פתולוגיה של הכליה

Question 1

איך מתחלקת אספקת הדם בכליה בין האיזורים השונים ואיפה נמצאים הגלומרולי?

Answer 1

90% מהדם הולך לקורקטס ו10% למדולה.

90% מהגלומרולי בקורטקס ו10% הם ג׳וקסטמדולריים (במדולה)

הגלומרולי- המערכת היחידה עם קפילרה בין 2 ארטריולות. הטובולי והאינטרסטיציום מקבלים אספקת דם דיסטלית לגלומרולי ולכן חסימה של הקפילרות הגלומרולריות תביא לאיסכמיה בטובולי ובאינטרסטיציום.

Question 2

מה המבנה של הגלומרולי?

Answer 2

יש 2 חללים- החלל הקפילרי והחלל של באומן. הדם שזורם בתוך הקפילרות הגלומרולריות עובר סינון על מנת ליצור את השתן הראשוני בתוך החלל של באומן.

יש 4 סוגי תאים בגלומרולי

1. תא אנדותל- מצפה את הקפילרות, הגרעין שלו בולט לחלל הקפילרה.
2. תא מזנגיאלי- התאים במזנגיום (האיזור בין הקפילרות)- לא א במגע עם השתן.
3. פודוציט- אפיתל ויסראלי שמכסה את הקפילרות מבחוץ ובולט אל תוך החלל עש באומן. יש להם רגליות שמצפות את הקפילרה מבחוץ.
4. אפיתל פריאלי- מכסה את קופסית באומן מבפנים.

אפיתל של הטובול הפרוקסימלי-> אפיתל פריאטלי-> אפיתל ויסראלי.

Question 3

מה בסלייד?

Answer 3

Question 4

מהו המזנגיום ומה תפקידו?

Answer 4

האיזור שבין הקפילרות, לתאי המזנגיום אין קשר ישיר למערכת השתן אבל יש מגע ישיר עם תאי האנדותל והם יכולים להתפשט לתוך החלל של הקפילרה.

תפקידי תאי המזנגיום

1. התכווצות והתרחבות שמשנה את קוטר הקפילרות ומשפיעה על הלחץ והפילטרציה (פחות משמעותי אמנם ממנגנון האוטורגולציה)
2. פאגוציטוזה
3. ייצור המטריקס המזנגיאלי
4. לאחר נזק לגלומרולי עוברים אקטיבציה ויודעים לייצר קולגן סוג 1
5. ייצור מדיאטורים דלקתיים

Question 5

מהו מחסום הפילטרציה וממה הוא מורכב?

Answer 5

1. תאי אנדותל- מצפים את הקפילרה מבפנים, מייצרים את רכיבי הממברנה הבזאלית.
2. GBM- הממברנה הבזאלית, קולגן 4, גליקופרוטאינים ופרוטואוגליקנים שליליים (יותר קרוב לצד האנדותליאלי)
3. רגליות הפודוציטים- מצופות בסיאלוגליקופרוטאינים בעלי מטען שלילי, יש בין הפודוציטים רווח

Question 6

אילו מולקולות עוברות פילטרציה חופשית בקופסית באומן?

Answer 6

למחסום הפילטרציה יש מטען שלילי ולכן

1. מולקולות מים
2. מולקולות קטנות מאלבומין (גדולות/ שליליות ממנו לא יעברו)
3. מולקולות חיוביות גם אם קצת יותר גדולות מאלבומין

Question 7

Answer 7

Question 8

אילו מחלות גלומרולריות יש?

