הפרעות במאזן הנתרן והמים

Question 1

מהו המומס העיקרי בכל מדור?

Answer 1

חוץ תאי- נתרן

תוך תאי- אשלגן

כלי דם- חלבוני הפלסמה

אוסמולליות אפקטיבית נקבעת על ידי נתקן וגלוקוז ולא עי אוריאה למרות שאוריאה נכללת בחישוב.

Question 2

מה מעתיב את האוסמולליות ומה את הנפח?

Answer 2

אוסמולליות הפלזמה נקבעת ע״י יחס המומסים והמים, השינוי מתבצע ע״י שינוי מאזן המים.

השינויים מורגשים ע״י אוסמורפטורים שמפעילים מנגנון צמא וואזופרסין.

נפח אקסטצלולרי נקבע על ידי כמות של נתרן והמים והשינוי מתבצע ע״י שינוי מאזן נתרן.

השינויים מורגשים ע״י בארורצפטורים, שנמצאים בקרוטיד ובארטריולה האפרנטית (הראשונה שנכנסת). מפעילים מערכת ראס וכו.

Question 3

מהו המהלך של ריכוז השתן? כנראה שדי בכללי

Answer 3

1. יצירת מדולה היפראוסמוטית0- האוסמולליות גבוהה יותר ככל שמתקרבים לקצה המדולה (הפוך מהקורטקס).

NaK2CL הלולאה העולה, חדירה לנתרן בזכות הנשא

זהו הנשא שמושפע מפוסיד, נתרן יוצא ממנה לדם. בהיעדר כח מניע לנשא תהיה פחות ספיגת נרן למדולה וירידה באוסמולליות.

הלולאת היורדת חדירה למים (מים יוצאים ממנה לדם)

קטנה כדי שהיא תישאר באוסמולליות גבוהה Vasa recta החדירות של ה

להבין לעומק את העניין הזה

2. ספיגת מים

המבוטאת Collecting duct ב Aq2 מתבצעת עי תעלות אקוופורין 2

ADH בהשפעת.

נמצא גם נשא האוריאה ושם מתפצעת הספיגה שלה Collecting duct

והאוריאה ביחד עם הנתרן מהווים את האוסמולליות של המדולה

Question 4

ADH מהם הטריגרים להפרשת?

Answer 4

1. עליה באוסמולליות הפלסמה
2. ירידה בנפח האקטיבי של הדם (יש השפעה על הרצפטורים בקולטינג.דאקט והכנסה של תעלות אקוופורין שיספגו מים בחזרה לדם, בנוסף גם רצפטור להעלאת לחץ דם)

אם יש חוסר התאמה בין אוסמולליות לנפח מה שיכתיב את השינויים זה הנפח.

Question 5

מה הסף להיפונתרמיה?

כולל הסבר על פסאודוהיפונתרמיה והיפונתרמיה היפרטונית

Answer 5

נתרן בדם פחות מ135

לזכור שאין היפונתרמיה ללא צריכת מים

חשוב לזכור שאוריאה לא מעידה על אוסמולליות אפקטיבית ויכול להיות מקרה של אוסמולליות גבוהה או תקינה בהיפונתרמיה.

פסאודוהיפונתרמיה- ערכי נתרן נמוכים ואוסמולליות תקינה. משהו שומנים שלא הבנתי ולא בטוח שצריך להבין.

היפונתרמיה היפרטונית יכולה להיגרם מ:

1. היפרגליקמיה משמעותית- עליה באוסמולליות הדם עקב גלוקוז שמושך את המים מהתאים ומוריד את ריכוז הנתרן בדם. מטפלים דרך תיקון של ההיפרגליקמיה.
2. במצב של לחץ תוך גולגלתי מוגבר נותנים מניטול (סוכר אלכוהולי) שמעלה אוסמולליות בפלסמה, מוציא מים מהתא ומוריד למעשה גם את ריכוז הנתרן.
3. הנוגדנים מכילים סוכר ואותו תהליך IVIG מתן

היפונתרמיה היפוטונית תביא לתסמינים נוירולוגיים בעיקר, מה שהופך אותה למצב חירום רפואי. ככל שהיא תיווצר מהר יותר או שהנתרן יהיה נמוך יותר תהיה פחות אדפטציה מוחית והסימפטומים יהיו קשים יותא בהתאם.

