1c - Lithiases urinaires Flashcards
Introduction
Nom médical pour une “pierre au rein”.
Lithiases urinaires
Calcul rénal
Introduction
Quelle est la prévalence des lithiases urinaires?
%
2-3%
Introduction
Quels sont les taux de récidive des lithiases urinaires :
- À 1 an?
- À 10 ans?
- 1 an : 10%
- 10 ans : 50%
Vrai ou Faux
Les lithiases urinaires sont des problématiques fréquentes.
Introduction
Vrai
Facteurs épidémiologiques
Nommez des facteurs de risque extrinsèques des lithiases urinaires.
- Climat et saisons (↑ incidence été & zone tropicale)
- Apport en liquide → Effet direct sur le volume urinaire quotidien (inversement proportionnelle à l’incidence de calcul)
- Diète (apport riche en purines (viande animale))
- Occupation (↑ t° ambiante, ↑ sudation et ↓ hydratation. Impact direct sur la diurèse quotidienne)
t° : température
Facteurs épidémiologiques
Nommez des facteurs de risque intrinsèques des lithiases urinaires.
- Hérédité (ATCD familial positif augmente le risque de 25x. Maladies métaboliques héréditaires)
- Sexe (3 H : 1 F)
- Race (Blancs»_space; Noirs & Asiatiques)
- Âge (pic d’incidence entre 40-60 ans)
Facteurs épidémiologiques
Décrire le patient type possédant chaque facteur intrinsèque des lithiases urinaires.
Homme caucasien (blanc) entre 40-60 ans avec ATCD familial
et maladie métabolique héréditaire
Physiopathologie
Décrire les 4 étapes principales menant à la formation de lithiases urinaires.
Dans l’ordre!
- Sursaturation
- Cristallisation
- Agrégation
- Rétention
Physiopathologie
Décrire l’étape de sursaturation menant à une lithiase urinaire.
1ère étape
État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel
Physiopathologie
Décrire l’étape de cristallisation menant à une lithiase urinaire.
2e étape
- Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
- Croissance progressive de la grosseur des cristaux
Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
Physiopathologie
Quels constituants de l’urine inhibent la formation de lithiases urinaires?
2
- Citrate
- Magnésium
Physiopathologie
Décrire l’étape d’agrégation menant à une lithiase urinaire.
3e étape
Accolement physique de cristaux
L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est homogène ; lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation hétérogène.
Physiopathologie
L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes.
- Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est ____.
- Lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation ____.
Étape d’agrégation
- Agrégation homogène
- Agrégation hétérogène
Physiopathologie
Décrire l’étape de rétention menant à une lithiase urinaire.
4e étape
- Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une taille plus importante.
- Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire (ex. obstruction de la jonction urétéro‐pyélique)
Physiopathologie
La solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend de quels phénomènes?
3
- pH urinaire
- Température
- Concentration des ions urinaires principaux
Types de calculs urinaires
Nommez les 4 principales formes de lithiases urinaires, en ordre décroissant de prévalence.
Du plus prévalent au moins prévalent
- Oxalate de calcium (70-80%)
- Acide urique (5-10%)
- Struvite ou lithiase d’infection (10%)
- Cystine (1-2%)
Types de calculs urinaires
Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de calculs d’oxalate de calcium.
Nommez-les.
3
- HyperCa2+
- Hyperoxalurie
- Hypocitraturie
Types de calculs urinaires
Comment peut-on qualifier les calculs d’oxalate de calcium à la radiographie standard?
A. Radio-opaques
B. Radio-transparents
A. Radio-opaques
Types de calculs urinaires
Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de calculs d’acide urique.
Nommez-les.
3
- pH urinaire acide persistant
- Volume urinaire faible
- Hyperuricosurie
Types de calculs urinaires
- L’incidence des calculs rénaux d’acide urique est en ____.
- Pourquoi?
1. Augmentation ou Diminution
- Augmentation
- Obésité & diabète type 2 + apport trop riche en purines (viande animale)
Note personnelle : Obésité & diabète type 2 : Car souvent ↑ acide urique & pH plus acide
Types de calculs urinaires
Comment peut-on qualifier les calculs d’acide urique à la radiographie standard?
A. Radio-opaques
B. Radio-transparents
B. Radio-transparents
Sera visible à la TDM.
Types de calculs urinaires
Quelle imagerie permettera d’observer un calcul rénal d’acide urique?
TDM
Types de calculs urinaires
Les lithiases d’infection (struvite) sont plus fréquents chez quel sexe?