Answer 8

1. גלומרולונפריטיס

ההתייצגות הקלינית היא-

• המטוריה ממקור גלומרולי- יש יציאה של אריתרוציטים מהקפילרות לשתן, נדבקים אחד לשני ויוצרים צברים. אם לא רואים צברים רואים אריתרוציטים דיסמורפיים (פגומים) לאור הדרך שעברו בחללים הטובולריים.
• פרוטאינוריה קלה עד קלה בינונית- יוצא חלבון בשתן. בגלומרולונפריטיס פחות מתסמונת נפרוטית.
• אזותמיה- ירידה בפילטרציה. יש חסימה של הקפילרות הגלומרוליות ע״י התאים. נראה עליה בקריאטנין ואוריאה.
• יתר ל״ד- עלולה להופיע בשל ירידה בזרימה בגלומרולי והפעלת מנגנונים להעלאת לחץ דם.

ביטוי פתולוגי- פרוליפרציה, דלקת בגלומרולי, ריבוי תאים, לויקוציטים שחוסמים את הקפילרות.

2. filtration barrier תסמונת נפרוטית- פגיעה ב

או בפודוציטים הגורמת לחלבון לצאת החוצה GBM פגיעה ב

המאפיינים הקליניים-

• Massive proteinuria מעל 3.5 גרם חלבון ביממה במבוגרים, בילדים לפי הגודל. בגלל הפגיעה במחסום הפילטרציה.
• היפואלבומינמיה- אובדן חלבון כולל איבוד אלבומין, שהוא החלבון הראשון שיוצא החוצה, ולכן יש בצקות.
• היפרליפידמיה- הכבד מפצה על איבוד אלבומין דרך ייצור אלבומין וליפידים.

ביטוי פתולוגי- פגיעה במחסום הסינון ללא דלקת וללא ריבוי תאים.

Nephrotic range proteinuria- מצב של תסמונת נפרוטית שמאוזנת ע״י הכבד. פרוטאונוריה שלא מלווה בהיפואלבומינמיה, ולכן לא מלווה בבצקות והיפרליפידמיה.

Question 9

מה הגורם הכי שכיח למחלות גלומרוליות?

מה החלוקה?

Answer 9

70% מהמחלות קשורות לפגיעות אימוניות, החלוקה היא

1. in situ- הפגיעה האימונית בכליה עצמה
   a. Anti GBM glomerulonephritis

GBM נגד אנטיגן תקין ב IgG הגוף מייצר

באימונופלורסנציה נראה התלבשות רציפה על הממברנה.

b. Hyemann nephritis

יצירת קומפלקס אנטיגן- נוגדן בכליה עצמה. נוגדן נגד אנטיגן תקין ברגליות הפודוציט. לא רציף לכל אורך הפודוציט ולכן באימונופלורוסנציה נראה צביעה גרנולרית.

2. Circulating immune complexes

הקומפלקסים נוצרים בדם ושוקעים בגלומרולוס. מנסים לעבור את המחסום הגלומרולרי ונתקעים. למשל לופוס.

באימונופלורוסנציה נקבל צביעה גרונולרית כמו בקומפלקסים אין סיטו.

תפקידי התאים בשני המנגנונים:

1. נויטרופילים- מייצרים פרוטאזות שהורסות את הממברנה הגלומרולרית*** והמטריקס**. מפרישים רדיקלים חופשיים* שהורס תאים ומטבוליטים של חומצה ארכידונית שמורידים את הפילטרציה.

***GBM, **ECM, *ROS

2. טסיות- מפרישות מטבוליטים של חומצה ארכידונית, פקטורי גדילה של התאים המזנגיאליים.
3. תאים מזנגיאלים- עוברים פוליפרציה ואקטיבציה עי כל הדברים המופרשים מהטסיות והנויטרופילים. וגם טיגיאף ביתא.
4. משלים- גורם נזק לתאים ועושה אקטיבציית נויטרופלים

Question 10

מהם המנגנונים הלא אימוניים לפתגונזה של מחלות גלומרולריות?

