2008 December Gynekologi Flashcards
Kortsvarsfrågor.
28 årig tidigare frisk kvinna 1-gravida, 1-para, med normal förlossning för 7 dagar sedan. Fick andra grads bristning som blev sydd av barnmorskan. Söker akut på KK på kvällen där du är jourhavande pga feber 38,7. Sköterskan har tagit ett kapillärt CRP på 110. Amningen håller på att komma i gång, avslaget är vad hon kan bedöma normalt, ömmar lite i underlivet. Miktion och avföring ua. Status: Inte allmän påverkad, är något varm. Bröst: Såriga bröstvårtor, hö bröst stumt men inte rött, inte uttalat ömhet. SU ödem i perineum som ömmar lite, ingen uttalat rodnad, stygn motsvarande andra grads bristning. Avslag till synes normalt, luktar ej illa. Palpation förstorat uterus, ömmar som vid menstruation. a) Vilka diagnoser bör du ha i åtanke? (2) b) Finns prover av intresse? (1)
a) Barnsängsfeber (endometrit), mastit, sårinfektion i perineum, UVI b) Odling Cx/ urin/ blod/ mjölk, CRP om 4-6 timmar.
Okej. Världens längsta fråga. Var redo. Inte om man jämför med psyk klart…
En 27-årig kvinna söker akut på Kvinnokliniken pga blödningstrassel och litet ont nertill i buken. Eftersom du fått lära dig att ett graviditetstest är det första som skall kontrolleras om en kvinna i fertil ålder har blödningsproblem eller lågt sittande buksmärtor ordinerar du ett sådant – och det är positivt! Vid förfrågan visar det sig att graviditeten är oplanerad men välkommen. a) Vilka är de 4 VIKTIGASTE differentialdiagnoserna? (2)
b) Vilka frågor avseende patientens tidigare gynekologiska sjukhistoria skall du ställa för att snabbt ”ringa in” rätt diagnos? (EJ patientens aktuella sjukhistoria) (2) c) Spekulumundersökning avslöjar litet mörk blödning ur cervix som ser sluten ut. Vid palpation känns uterus drygt normalstor och mjuk och cervix känns sluten. Ingen ömhet över inre genitalia. En ultraljudsundersökning visar nedanstående bild av livmodern med innehåll (bilden är uppförstorad och den är representativ, dvs inga andra fynd av betydelse såg vid ultraljudsundersökningen). Adnex ua vid ultraljudsundersökning, litet klar vätska i fossa Douglasi sågs vid ultraljudsundersökningen.
c) Två bildfrågor: “Vad är detta?”
d) Vilken diagnos ställer du? (1)
e) Vilken åtgärd vidtager du och VARFÖR? (1)
a) • Viabel intrauterin graviditet • Icke viabel intrauterin graviditet •X • Trofoblasttumör b) • Haft x? (ökar sannolikheten för x) • Haft salpingit? (ökar sannolikheten för x) • Haft STD? (ökar sannolikheten för x) • Blivit gravid under p-pillerbehandling eller med spiral? (ökar sannolikheten för x) • Opererad i buken, tex appendektomerad? (ökar sannolikheten för x) • Tagit lång tid att bli gravid? (ökar sannolikheten för x) • Infertilitetsutredd? (ökar sannolikheten för x) c) Bilden visar hinnsäck samt gulesäck d) Intrauterin graviditet. Viabilitet går ej att avgöra e) uppföljande ultraljudskontroll om 10 dagar för att kontrollera viabilitet av psykologiska skäl för kvinnans skull (ej meningsfullt att kontrollera efter endast några dagar, risken är då att även nästa ultraljudsundersökning blir inkonklusiv avseende viabilitet)
