מאזן והפרעות במשק האשלגן

Question 1

Question 2

מהי החשיבות של אשלגן? איפה נמצא בגוף ובאיזה ריכוז?

Answer 2

חשוב כי הוא קובע את מתח הממברנה השלילי ומידת האקסיטביליות של התא. דבר קריטי עבור תאי הלב.

הוא נמצא ברובו המוחלט בנוזל התוך תאי (99%) וריכוזו הוא 120-140 יחידות משהו. מחוץ לתא זה בעיקר נתרן.

Question 3

מהם הפקטורים שמשפיעים על כניסת אשלגן לתאים מהפלזמה?

Answer 3

1. Na/K ATPase אינסולן מכניס אשלגן לתאים עי הגברת פעילות

(משאבה שמוציאה נתרן ומכניסה אשלגן לתאים).

2. beta2 stimulation

הרצפטור מכניס אשלגן לתאים בהשפעת כתכול-אמינים (יעלו לאחר אכילת הרבה אשלגן או פעילות גופנית)

3. אלקלוזיס- מכניס אשלגן לתאים במידה מועטה.
4. בניית תאים מכניסה אשלגן לתאים.

א. גידול אנאבולי מכניס הרבה אשלגן וזרחן לתאים (החולה יסבול מהיפוקלמיה והיפופוספטמיה).

ב. רבדומיוליזיס (פירוק מוגבר של השריר) גורם להיפרקלמיה והיפרפוספטמיה.

ג. היפוקלמיה בפני עצמה יכולה לפרק שרירים לאור ירידה בזרימת הדם לשרירים. גם היפופוספטמיה מגבילה ייצור אייטיפי בשריר.

Question 4

מהם הפקטורים שמשפיעים על הוצאת אשלגן מתאים להפלזמה?

Answer 4

1. Mineral acidosis0 חמצת מינרלית גורמת להיפרקלמיה, למשל היפרכלורמיה שתוביל לירידה ברמת הנתרן ומכאן שפחות אשלגן ייכנס לתא. לעומת אצידוזיס אורגני(???) שבו אין שינוי ברמת האשלגן בדם.
2. beta blockers

חוסמים את הרצפטור שמכניס אשלגן לתא בעקבות כתכול-אמינים.

3. alpha stimulation

בהפעלת רצפטורי אלפא ע״י כתכולאמינים תהיה יציאה של אשלגן מהתא והיפרקלמיה.

4. Hypertonicity

כשיש עליה בריכוז המומסים בפלזמה (בגלל התייבשות או היפרגליקמיה למשל) המים מהתאים יצאו לפלסמה ותהיה עליה קלה של ריכוז האשלגן ובעקבות כך האשלגן גם יתחיל לזלוג החוצה) (אם מטפלים במצב זה עי מתן ביקרבונט יש להיזהר מיציאה מוגברת של אשלגן מהתא???)

Question 5

מה משפיע על הפרשת אשלגן מהכליה?

Answer 5

1. ATPase ועל משאבת נתרן אשלגן ENaC אלדוסטרון משפיע על

מגביר הפרשת אשלגן בשתן.

2. Distal sodium delivery משהו לא ברור

העברת הנתרן לאיזור המגיב לאלדוסטרון בכליה

3. שלמות התא הטובולרי- במחלות טובולריות יש נטייה להיפרקלמיה.

Question 6

מהם הסיבוכים בהומאוסטזיס של אשלגן?

היפוקלמיה והיפרקלמיה

Answer 6

היפרקלמיה

חולשה קשה ושיתוק של הלב.

באקג נראה גל טי. גבוה, הרחבת מקטע פי.אר., קיו.אר.אס רחב, בהמשך אובדן של גלי פי.

היפוקלמיה

חולשה (עד פגיעה בשרירי הנשימה), הפרעות קצב, סכרת, סכרת נפרוגנית (ירידה ביכולת ריכוז השתן).

באקג נראה ירידה במקטעי אס.טי, צורה בי פאזית של גלי טי.

Question 7

מה ההגדרה להיפרקלמיה?

Answer 7

5.5 אשלגן בסרום mEq/L מעל

בגלל כניסה רבה של אשלגן לסרום (נזק תאי/ עליה בצריכה/ העברה של אשלגן) או שלא יצא מספיק אשלגן מהסרום (בעיה להפרשה מהכליה)

פסאודו- היפרקלמיה, בגלל דם המוליטי, בעיה בדגימה (שכבה הרבה זמן בחוץ/ בעיה בזמן לקיחת הדם).

Question 8

מהם הגורמים להיפרקלמיה המשפיעים על הפרשת אשלגן בכליה?

Answer 8

1. ירידה בהפרשת רנין מהמקולה דנסה.

• בעקבות נסאיד. מעכבים פרוסטגלנדינים שהרנין מופרש בהשפעתם.
• בטא בלוקרס
• ציקלוספורין וטקרולימוס- מקטינים הפרשת רנין
• חולי סכרת שמטופלים באייס.אינהיביטורס- מונע ייצור של אנגיוטנסין 2. איי.אר.בי מעכבים את אנגיוטנסין 2 ובכך מורידים הפרשת אלדוסטרון מהאדרנל.