Answer 10

1. Renal ablation focal glomerular sclerosis

הדרדרות בתפקוד הכלייתי לאחר פגיעה קודמת- יש גלומרולי פגועים שמורידים פילטרציה ובמקביל הגלומרולי ששרדו יעבדו יותר קשה תחת ל״ד גבוה וגם כן יגרמו לנזק דרך אקטיבצית תאי מזגניום שיביאו לסקלרוזיס. בהתחלה נזק סגמנטלי ובהמשך להרס כולל.

כדי להוריד את הלחץ ARBs או ACEi כדי להאט משתמשים ב

בקפילרות ובגלומרולי השמורים.

2. Tubulointerstitial Fibrosis

הפיברוזיס והאטרופיה הטובולרית נגרם משתי סיבות:

• הפרעה באספקת הדם לטובולי והאינטרסטיציום.
• פרוטאונוריה ישירות גורמת לנזק.

Question 11

מהי המחלה Post infectious-Diffuse Proliferative GN

לאיזו קבוצה משתייכת

מה הדפוס הפתולוגי

Answer 11

גלומרולונפריטיס שמערב את 2 הכליות וכל הגלומרולי.

מחלה של ילדים בעיקר בגילאי 5-10, ברוב המקרים לאחר סיבוך סטרפטוקוקלי. קלאסי עד חודש לאחר זיהום סטרפטוקוקאלי.

נראה המטוריה, פרוטיאינוריה, ירידה בפילטרציה, עליית ל״ד, שתן כהה, בצקות קלות סביב העיניים, עייפות חולשה וחום,

הרוב מחלימים לבד, חלק קטן יצטרכו טיפול אימונוסופרסיבי.

Question 12

Rapidly progressive GN מה המאפיינים של

לראות את התמונה אחרי

Answer 12

מאפיינים כמו של כל גלומרולונפריטיס רק שהפילטרציה ממשיכה לרדת כל הזמן והקריאטנין עולה בהתאם.

תכלס הרס של extracapillary proliferation בפתולוגיה תהיה

crescents באומן ויצירת סהרונים-

מתפצח מ3 מחלות

1. immune complex GN סיבוך נדיר של
2. Anti GBM nephritis
3. ANCA associated/ Idiopathic (Pauci immune) הכי שכיח

מחלה של מבוגרים, יכול לפגוע גם בכלי דם קטנים מחוץ לכליות, ללא יצירה של קומפלקסים אימנויים- פגיעה עי נוגדנים.

יהיו חיוביים ב90% מהמקרים ANCA נוגדנים ל

Question 13

Focal proliferative glomerulonephritis מהי המחלה?

Answer 13

צורה קלה יחסית של גלומרולונפריטיס

Question 14

לופוס

Answer 14

יכול לגרום לגלומרולונפריטיס, תסמונת נפרוטית, או שילוב של שניהם. קלאסי גלומרולונפריטיס.

יש חמישה סוגים

Question 15

פתולוגיה של לופוס

Answer 15

Question 16

IgA nephropathy מה מאפייני המחלה?

Answer 16

גלומרולונפריטיס קלה יחסית ושכיחה, מתאפיינת

במזנגיום IgA ב

נראה המטוריה חוזרת המתרחשת בזמן זיהומים (לרוב ויראליים). יכולה להיות מאקרוסקופית או מיקרוסקופית, חולפת מהר. נראה התקדמות איטית לא״ס כליות כרונית. המחלה יכולה לחזור בכליה מושתלת אבל היא לא קונטראינדיקציה להשתלה כי היא מתקדמת לאט.

HSP יש את המחלה בצורה סיסטמית,

Henoch-Schönlein purpura

מחלה בעיקר בילדים, יש וסקוליטיס של הקפילרות הגלומרולריות ושל כלי הדם הקטנים של העור. נראה כאבי בטן ומפרקים. מורפולוגיה זהה בין שני הסוגים, ברוב המקרים תת המחלה הזו שפירה עם פרוגנוזה טובה ונדיר שתתפתח לא״ס כליות כרונית

Question 17

hereditary nephritis מהי?