בהיפונתרמיה חריפה נראה סיכון גבוה יותר לתסמינים הנל (בצקת מוחית וכו), במצבים כרוניים נראה מצבים יותר קלים.

Question 6

מהן האתיולוגיות להיפונתרמיה?

Answer 6

1. Primary/ Psychogenic Polydipsia

צריכת מים מוגברת, לרוב במחלות פסיכיאטריות. עקב פגיעה מרכזית במנגנון הצמא בהיפותלמוס/ תרופות פסיכיאטריות שגורמות ליובש בפה. נתראה שתן באוסמולליות נמוכה _{(פחות מ100 מיליאוסמול)} ופוליאוריה.

2. Tea and Toasr diet

בעיקר קשישים שאוכלים מעט אוסמולים.

2.a. Beer potomania

בירה מכילה כמות נמוכה של נתרן וחלבון, הפחמימות בה יגרמו לירידה בפירוק החלבונים ותהיה ירידה באוראה (כמות האוסמולים שצריך להפריש) ולכן גם ירידה בנתרן בדם

3. אי ספיקת כליות

תתכן פגיעה בדילול השתן- וכמות המים שהאדם יוכל להפריש מוגבלת. לכן בקלות אפשר לשתות יותר ממה שאפשר.

4. Appropriate מוגברת ADH הפרשת

בהתאם לטריגר מהאוסמורצפטורים או הבארורצפטורים ADH שחרור

• היפוולמיה- אובדן חוץ כלייתי דרך מערכת העיכול או העור (כוויות, פעילות גופנית מאומצת), אובדן כלייתי (תיאזיד גורם להפרשת נתרן מוגברת בשתן, פוסיד לא, יכול להיות גם עקב פגיעה מוחית).
• היפרוולמיה- א״ס לב מתקדמת (ירידה בנפח הדם האפקטיבי עקב בצקות), שחמת כבד.

5. SIADH- Syndrome of inapproproate ADH

הפרשה מוגברת לא פיזיולוגית (לא בהתאם לאוסמולליות או נפח).

תושתק ויותר נתרן יופרש בשתן RAAS עקב הנפח הגבוה מערכת ה

מה שיביא לשתן עם אוסמולליות גבוהה לצד אאוולמיה.

התסמונת יכולה להיגרם עי ממאירות מוחית/ ריאתית, זיהומים מוחיים/ ריאתיים, תרופות (נוגדות פרכוסים ואנטי דכאוניות), פגיעה מוחית, כאבים חדים, בחילות.

6. היפותירואידיזם- היפונתרמיה אאוולמית. במצבים חמורים יש ירידה בתפוקה לבבית, פחות דם לכליה מה שמביא להפרשה של ואזופרסין.
7. א״ס אדרנל- היפונתרמיה אאוולמית. הקאות ושלשולים מביאים לירידה בנפח והפרשת ואזופרסין.

ע״י קורטיזול והוא גם גורם להפרשת CRH בנוסף לאלו אין דיכוי של

ADH

8. אקסטזי
9. סף נמוך יותר להפרשה והיפונתרמיה קבועה.

Question 7

איך נעשית אבחנה של היפונתרמיה?

Answer 7

1. בדיקת אוסמולליות הפלסמה.

איזוטוני- נברר פסאודוהפונתרמיה.

IVIG היפרטוני- היפרגליקמיה, מניטול,

היפוטוני

2. הערכת נפח
3. בדירת נתרן בשתן
   * היפוולמיה

א. נתרן פחות מ20- איבוד חוץ כלייתי

ב. נתרן מעל 20- איבוד כלייתי (משתנים)

• היפרוולמיה

א. נתרן נמוך- אי ספיקת לב ושחמת כבד. נפח דם אפקטיבי נמוך והפעלה של רנין.

ב. נתרן גבוה- אי ספיקת כליות.

• אאוולמיה-

Tea and toas/ Beer, SIADH, שתיה כפיונית, היפותירואידיזם, היפואדרנליזם.

Question 8

מהי הגישה הטיפולית בהיפונתרמיה?

מה הסכנה בתיקון מהיר מדי?

Answer 8

צריך להתחשב בשלושה גורמים-

1. חריפה או כרונית (בכרונית יש יותר סיכון בתיקון),
2. דרגת ההיפונתרמיה, חמורה מתחת ל120, בינונית 120-129, קלה 130-135
3. חומרת הסימפטומים.