A. Homme
B. Femme
C. Aucune différence entre les 2 sexes
B. Femme
Types de calculs urinaires
La lithiase d’infection (struvite) est associée à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant quelle enzyme?
Uréase
(scinde l’urée)
Types de calculs urinaires
Quels ions forment les cristaux de la lithiase d’infection (struvite)?
3
- Ammonium
- Magnésium
- Phosphate
Types de calculs urinaires
La lithiase d’infection (struvite) possède une formation ____ qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul ____).
1. Lente ou Rapide
- Formation lente
- Calcul coralliforme
Types de calculs urinaires
Comment peut-on qualifier les lithiases d’infection (struvite) à la radiographie standard?
A. Radio-opaques
B. Radio-transparents
A. Radio-opaques
Types de calculs urinaires
Quelle caractéristique rejoint les germes suivants?
- Proteus sp.
- Klebsiella (parfois)
- Pseudomonas
- Staphylocoques
Germes producteurs d’uréase
Lithiase d’infection (struvite)
Types de calculs urinaires
Les lithiases de cystine sont reliées à un désordre héréditaire autosomal dominant ou récessif?
Récessif
Types de calculs urinaires
Expliquez le phénomène menant à la formation de lithiases de cystine.
Défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés :
- Cystine
- Ornithine
- Lysine
- Arginine
COLA
Types de calculs urinaires
Comment peut-on qualifier les lithiases de cystine à la radiographie standard?
A. Radio-opaques
B. Radio-transparents
B. Radio-transparents
Mode de présentation
Quelle pathologie constitue la présentation clinique la plus classique d’un calcul urétéral?
Colique néphrétique
Mode de présentation
Décrire la douleur reliée à la lithiase urinaire.
- Début brutal, très intense, en coup de poignard
- Loge rénale (angle costo‐vertébral)
- Aucune position confortable (patient agité)
- Irradiation a/n de l’obstruction (voir ci-bas)
Contradiction entre le PPT et les notes de cours. Ci-bas selon le PPT :
Irradiation de l’uretère proximal :
- Flanc et quadrant inférieur
Irradiation de l’uretère moyen et distal :
- Région inguinale, testicule, grande lèvre
Irradiation de la jonction urétéro-vésicale :
- Le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des symptômes vésicaux irritatifs (ténesme (fausses envies), mictions urgentes, pollakiurie (envies fréquentes))
Mode de présentation
La lithiase urinaire / colique néphrétique peut engendrer des douleurs mimant quelles autres pathologies?
- Pathologies vertébro musculaires
- Problème vésical ou annexiel (trompe‐ovaire)
- Appendicite
- Cholécystite
- Pancréatite
Mode de présentation
Quels sont les symptômes associés à la lithiase urinaire / colique néphrétique?
- Nausées et vomissements
- Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
- Envies fréquentes d’uriner
Mode de présentation
Décrire les mécanismes de formation de la douleur reliée à la lithiase urinaire / colique néphrétique.
3
- Obstruction subite du flot urinaire (migre subitement dans l’uretère)
- Hyperpression en amont de l’obstruction (rein continue à produire de l’urine)
- Contractions spastiques de l’uretère
Mode de présentation
Quels sont les endroits de rétrécissement d’un uretère normal?
3
- Jonction urétéro-pyélique
- Croisement avec vaisseaux iliaques
- Jonction urétéro-vésicale (endroit où l’uretère a le plus faible calibre)
Vrai ou Faux
La lithiase urinaire n’est pas la seule pathologie pouvant causer une colique néphrétique. Elle est par contre la plus fréquente.
Mode de présentation
Vrai
Mode de présentation
Décrire l’hématurie liée à la lithiase urinaire.
- Macro/microscopique
- Symptôme
- Inflammation
- Frottement
- Macro- ou microscopique
- Souvent sans symptôme accompagnateur
- Engendre inflammation & frottement
Mode de présentation
En présence d’hématurie, la lithiase urinaire se situe habituellement à quel endroit?
Calice / Bassinet
Mode de présentation
En présence d’hématurie, le lithiase urinaire obstrue-t-elle le flot urinaire?
Oui ou Non
Non
N’obstrue pas le flot urinaire
Mode de présentation
En présence d’hématurie sur présomption de lithiase urinaire :
1. Quelle autre cause doit-on toujours éliminer?
2. Avec quel test peut-on l’éliminer?
- Cancer
- Bilan complet
Mode de présentation
L’infection chronique ou rebelle aux antibiotiques est souvent le seul signe présent de quel type de lithiase urinaire?