Fråga 8 43 årig III-gravida, II-para med 2 levande barn och ett vänster sidigt X söker för upprepade små blödningar som började ca 3v efter hon fick sin Mirenaspiral (hormon spiral) insatt för drygt 2 mån sedan. Någon riktig mens har hon heller inte haft men däremot molvärk nedtill i buken av och till. Vid undersökning palperas normalstor uterus och palpationsömhet över och till hö om uterus. Du har ej tillgång till ultraljud. a) Vilket prov är viktigast att ta? (1) b) Vilka diagnoser överväger du? (2) c) Ska man direkt dra spiralen? Motivera svaret! (1) d) Om du väljer att behandla med antibiotika, vad för läkemedel väljer du? (1)
a) Svar: Graviditetstest (HCG) b) Svar: Endometrit / salpingit. X måste dock uteslutas, ovarial cysta. c) Svar: Nej man kan behandla med antibiotika en omgång, om infektionen inte ger sig får man dra spiralen. Patientens egna önskemål skall givetvis beaktas d) Svar: Tetracyklin + metronidazol
Fråga 9 58 årig kvinna söker för ytlig dyspareuni och torrhet i slidan. Vid undersökning finner man atrofisk vaginit. Du förslår lokalt östrogen. a) Vilka ytterligare råd ger du patienten? (1) b) Pat orolig för risk för bröstcancer. Vad säger du? (1) c) Pat orolig för trombos Vad säger du? (1)
a) Svar: Glidmedel, viktigt med förspel b) Svar: Endast lokal behandlig, bör därför inte öka risken (enligt dagens kunskaper) c) Svar: Endast lokal behandlig, bör därför inte öka risken (enligt dagens kunskaper)
Fråga 10 25 årig kvinna 0-gravida. Söker dig på vårdcentralen för lågt sittande buksmärtor som började när hon hoppade på studsmatta i dag. När hon tänker på det har hon haft lite känningar i ett par dagar i magen. Alltid haft oregelbunden mens förutom när hon använde p- piller. Nu är det 7 veckor sedan sista mens. Använder kondom som preventivmedel. När hon går in på undersökningsrummet ser hon smärtpåverkad ut, går aningen dubbelvikt och blir illamående. Vid bukpalpation har hon kraftig ömhet i högre fossa. a) Vilka diagnoser skall man i första hand ha i åtanke? (2) b) Kan du snabbt ta och få svar på några prover på vårdcentralen som hjälper i differential diagnostiken? (2) c) Vilket blir din nästa åtgärd? (1)
a) Svar: X, adnextorsion, appendicit och PID b) Svar: Gravtest (u-HCG), CRP, temp, urinsticka, Hb c) Svar: Vid positivt gravtest eller kvarstående misstanke om torsion skall pat omedelbart till närmaste kvinnoklinik. Vid störst misstanke om appendicit till kirurgklinik.
Fråga 11 En 25-årig kvinna, 0-gravida, läser juridik, sambo, söker dig på KK:s mottagning för smärtor vid samlag. Paret har under det senaste halvåret inte kunnat genomföra penetrerande samlag eftersom det gjort så ont för kvinnan. Både du själv och patienten överväger vestibulit. Vilka är kriterierna för denna diagnos? (2)
Svar: (Friedrichs kriterier) 1. Smärta vid penetration (sex, gyn us) 2. Rodnad (erytem) i vestibulum (Fourchetten) 3. Ömhet vid tryck med bomullspinne (positiv swab test) 4. > 6 månaders duration
Fråga 12 En kvinna, 63 år har blivit inremitterad till dig som gynekolog pga. obehag i buken senaste månaderna. Buken har vuxit trots diarréer och uteblivna hungerkänslor. Har känt sig orkeslös och andfådd. Urininkontinensen har tilltaget de senaste månaderna. Du finner en nyuppkommen prolaps och spänd buk. a) Vilken allvarlig sjukdom måste du utesluta? (1) b) Vad kan buksvullnaden tänkas bero på? (1) c) Tänkbara förklaringar till andfåddhet? (1) d) Utredning i första hand? (1)
a) Svar: ovarialcancer b) Svar: Tumör, ascites c) Svar: Buksvullnad, pleuravätska, lungemboli d) Svar: Gynekologisk undersökning, ultraljud, lungröntgen