היפונתרמיה חמורה ו/או סימפטומים נוירולוגים מחייבים טיפול מיידי וניטור מתמשך.

Osmotic Demyelination Syndrome תיקון מהיר מדי עלול לגרום ל

קרעים במיאלין עקב התכווצות תאים, ומכיוון שהמצב הפיך מאוד חשוב לזהות ולטפל. (האוסמולליות בפלזמה עולה ויש יציאה של מים מהתא והוא מתכווץ בתגובה). גורמי סיכון הם היפונתרמיה כרונית, חריפה, עליה מהירה ברמות נתרן, תת תזונה, היפוקלמיה, מחלות כבד. אם יש את התסמונת ניתן נוזלים היפוטוניים ומינרין (אנלוג סינטטי של ואזופרסין שיגרום לספיגת מים מהכליות)

קצב התיקון הרצוי הוא עד 6 ליממה. ניטור צריך להיות כל 2-4 שעות.

הטיפול עצמו: הגבלת שתיית מים חופשיית, סיילין היפרטוני 3% (מכיל פי 3 נתרן לעומת הפלזמה), קצב התיקון סביר של 6 (רק במקרים מיוחדים נחרוג).

Question 9

Answer 9

Question 10

היפרנתרמיה

מה ההגדרה?

Answer 10

נתרן מעל 145

תמיד מלווה בהיפראוסמולליות, הסימפטומים נובעים מההיפראוסמולליות.

הסיבה המרכזית היא אובדן מים יחסית למלח (הזעה, כוויות, אובדן מים בהיפרונטילציה, שלשולים, זיהומים, כלייתי), עודף מלח היא סיבה נדירה (למשל מתן סליין היפרטוני בעודף).

כאשר מנגנון הצמא עובד ההיפרנתרמיה לא תמשך, מנגנון הצמא יכול להיפגע עקב שינויים ברמת ההרה, תינוקות, חוסר נגישות למים או פגיעה היפותלמית.

Question 11

אילו סיבות כלייתיות יש להיפרנתרמיה?

Answer 11

1. Osmotic diuresis

מומסים שלא נספגים בתוך הלומן מושכים איתם מים (הפרשת גלוקוז או אוראה מוגברות)

2. Water diuresis, Diabetes insipidus DI

חוסר יכולת לרכז את השתן, הפרשת שתן מדולל

a. Central DI-אין הפרשת ואזופרסין מההיפותלמוס וההיפופיזה האחורית. בעקבות אתיולוגיה גנטית/ יארטרודנית/ דלקלתית/ אדיופתית.

שמוסיפה גם בעיה בעיה במנגנון הצמא Adipsic ID יש גם את המצב

b. Gestational DI צורה לא אופיינית שבה יש ייצור של וזופרסינאז שמפרק ואזופרסין. במקור מופרש מהשליה ואמור לפרק אוקסיטוצין כדי למנוע לידה מוקדמת. בדכ מפוצה עי יצירה מוגברת של ואזופרסין.
c. Nephrogenic הכליות לא מגיבות לואזופרסין. יכול להיות בגלל מצב מולד, או מוטציה ברצפטור לואזופרסין יהיה יותר חמור ובדכ בתאחיזה לאיקס או מוטציה בתעלה של אקוופורין 2. יכול גם להיות נרכש ואז פחות חמור, בגלל ליתיום, תרופות, היפו והיפרקלמיה, א״ס כליות כרונית.

Question 12

מהם הסימפטומים של היפרנתרמיה ואיך נעשית האדפציה?

Answer 12

סימטומים נגרמים עקב כיווץ התאים והם בעיקר נוירולוגיים.

אדפטציה מוחית בהיפרנתרמיה

Question 13

אלגוריתם האבחנה בהיפרנתרמיה.

Answer 13

Question 14

מה הטיפול בהיפרנתרמיה?

Answer 14

תיקון מתמשך, נחשב דפיציט מים ובהתאם נשלים.

בהיפרנתרמיה חריפה:

1. מים דרך הפה/ זונדה.
2. D5W דקסטרוז
3. סיילין או חצי סיילין.

Central DI- מתן מינרין

Nephrogenic DI-

Question 15

Answer 15