Lithiase d’infection (struvite)
Infection urinaire
Mode de présentation
L’obstruction urétérale peut se compliquer de quoi?
2
Infection grave ou septicémie
- Pyélonéphrite (infection rénale)
- Contamination de l’urine en amont de l’obstruction
Équivalent d’un abcès
Mode de présentation
L’infection grave ou septicémie reliée aux lithiases urinaires peut évoluer rapidement vers quoi?
État de choc septique
Vrai ou Faux
Drainer le rein obstrué infecté constitue une urgence médicale.
Mode de présentation
Vrai
Via Cathéter double J ou Tube de néphrostomie
Mode de présentation
Qu’est-ce qu’une découverte fortuite?
Décrite lors d’une imagerie effectuée dans un autre contexte
(TDM, RX abdo, écho)
Vrai ou Faux
La lithiase rénale et la lithiase vésicale partage la même physiopathologie.
Calcul vésical
Faux
Le calcul vésical possède une physiopathologie différente de la lithiase rénale.
Calcul vésical
Décrire la physiopathologie du calcul vésical.
Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
Calcul vésical
Nommez des symptôme(s) irritatif(s) en lien avec un calcul vésical.
4
- Brûlure mictionnelle
- Mictions fréquentes
- Douleurs pelviennes
- Hématurie
Calcul vésical
Nommez des symptôme(s) obstructif(s) en lien avec un calcul vésical.
Jet urinaire interrompu
Investigation
Associez le bon examen biologique à la bonne utilité.
1 Lettre & 1 Chiffre
A. Sommaire & microscopie des urines → 4. Hématurie microscopique
B. Culture d’urine → 1. Éliminer une infection
C. Créatinine → 3. Évaluation de la fonction rénale
D. Formule sanguine & température → 2. S’assurer qu’il n’y ait pas d’infection concomitante
Investigation
- Quelle est l’imagerie de choix pour les lithiases urinaires?
A. RX de l’abdomen
B. Échographie
C. TDM sans contraste intraveineux - Pourquoi?
- C. TDM sans contraste intraveineux
- Tous les types de calculs y sont visibles + Permet bonne évaluation du DDx
DDx : Diagnostic différentiel
Dépistage d’un problème métabolique
Le dépistage d’un problème métabolique est effectué chez quels individus?
Il arrive parfois que l’on recherche des anomalies métaboliques pouvant expliquer la formation de calculs.
Individus récidivistes
Dépistage d’un problème métabolique
Quel test permet d’effectuer le dépistage d’un problème métabolique?
Bilan biologique
- Dosage urinaire et sérique de différentes substances
- Analyse du calcul
Vrai ou Faux
Les résultats du bilan biologique peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation des lithiases urinaires.
Dépistage d’un problème métabolique
Vrai
Complications & Conclusions (PPT)
Nommez des complications d’une lithiase urinaire.
5
- Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue)
- Infection urinaire en amont de l’obstruction & urosepsis
- IRA & IRC
- Calcul coralliforme
- Lithiase urétérale non traitée
Gras : Mentionnées dans la conclusion du PPT
- IRA : Insuffisance rénale aiguë
- IRC : Insuffisance rénale chronique
Complications
Quel est le traitement de l’infection urinaire & urosepsis liée à une lithiase urinaire?
- Double J
ou - Néphrostomie
Complications
L’IRA liée à une lithiase urinaire peut survenir dans quelles 2 situations?
IRA : Insuffisance rénale aiguë
- IRC préexistante
- Patient avec un rein unique
Complications
Le calcul coralliforme et la lithiase urétérale non traitée se présenteront habituellement chez quel type de patient?
Patient avec une IRC et une obstruction persistante non identifiée
IRC : Insuffisance rénale chronique
Complications
Quelle est la règle d’or des complications liées aux lithiases urinaires?
Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif.
Ils ne sont pas candidats au traitement conservateur.
Complications
Quels sont les 2 traitements possibles en attendant le traitement chirurgical définitif?
- Néphrostomie percutanée
- Double J
- Néphrostomie percutanée : Sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal
- Double J : En salle d’op, par approche endoscopique vésicale
Vrai ou Faux
La majorité des lithiases urinaires de < 4mm sont expulsées à 4 semaines.
Complications
Vrai
90%
Cela explique pourquoi pour de petites lithiases, on laisse souvent le temps faire son travail…
Vrai ou Faux
La majorité des lithiases urinaires de 4-6mm sont expulsées à 4 semaines.
