2b - HÉMORRAGIES VAGINALES DU 2e ET 3e TRIMESTRE Flashcards
généralités - décrire la gravité de l’hémorragie vaginale des 2 derniers trimetres
complication qui peut etre grave et ce, meme si l’hémorragie est peu abdondante
généralités - quoi faire si une Px se présente avec hémorragies vaginales du 2-3e trimestre
la diriger vers l’hopital pour évlauation et prise en charge
généralités - d’ou peut provenir le saignement (3)
- voies génitales basses (col, vagin, vulve, anus, uretre)
- placenta praevia
- décollement préamturé du placenta normalement inséré (DPPNI)
en gras : cause les plus fréquentes
généralités - indication du toucher intra-cevrical/vaginal
NE PAS le faire avant d’avoir r/o un placenta praevia par écho, pcq cela pourrait causer une hémorragie imporante et grave
généralités - quoi faire chez toutes femme présentant un saignement du 2-3 trimestre
vérifier le statut Rh et donner winrho prn (si Rh -)
placenta praevia - définir
un placenta est dit praevia lorsqu’il est situé a/n ou très pres de l’orifice interne du col :
un placenta est praevia lorsque son bord inférieur est a moins de 2cm de l’orifice interne du col (mesure effectuée par écho endo vaginale)
placenta praevia - vrai ou faux : le placenta praevia implique que le palcenta est en avant de la présentation et recourvre le col? expliquer
FAUX
on voit très svnt que le palcenta praevia est seulement inséré bas et se trouve à côt de la présentation
placenta praevia - on décrit 4 degrés : nommer les
- placenta inséré bas
- placenta recouvrant partiel
- plaenta recouvrant total
- placenta marginal
placenta praevia - le placenta _____ est le plus fréquent, rencontré dans pres de la moitié des cas de placneta praevia
inséré bas
placenta praevia - est-ce que l’insertion placentaire est définitive? décrire
- l’insertion placentaire n’est habituellement pas définitive : elle pourra remontrer avec la formation du segment inf
- on voit svnt des placenta recouvrant ou inséré bas lors de l’écho à 20 sem, mais suelement quelques un de ces placentas resteront praevia
placenta praevia - quoi faire si le placenta est praevia ou inséré bas à l’écho de dpistage
faire un controle écho de la loclaisation placentaire vers 32 semaines via écho endovaginale
placenta praevia - fréquence
0,5% : une patient enceinte sur 200 va présenter un placenta praevia clinique
placenta praevia - étiologie : décrire des causes possibles (2)
on se sait pas pourquoi l’oeuf va se nider a la partie basse e la cavité utérine plutot que dans le fond
- si le placenta est très large et etendu, il y a plus de risque qu’il soit praevia (ex : grossesse gémellaire)
- la placenta semvle aussi attiré par les cicatrices de césarienne
placenta praevia - étiologie : chez qui est-il plus fréquent (2)
- multipares
- patientes plus âgées
placenta praevia - étiologie : que facteur semble le plus important dans le risque de placneta praevia
âge
placenta praevia - étiologie : lien avec des anomalies de l’insertion de l’endomètre
le placenta praevia peut y etre associé, ayant des répecussion graves lors de la délivrance
placenta praevia - étiologie (aN de l’isnertion dans l’endomètre) : nommer les types de placenta en jeu (3)
- accreta
- increta
- percreta
placenta praevia - étiologie (aN de l’insertion dans l’endomètre) : dfinir placenta accreta
s’est inséré légèrement en profondeur dans le myomètre
placenta praevia - étiologie (aN de l’insertion dans l’endomètre) : dfinir placenta increta
le palcenta est inséré plus profondément dans le myomètre
placenta praevia - étiologie (aN de l’insertion dans l’endomètre) : dfinir placenta percreta
le placenta traverse le myomètre et atteint la séreuse
placenta praevia - clinique : décrire l’hémorragie (3)
- hémorragie indolore de la fin du 2e ou du 3e trimestre
- hémorragie de sang maternel
- peut etre très abondante et mettre en jeu la vie de la Px
placenta praevia - clinique : pourquoi est-ce une hémorragie indolore de la fin du 2e ou 3e trimestre
cela s’explique par la formation du segment inférieur
placenta praevia - clinique : gravité de la premiere hémorragie vs les subséquente
la premiere hémorragie est rarement grave (peut etre qualifiée de capricieuse)
les hémorragies subséquentes sont plus importantes svnt
placenta praevia - clinique : est-il possible de prévoir quand l’hémorragie va avoir lieu? si elle se repetera? son abondance?
