuire a la récupération du post partum
troisième stade - délivrance : quoi faire pour minimiser les pertes sanguines (2)
- injecter de l’ocytocine (dans le soluté deja en place ou en IM)
- idéalement, cette inhection devrait se faire AVANT que la sortie de l’enfant ne soit complète (à l’épaule)
troisième stade - délivrance : une fois la délivrance complétée, le placenta, les membranes et le cordon sont examinées, que doit on retrouver? (2)
- placenta + sac mebranaire doivent etre complets
- cordon doit comporter 3 vaisseaux
troisième stade - délivrance artificielle : décrire
- cette manouevre consiste a introduire une main dans la cavité utérine et a cliver le placneta et à l’extraire
- se faut sous anesthésie (épidurale) ou autre si la Px accouche naturellement
troisième stade - délivrance artificielle : que fait on après la maneouvre
révision utérine afin de s’assurer d’avoir cinplètement vidé l’utéru
troisième stade - délivrance artificielle : quand procède t on a l’extraction manuelle du placenta
s’il n’est pas évacué après 30 min ou en présence d’une hémorragie
troisième stade - délivrance artificielle : que fait on après la délivrance (3)
- vrifier la vagin
- vérifier la vulve
- vérifier le col
on recherche des lésiojns qui peuvent etre réparées
troisième stade - après la délivrance : s’il s’agit d’un premier acocuhement, que se produira souvent avev le périnée
presque tjrs déchiré
le vagin et les petites levres aussi svnt
troisième stade - après la délivrance : comment classifie t on les dchirures au périnée
classifées en 4 degrés
troisième stade - après la délivrance (déchirure périnéales) : décrire le 1er degrés
périnée est déchiré a/n de la fourchette, seulement la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée seront atteints
troisième stade - après la délivrance (déchirure périnéales) : décrire la déchirure du 2e degrés
comprend la muqueuse vaginale et/ou la peau du prinée et les muscles périnéaux sauf le sphincter anal
troisième stade - après la délivrance (déchirure périnéales) : décrire la déchirure du 3e degré
caractérisée par l’atteint du sphincter anal, soit partiellement ou complètement
la muqueuse anale est intacte
quatrième stade - décrire
une période de surveillance cruciale suit la dlivrance, pendant laquelle l’accouchée sera surveillée étroitement pendant 2h
quatrième stade - complications pouvant survenir à cette étape? comment les éviter
hémorragies très graves
facile de les prévenir en maintenant une bonne tonicité de l’utérus
quatrième stade - que fait on si la mere a eu une anesthésie péridurale
la Px a deja un solut dans lequel on aura ajouté un ocytocique (10-20u dans 1000 mL de soluté)
le cathéter a péridurale sera retiré de l’espace péridural
quatrième stade - avantage de mettre le nouveau né au sein (2)
- accélère la montée laiteuse (pas avant 24-48h)
- fait contracter l’utrus, ce qui est la clé d’une bonne hémostase (a cause de la sécrétion d’hormone post hypophysaire ocytocique suite à la stimulation du mamelon)
quatrième stade - que doit on surveiller (5)
- SV
- pertes sanguines
- position de l’utérus (palpation)
- consistance de l’utérus (palpation)
- s’assurer que l’utérus contracte en le massant (s’il a tendance à se relacher)
quatrième stade - ou vont les parents et le nouveau né après l’accouchement? combien de temps après l’accouchement?
dans la section post partum du département après 2h d’observation
quatrième stade - la durée du séjour hospitalier est d’environ….
36 h