Alport נקרא גם

Answer 17

נפריטיס תורשתית (שאינה גלומרולונפריטיס) שגורמת להמטוריה חוזרת.

נפוצה בקשרים כי 85% היא איקס לינקד.

x linked ב

נראה חרשות, הפרעות בראיה, המוטציה בשרשרת אלפא5 של קולגן 4.

במקרה שהיא אוטוזומלית נפוצה בשני המינים בצורה שווה והפגיעה היא באלפא3 ואלפא4 בקולגן4

בשני הסוגים תהיה המטוריה חוזרת, ייתכן פרוטאינוריה בילדות. בעשור 3-4 לחיים מתקדמת לא״ס כליות כרונית.

רואים את המורפולוגיה הפתולוגית בעיקר במיקרוסקופ אלקטרונים, הממברנה הגלומרולרית תהיה אי רגולרית ומקוטעת.

Question 18

Benign recurrent hematuria מהי ?

Answer 18

המטוריה, שכיח ללא משמעות קלינית, ללא גלומרולונפריטיס. יכול להופיע אחרי מאמץ או זיהום ויראלי.

מוצאים באופן אקראי המטוריה מיקרוסקופית.

Question 19

לדעתי אנחנו כבר יודעים ואפשר למחוק אבל למען הסדר הטוב

Question 20

מה ההבדל בין שכיחות מחלות כלייתיות של ילדים לעומת מבוגרים?

Answer 20

בילדים לרוב המחלות הן כלייתיות ראשוניות ולא סיסטמיות.

MCD הכי נפוצה היא

minimal change disease

במבוגרים לרוב אלו מחלות ראשוניות אבל יש גם יותר סיסטמיות שפוגעות בכליה וגורמות לתסמונת נפרוטית

ראשוניות- 60%

Membranous nephropathy, Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)

סיסטמיות- 40%

סכרת, לופוס, עמילואידוזיס

Question 21

MCD מהי המחלה?

Answer 21

Minimal change disease (MCD) / Lipoid Nephrosis

תסמונת נפטורית ללא סימני גלומרולונפריטיס, נראה פרוטאוניריה מסיבית עם בצקות והיפרליפידמיה.

מחלה בעיקר של ילדים, בחלק מהמקרים מתפתחת לאחר זיהום ויראלי או חיסון. מתפתחית יחסית מהר.

הטיפול הוא לרוב באשפוז, דרך סטרואידים (יש סטרואיד רזיסטנס ואז צריך טיפול אימונוסופרסיבי אחר). לרוב המחלה לא חוזרת והפרוגנוזה טובה. בגלל שבזו אבחנה ממש נפוצה לא עושים ביופסיה לרוב כשילד מגיע עם תסמונת נפרוטית ומניחים שיש לו את המחלה הזו.

מייצרים סרום שגורם נזק לפודוציט, יש ירידה T תאי

בסיאלופרוטאינים ופרוטואוגליקניםמונזק למטען השלילי במחסום הפילטרציה.

במקרים נדירים הפתוגנזה היא בכלל מוטציה בנפרון.

Question 22

FSGS מהי המחלה?

בתמונה פירוט שלא היה לי כח להכניס בצד השני

Answer 22

Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)

כשמה כן היא פוקאלית (פחות ממחצית הגלומרולים) וסגמנטלית.

מאופיינת בסקלרוזיס (בגלל תמט קפילרות, יצירה ביתר של מטריקס מזנגיאלי) בעיקר בגלומרולי ג׳וקסטמדולרי.

מחלה כלייתית ראשונית, יותר שכיחה במבוגרים.

Question 23

Membranous nephropathy מהי המחלה?

Answer 23

תסמונת נפרוטית ללא ביטוי של גלומרולונפריטיס, לרוב מחלה ראשונית אידיופטית. בד״כ נוגדנים יוצרים קומפלקס עם מרכיב

PLA2R בדופן רגליות הפודוציטים.