2. Direct renin inhibitors- לא בשימוש ועל הזין שלי
3. ACE inhibitors- מעכבים את המעבר מאנגיוטנסין 1 ל2
4. ARBs- מעכבים את היצמדות אנגיוטנסין 2 לרצפטור של בכלי הדם.
5. הפרעות במטבוליזם של אלדוסטרון

• הפרין- בולם הפרשת אלדוסטרון.
• הפרעות בייצור אלדוסטרון- מחלה ראשונית באדרנל.
• קטוקונזול- תרופה אנטיפטרייתית שגם מעכבת הפרשת אלדוסטרון באדרנל.

6. חוסמי הרצפטור לאלדוסטרון- כמו ספירונולקטון.
7. Na+ channel blockers

עמילוריד (תרופה משתנת), טרימטרן, טרימפופרין (רספרים), פנטמידין.

8. חסר במינרלוקורטיקוסטרואידים- פגיעה באדרנל או תהליך גנטי הגורם לחסר.
9. ירידה בהפרשת הנתרן לחלק הדיסטלי.
10. פגיעה בקורטיקל קולקטינג טובול.

Question 9

מתי מתחילים טיפול בהיפרקלמיה ואיך מטפלים?

Answer 9

אשלגן מעל 6.5 וסימנים אופיניים באקג (החל מגלי טי. מורמים ועד לגל סינוס).

הטיפול להיפרקלמיה לפי סדר:

1. מתן קלציום- יעלה את הסף לפוטנציאל פעולה (מתקן את הורדת הסף שנגרמת ע״י ההיפרקלמיה). _{הטיפול משפיע ל30-60 דק ואפשר לחזור עליו במידת הצורך.}
2. אינסולין- מכניס אשלגן לתאים. צריך לתת עם גלוקוז כדי למנוע היפוגליקמיה.
3. Albuterol-

ונטולין, אגוניסט לרצפטור ביתא2 (מכניס אשלגן לתאים).

4. ביקרבונט- יעיל במקרי חמצת.
5. סותרי אשלגן- Zincoroniyum, Patiromer, Kay exalate
6. המודיאליזה.

Question 10

מהי ההגדרה להיפוקלמיה?

מהי האבחנה המבדלת?

Answer 10

3.6 mEq/L ריכוז אשלגן בדם מתחת ל

יבוא לידי ביטוי בחולשת שרירית, אריתמיה עד פרפור חדרים, החמרת סכרת, פגיעה ביכולת ריכוז השתן.

אבחנה מבדלת:

1. פסאודוהיפוקלמיה- ארטיפקט של הבדיקה, קליטת האשלגן עי התאים.
2. שיפט אל התא- אלקלוזיס, אינסולין, קלציום, ביתא מימיטיקס, ביקרבונט, הרעלת בריום, גדילה תאית מהירה, בעיה גנטית בתעלת הקלציום.
3. צריכה לא מספקת של אשלגן
4. חסר מגנזיום- מפחית ספיגת אשלגן חזרה לשתן.
5. שלשולים גורמים לאובדן במערכת העיכול.
6. אובדן בכליה, הקאה מגבירה ביקרבונט בדם מעבר ליכולת הספיגה של הגוף ואז ביקרבונט מופרש בשתן יחד עם אשלגן.
7. Bartter’s syndrome מחלה גנטית בה יש פגיעה בספיגה חוזרת באשלגן ומלחים נוספים בכליה. כמו פוסיד.

Question 11

איך נעשית אבחנה של היפוקלמיה?

Answer 11

1. בדיקת אשלגן בשתן, במידה ויש מעל 20* ההיפוקלמיה נובעת מבעיה כלייתית.

*20 mEq/day

2. ל״ד-

במידה וגבוה יש פעילות יתר של מינרלוקורטיקואיד (שומר נתרן מוציא אשלגן)

במידה ונמוך כנראה יש שחרור דיסטלי מוגבר של נתרן (למשל בגלל מתן פוסיד).

Question 12

distal sodium delivery איך מתבצעת הפרשת אשלגן במנגנון

בחלקי הנפרון השונים?

Answer 12

1. Non- reabsorbed Anions נפרון פרוקסימלי

כשיש יונים שליליים שלא נספגים בנפרון הפרוקסימלי זה גורם

והגברת הפרשת האשלגן DSD להגברת ה

2.

להשלים עמוד 19

Question 13

באילו מנגנונים פעילות יתר של מינרלוקורטיקואידים יכולה לגרום להיפוקלמיה?

Answer 13

יכולה להיות עליה ברנין/ אלדוסטרון/ שניהם. (אלדוסטרון מעודד הפרשת אשלגן בשתן).

1. Primary hyperrenism- נדיר. אלדוסטרון ורנין גבוהים
2. Primary hyperaldostrenism- עודף אלדוסטרון ראשוני (רנין יהיה נמוך). נחשוד בחולה עם יל״ד והיפוקמליה.
3. קושינג- רנין ואלדוסטרון נמוכים. הפרשת יתר של קורטיזול מביאה לייצור יתר של הורמונים סטרואידיים עם פעילות אלדוסטרונית.
4. ליקריץ- מעכב אנזים שמפרק גלוקוקורטיקואידים.

Question 14

איזה טיפול נותנים להיפוקלמיה?

Answer 14

1. KCI מתן פוטסים
2. אם יש לחולה אצידוזיס- נתקן קודם את ההיפוקלמיה.

Question 15

לקרוא עמודים 20-21