Complications
~ Vrai
40-60%
Expulsion spontanée anticipée (≤ 6‐8 mm) selon la section traitement
Vrai ou Faux
La majorité des lithiases urinaires de 8mm sont expulsées à 4 semaines.
Complications
Faux
20%
Expulsion spontanée anticipée (≤ 6‐8 mm) selon la section traitement
Vrai ou Faux
La majorité des lithiases urinaires de > 8mm sont expulsées à 4 semaines.
Complications
Faux
10%
Vrai ou Faux
La majorité des lithiases urinaires se situant au niveau de l’uretère supérieur sont expulsées à 4 semaines.
Complications
Faux
40%
Vrai ou Faux
La majorité des lithiases urinaires se situant au niveau de l’uretère inférieur sont expulsées à 4 semaines.
Complications
Vrai
85%
Traitement
Quelles sont les 6 étapes de traitement d’une lithiase urinaire?
Dans l’ordre!
- Contrôle de la douleur
- Confirmer le dx d’urolithiase obstructive
- Éliminer une complication associée
- Évaluer si le patient est candidat pour un tx conservateur (80%)
- Si pas candidat pour tx conservateur → Chx (20%)
- Prévention d’une récidive
- Dx : Diagnostic
- Tx : Traitement
- Chx : Chirurgie
Traitement
Quels types de médication permettent le contrôle de la douleur?
2
1ère étape
- Narcotiques
- AINS
Traitement
Comment peut-on confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive?
2e étape
- Éliminer autre étiologie
- TDM abdo-pelvienne
Traitement
Quelles sont les conditions pour que le patient soit un candidat au traitement conservateur d’une lithiase urinaire?
3
- Patient bien soulagé avec analgésie orale
- Absence de complication
- Expulsion spontanée anticipée (≤ 6‐8 mm)
Traitement & Conclusions (PPT)
Quel est le traitement conservateur d’une lithiase urinaire?
- Analgésie (AINS ± narcotique)
- Thérapie médicale favorisant l’expulsion (agent alpha‐bloquant (ex : tamsulosin))
- Filtration des urines par le patient
- Hydratation normale
- Réévaluation par imagerie après 3‐4 semaines si la lithiase n’a pas été expulsée
PPT : Analgésie, filtration, éviter surhydratation, rééval 3-4sem
Note personnelle : Alpha-bloquant relâchera les muscles urinaires
Vrai ou Faux
Lors d’une lithiase urinaire, le patient doit boire le plus possible afin d’augmenter la pression en amont de la pierre et ainsi faciliter son expulsion.
Faux
Hydration normale
Note personnelle : ↑ de la diurèse augmente la distention → Augmentation de la douleur
Traitement
On considère le traitement conservateur d’une lithiase urinaire comme un échec si quelle condition est atteinte?
Si l’urolithiase est présente après 4 semaines
Traitement
- Y a-t-il des bénéfices à attendre plus de 4 semaines si la lithiase urinaire est encore présente?
- Si oui, quels sont ces bénéfices?
- Aucun bénéfice
- N/A
Traitement
Quel est le risque d’attendre plus de 4 semaines si la lithiase urinaire est encore présente?
On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l’obstruction persiste
On décide alors d’y aller avec le traitement chirurgical.
Traitement
Nommez les indications de se tourner vers un traitement chirurgical pour une lithiase urinaire.
4
- Complications
- Calcul coralliforme / Lithiase de gros volume
- Échec au traitement conservateur
- Rein unique
Traitement
Quels sont les types de chirurgie possibles pour une lithiase urinaire?
4
- Drainge urinaire (conclusions PPT)
- Lithotripsie par onde de choc extracorporelle (LOCEC) (shockwave)
- Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
- Néphrolithotomie percutanée
Traitement
Quelles sont les recommandations afin de prévenir une récidive d’une lithiase urinaire?
EXAMEN
- Hydration +++
- ↓ consommation de sel
- ↓ apport en purine (viande, volaille, poisson)
- Apport adéquat en calcium (produits laitiers)
- Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée (récidivistes)
Note personnelle sur l’hydratation : 2L/jour, l’urine doit être pâle
Vrai ou Faux
La pathogénèse des lithiases urinaires est multi-factorielle.
Conclusions (PPT)
Vrai
Vrai ou Faux
La plupart des lithiases urinaires sont radio-opaques.
Conclusions (PPT)
Vrai
90% (sauf acide urique & cystine)