לפודוציט GBM קומפלקסים אימוניים שוקעים בין ה

הרגליים משתטחות בעקבות דבר זה, והממברנה הבזאלית* גדלה סביב המשקעים עד למצב בו הממברנה מקיפה את המשקעים. נראה עיבוי בולט של דפנות הקפלירות במיקרוסקופ האור.

בסופו של דבר המשקעים נעלמים ואז המצב יכול לחזור למצב תקין או לחזור על עצמו.

מחלה של משקעים אימוניים ללא דלקת, אין הפעלת נויטרופילים, כן יש הפעלה של מערכת המשלים. מערכת המשלים מפעילה את תאי המזנגיום והפודוציטים שמפרישים פרוטאזות מזיקות למחסום הפילטרציה.

*GBM

Question 24

Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) מהי המחלה?

Answer 24

מחלה כלייתית ראשונית,מרכיב ממברנוטי (תסמונת נפרוטית) ומרכיב של גלומרולונפריטיס.

יש שלושה סוגים עיקריים

1. Immune complex- הצורה הקלאסית, דומה ללופוס, פוסט זיהומית.

אדיופטי, משני למחלות כמו לופוס/ הפטיטיס סי. נוצרים משקעים סוב אנדולתיאליים והמזנגיום שולח שלוחות מתחת לאנדותל/ מונוציטים יוצאים מזרם הדם בניסיון לפאגוציטוזה. האנדותל נפרד מהממברנה הבזאלית* וכפיצוי יוצא לעצמו ממבנה בזאלית* חדשה פנימית.

_GBM

2. Dense deposit disease

עיבוי של החלק הפנימי של הממברנה הבזאלית. יש נוגדנים עצמיים

C3 שמפעילים את

מחלה אגרסיבית נדירה שחוזרת באחוזים גבוהים לאחר השתלה.

3. C3 GN.

C3 כמו הצורה הקלאסית רק ללא אימונוגלובולינים אלא רק

תורשתית או נרכשת, זו אקטיבציה לא תקינה של המסלול האלטרנטיבי של המשלים.

Question 25

מהן המחלות הטובולואינטרסטיציאליות המשניות במבוגרים?

Answer 25

1. לופוס,

סוג 4 הכי נפוץ. גם סוג 5.

2. עמילואידוזיס-

נוצרת בכבד במצבי דלקת כרונית, יכולה לשקוע Amyloid A

בצורה לא תקינה בדופן כלי הדם בגוף (כולל בכליה). כשיש שקיעה בין האנדותל לממברנה הבזאלית זה פוגע במחסום הפילטרציה, חלבון מתחיל לצאת, עד לתסמונת נפרוטית וסתימת חללי כלי דם.

נפוץ בעולם המערבי ונמצא בשרשרת הקלה של נוגדנים Amyloid AA

נראה שקיעת חומר ורוד אמורפי בדפנות הקפילרות והמזנגיום. פירוט בתמונה

3. סכרת

פגיעה כלייתית מתחילה מפרוטאינוריה - מיקרואלבומינוריה. הסיבוכים מן הסתם תלויים באורך וחומרת המחלה. לרוב לאחר 10-20 שנות מחלה. בגדול צריך לשמור על רמת הסוכר אבל אם כבר הופיעה מיקרואלבומינוריה נותנים תרופות להוריד את הלחץ בגלומרולי. מוריד קצב סינון בכליה אבל לפחות מאט נזק ופרוטאינוריה.

ARBs או ACEi

הרחבה נוספת בכרטיסיה אחרת

Question 26

מהי הפתוגנזה של הפגיעה הכלייתית בסכרת?

Answer 26

בטייפ1 יש ערכי גלוקוז גבוהים ובהתאם גם הלחץ שפוגע בתאי המזנגיום, מפעיל אותם וגורם להם להפריש מטריקס עד התחלה של סקלרוזיס.