non aux 3
placenta praevia - Dx clinique : comment se fait il
Dx échographique fait par sonde vaginale
anciennement : examen vaginal et endocervical si le col le permettait
placenta praevia - Dx clinique : pourquoi ne le fait on plus par examen vaginal/endocervical
le risque de déclencher une hémorragie importante et dangereuse etait très grand
placenta praevia - Dx paraclinique : nommer les modalités
l’écho abdo combinée a l’écho vaginale va permettre de faire le Dx de placenta praevia
placenta praevia - Tx : nommer le principe de Tx
seulement lorsque l’utrus sera vide seont écartés les risques d’hémorragies
il faut cependant tenir compte des risques pour le nouveau né
placenta praevia - Tx : nommer les 4 catégories de Px (4)
- la grossesse n’est pas à terme mais l’hémorragie s’arrete
- la grossesse est à 37 sem ou plus
- la Px est en travail
- l’hémorragie est très sévère
placenta praevia - Tx : catégorie de Px la plus fréquente
quand la grossesse est pas a terme mais que l’hémorragie s’arrete
placenta praevia - Tx : Tx si grossesse pas a terme mais hémorragie qui s’arrete
- la Px doit rester dans un environnement qui permet d’intervenir rspidement au cas ou une autre hémorragie se prod (ex : restée hospitalisée si résidence loin de l’hopital)
placenta praevia - Tx (grossesse pas a terme mais hémorragie qui s’arrete) : quand accouche-t-on ces patientes (2)
- si elles se remettent a saigner de façon importante
- si on atteint le terme (37 sem de grossesse)
placenta praevia - Tx (grossesse pas a terme mais hémorragie qui s’arrete) : comment se fait l’accouehment en présence d’un placenta praevia
césarienne
placenta praevia - Tx (grossesse a 37 sem+) : que fait on dans ce cas
on a aucun interet à attendre : on procede a la césarienne
placenta praevia - Tx (Px en travail) : que fait on dans ce cas
meme si la grossesse n’est pas à terme, on n’a pas d’autre alternative que de procéder a une césarienne en urgence si on est pas caoable d’arreter le travail
placenta praevia - Tx (hémorragie très sévère) : quoi faire si sévère et qu’entreaine des risques foeteaux ou maternels
évacuer l’utérus stat meme si le feotus est prématuré ou immature via césarienne d’urgence
placenta praevia - Tx (hémorragie très sévère) : risques de la césarienne d’urgence
- risques de saignement important
il faut donc tjrs etre pret a une réanimation d’urgence et avoir des prod sanguins en réserve
placenta praevia - Tx (hémorragie très sévère) : quand doit doit faire une hystérectomie
s’il n’est pas possible d’assurer l’hémostase, surtout si placenta accreta, increta ou percreta
placenta praevia - pronostic : décrire
fléau foetal, néonat et maternel dans les pays en voie de dev, mais pronostic bcp amélioré dans les pays dev, surtout pour la mere
placenta praevia - pronostic : quoi faire pour favoriser un bon pronostic (2)
- rester vigilant
- ne pas pratique de manoeuvres intempesitves qui pourraient entrainer des hémorragies catastrophiques
placenta praevia - pronostic : effets sur les nouveau nés
les nouveaux nés sont svnt prématurés
les Px doivent donc etre transférés dans des centres tertiaires ou des soins internsifs néonataux sont dispo
placenta praevia - pronostic : quoi faire si risque d’acouchement prématuré
on admin des corticos a la mere selon l’age gestationnel
décollement prématuré du placenta normalement inséré - définir
décollement du placenta de son aire d’implantation utérine avant l’acouchement
décollement prématuré du placenta normalement inséré - différencier DPPNI et placenta praevia
le placenta praevia esy trop pres ou sur le col, alors que le DPPNI se décolle mais en étant normallement inséré
un placenta praevia peut toutefois aussi se décoller
décollement prématuré du placenta normalement inséré - synonymes (5)
- hémorragie rétroplacenta
- hématome rétroplacentaire
- abruptio placenta, ablatio
- accidental hemorrage
- séparation prématurée du placenta normalement inséré
décollement prématuré du placenta normalement inséré - décrire le saignement
- habituellement, le sang résultant du décollement s’infiltre sous le smembranes et finit par s’extorioriser dans le vagin, puis a l’extérieur
décollement prématuré du placenta normalement inséré - décrire une hémorragie caché
le sang rétroplacentaire n’a pas décollé le smembranes et ne s’est donc pas extériorisé
la perte sanguine peut etre faussement sous évalué dans ces cas
décollement prématuré du placenta normalement inséré - qu’est-ce que les hémorragies cachées peuvent favoriser
les coagulopathies de consommation (CIVD)
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Sx caractéristique (vs placenta praevia)
dlr utérine 2nd à irritation causée par le sang (vs placenta praevia qui ne cause pas de dlr)
décollement prématuré du placenta normalement inséré - fréquence : décrire (2)
- varie bcp selon les publications pcq les critères Sx ne sont pas bien standardisées
- la fréquence du Dx clinique est de 1/150