בשני הסוגים רואים חלבונים שגלוקוז נקשר אליהם בצורה לא הפיכה, למשל אל.די.אל. הגלוקוז נקשר למרכיבים בדפנות הדם וגורם לעיבוי הממברנה הבזאלית וכך גם קורה בממברנה הבזאלית הגלומרולרית. בנוסף הקומפלקסים משפעלים מאקרופגים ואנדותל ע״י הפרשת טיגיאף.בתא

מורפולוגית נראה 2 דפוסים

1. GBM כולל עיבוי ה Diffuse glomerulosclerosis
2. Nodular glomerulosclerosis

באימונופלורוסנציה לא נראה כלום, בצביעת פאס הנודולים ייצבעו חזק.

בנוסף לאלו נראה שקיעת היאלין בארטריולות עקב יציאת חלבונים ושומנים מחלל הקפילרה.

יש נטיה לפתח זיהומים- דלקת שעולה מדרכי השתן התחתונות דרך אגן הכליה אל פרנכימת הכליה.

Question 27

אילו מחלות ווסקולריות יש בכליה?

Answer 27

1. יתר לחץ דם,

הפגיעה תיראה בצורת צלקות קטנות סימטריות המפוזרות על פני השטח. מתבטאת בשקיעת היאלין בדופן כלי הדם והיפרפלזיה של המדיה והאינטימה בעורקים גדולים מהארטריולות.

2. Malignant hypertension

תת סוג נדיר של יל״ד, מתבטא בבצקות ברטינה של העין, א״ס לב, אנאצפלופתיה, א״ס כליות. נראה שטפי דם על פני הכליה ומיקרוסקופית נראה נקרוזיס פיברינואידי.

3. Unilateral Renal Artery stenosis

מצב נדיר שאפשר לפתור בעזרת טיפול בגורם. יש אחד משני גורמים אפשריים- טרשת של האאורטה הבטנית שנכנסת לעורק הכלייתי, או דילפלסיה פיברומסקולרית של העורק הכלייתי.

4. Thrombotic microangiopathy

מחלות של טרומבי בקפילרות של הגלומרולי והארטריולות. המחלות בקבוצה זו הן

a. HUS- hemolytic uremin syndrome

המצב האופייני הוא נטיה לטרומבי בגלל טוקסין כמו שיגלי, הפחות אופייני הוא נטייה לטרומבי בגלל דיסרגולציה של מערכת המשלים

b. TTP- Thrombotic thrombocytopenic purpura

שאמור למנוע אגרגצית טסיות ADAMTS13 נובעת מחסר של

בשני המצבים נראה המוליזה, פציעה אקווטית בכליה, טרמבוציטופניה.

5. Artheroemboli

אמבולי של פלאקים טרשתיים מהאאורטה, יכול להגיע דרך עורק הכליה ולהיתקע בעורק קטן יותר. נראה את זה באנשים עם טרשת עורקים קשה, יכול לגרום למחלת כליה אקוטית. בסלייד נראה קריסטלים של כולסטרול מוקפים בפיברוזיס.

Question 28

יתר לחץ דם

איך נראה בכליה וכו

Answer 28

Question 29

Malignant Hypertension

איך נראה מאקרוסקופית ומיקרוסקופית?

ממה נגרם וכו

Answer 29

Question 30

Unilateral Renal Artery stenosis

מהו המצב וכו

Answer 30

Question 31

Thrombotic microangiopathy

מהן המחלות בקבוצה, מה המאפיינים הקליניים, איך זה נראה מיקרוסקופית

Answer 31

Question 32

Artheroemboli

מהי המחלה ומה המאפיינים המיקרוסקופיים שלה?

Answer 32

Question 33

אולי לעשות את זה נורמלי מתישהו עמוד אחרון בפתולוגיה 2

Answer 33