décollement prématuré du placenta normalement inséré - fréquence : quand devrait-on porter le Dx
si une Px présente une hémorragie provenant de l’utérus et que le placenta est normalement inséré et ce, quelque soit l’importance de l’hémorragie et des SSx associées
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : décrire la forme légère (5)
- saignement vaginal peu abondant
- SV N
- utérus peut présenter quelques contractions ou un tonus augmenté
- coeur foetal peu ou pas perturbé
- forme la plus fréquente
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : décrire la forme sévère (3)
- hémorragie imp avec choc
- utérus en contracture et bcp de dlr
- peut entrainer mort foetal
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : nommer des complications de la forme sévère (3)
- coagulopathie
- insuff rénale
- apoplexie utéro placentaire (utérus de couvelaire)
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : quand est-ce que l’apoplexie utéro palcentaire peut survenir
lorsque le sang pénètre dans le muscle utérin
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : nommer les 3 formes
- légère
- intermédiaire
- sévère
décollement prématuré du placenta normalement inséré - étiologies : FDR (2) + facteur déterminant
comme pour le praevia, le DPPNI est plsu fréquent chex les multipares + Px plus agées
cest toutefois la parité qui est le facteur déterminant ici
décollement prématuré du placenta normalement inséré - étiologies : les causes sont encore inconnues, mais il existe des associations, nommer les (8)
- HTA (chronique, grossesse) : 50% des cas
- rupture prématurée des membranes surtout après décompression soduaine
- grossesse multiples
- polyhydraminos
- trauma abdo
- thrombophilie
- tabagisme/cocaine
- léomyome utérins (fibromes), surtout si palcés deriere l’insertion placentaire
décollement prématuré du placenta normalement inséré - récurrence : décrire le risque de survenue lors d’une autre grossesse
multiplé par 10 si ATCD de DPPNI
décollement prématuré du placenta normalement inséré - anatomopathologie : décrire la localisation de l’hémorragie (3)
- se fait initialement dans le decidua basalis
- il se forme ensuite un hématome
- l’hématome peut rester derreière le placenta (h.morragie cachée) ou décoller les membrane et finir par s’extérioriser a la vulve
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : décrire les Sx (6)
très var, svnt une Px dans le 2 ou 3e trimestre avec :
- hémorragie vaginale d’abondance légère ou moyenne
- dlr lombaires
- utérus sensible ou dlr
- contractions utérines
- tétanie utérine légère (utérus se relache mal)
- coeur foetal est présent bien qu’il puisse présenter des aN (décélérations) surtout si décollement important
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : utilité + limite de l’écho
- peut aider au Dx (mais Dx clinique) : permet de r/o un placenta praevia
- mais on peut svnt PAS visualier l’hématome rétropalcentaire
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : dcrire le test de Kleihauer
permet d’identifier les GR foetaux dans la circulation maternelle et donc d’aider parfois au Dx
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : décrire les tableaux plus rares (graves) (5)
d’emblée :
- hémorragie grave
- choc
- tétanie utérine
- dlr internes abdo et lombaires
- mort foetale
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : complications possibles (3)
- complications hémorragiques
- rénales
- apoplexie utéroplacentaire (utérus de couvelaire)
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : Tx si forme légère et foetus de > 37 sem (3)
- déclenchement du travail sous haute surveillance
- etre pret a une césarienne d’urgence prn
- on ne continue pas la grossesse car il y a tjrs le risque que le DPNNU se répète et s’aggrave
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : Tx si forme légère et foetus < 37 sem (3)
- on temporise mais sous surveillance étroite
- si signe de souffrance foetale ou hémorragie trop importante on fait un acouchement par voie caginale ou par césarienne selon la situation
- suivi en externe possible après 7-10 jrs de stabilité sans saignement
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : quand plannifie-t-on l’acouchement si on a le choix
entre 37-39 sem
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : décrire le Tx de la forme grave (4)
URGENCE :
- réanimation aggressive
- césarienne d’urgence si foetus vivant
- rupture des membranes + stimulation du travail pour viter césarienne si foetus mort
- césarienne d’emblée si hémorragie trop importante et qui ne eput etre compensée par transfusions
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : effets de la forme grave sur le pronostic maternel
le met en danger, surtout si complications hémato ou rénales surviennent
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : 1uoi faire si risque d’accouchement prématurée
admin des corticos selon age gestationnel
