Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Flashcards
Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) - podział
Obejmuje:
→ zakrzepicę żył głębokich (ZŻG)
→ zatorowość płucną (ZP)
Zakrzepica żył głębokich
Powstanie zakrzepu w układzie żył głębokich (pod powięzią głęboką) kończyn dolnych, rzadziej górnych.
Zakrzepicę innych żył (np. żyły wrotnej) traktuje się jako oddzielne jednostki chorobowe.
Triada Virchowa
1) zwolnienie przepływu krwi
(np. wskutek unieruchomienia)
2) nadmierna krzepliwość krwi
(przewaga czynników prozakrzepowych nad inhibitorami krzepnięcia i czynnikami fibrynolitycznymi)
3) uszkodzenie ściany naczyniowej
(np. w wyniku urazu/operacji)
ZŻG - czynniki ryzyka (cechy osobnicze i stany kliniczne)
1) wiek > 40 lat
2) otyłość (BMI > 30)
3) przebyta ŻChZZ
4) urazy
5) długotrwałe unieruchomienie kończyn dolnych
6) udar mózgu (z niedowładem kończyny dolnej)
7) nowotwory złośliwe
8) ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym
9) trombofilia wrodzona lub nabyta (niedobór antytrombiny, zespół antyfosfolipidowy)
10) sepsa
11) ostra obłożna choroba leczona zachowawczo
12) niewydolność serca III i IV klasy NYHA
13) niewydolność oddechowa
14) choroby autoimmunologiczne
15) zespół nerczycowy
16) zespoły mieloproliferacyjne
17) nocna napadowa hemoglobinuria
18) ucisk na naczynia żylne (guz, krwiak, malformacja tętnicza, ciąża)
19) ciąża i połóg
20) długotrwały lot samolotem (zwłaszcza sen w pozycji siedzącej)
21) żylaki kończyn dolnych < 60 r.ż. (zwłaszcza < 45 r.ż.)
22) ostre zakażenia, wysoka gorączka, odwodnienie
ZŻG - czynniki ryzyka (interwencje lecznicze, diagnostyczne i profiaktyczne)
1) duże zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i JB)
2) cewnik naczyniowy w dużych żyłach (zwłaszcza udowej)
3) leczenie przeciwnowotworowe (chemioterapia, leczenie hormonalne, inhibitory angiogenezy)
4) doustne środki antykoncepcyjne, HTZ, modulatory rec. estrogenowego
5) stosowanie heparyny (zwłaszcza HNF) w przebiegu zabiegu kardiochirurgicznego (ryzyko HIT)
Przyczyny ZŻG kończyn górnych
1) cewnik wprowadzony do żył centralnych (najczęściej)
2) uciśnięcie żyły podobojczykowej lub pachowej przez powiększone węzły chłonne
3) miejscowy naciek nowotworowy
4) złamany obojczyk
5) związany z dużym wysiłkiem fizycznym ucisk żyły przez mięśnie pochyłe między obojczykiem i ścięgnem mięśnia podobojczykowego lub przez szczątkowe pasmo ścięgniste w dole pachowym (zespół Pageta i Schröttera)
ZŻG - obraz kliniczny
w 2/3 przypadków nie powoduje istotnego utrudnienia odpływu krwi z kończyny i przebiega bez objawów/skąpoobjawowo.
ZŻG kończyn dolnych - postaci
1) dystalna
2) proksymalna
3) obrzęk bolesny
→ bolesny obrzęk biały
→ bolesny obrzęk siniczy
Postać dystalna ZŻG
→ najczęstsza postać
→ dotyczy żył piszczelowych przednich i tylnych, żył strzałkowych
→ zwykle przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie
→ wiąże się z małym ryzykiem klinicznie istotnej ZP, ale może narastać do zakrzepicy proksymalnej
Postać proksymalna ZŻG
→ dotyczy żyły podkolanowej, żył udowych, biodrowych i żyły głównej dolnej
→ zwykle objawowa, stwarza duże zagrożenie masywną ZP
→ postać udowo-biodrowa - bez zajęcia żyły podkolanowej
Obrzęk bolesny (phlegmasia dolens)
Ostra postać zakrzepicy żylnej większości żył odprowadzających krew z kończyny, z bólem i bardzo dużym obrzękiem.
bolesny obrzęk biały (phlegmasia alba dolens)
→ duży obrzęk, skurcz tętniczek w skórze i zahamowanie przepływu włośniczkowego
bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens)
→ postać najcięższa
→ siny kolor, następnie czarny (martwica)
→ duże ryzyko utraty kończyny/zgonu
→ zamknięcie niemal wszystkich żył w kończynie → znaczny wzrost ciśnienia żylnego → utrudnienie napływu krwi do przepełnionego łożyska → niedotlenienie tkanek
ZŻG kończyny dolnej - objawy
1) ból łydki podczas chodzenia
2) obrzęk podudzia lub całej kończyny - porównaj obwody kończyn → różnica powinna wynosić > 2 cm
70% przypadków obrzęku jednej kończyny dolnej jest skutkiem ZŻG.
Obrzęk obustronny → zakrzepica obustronna, zakrzepica żyły głównej dolnej, stany niezwiązane z zakrzepicą.
3) tkliwość/bolesnośćuciskowa, niekiedy z bólem spoczynkowym kończyny, rzadko objaw Homansa (+)
4) ocieplenie kończyny
5) poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się przy uniesieniu kończyny pod kątem 45 stopni
6) stan podgorączkowy/gorączka
Objaw Homansa
ból łydki przy biernym zgięciu grzbietowym stopy
ZŻG - przebieg
w większości przypadków leczonej ZŻG → organizacja skrzepliny i częściowa rekanalizacja
całkowite rozpuszczenie zakrzepów → u 1/3 chorych
zakrzep może uszkodzić zastawki żylne → refluks żylny → przewlekła niewydolność żylna i zespół pozakrzepowy
Zespół pozakrzepowy
częste powikłanie ZŻG
ból kończyny
uczucie ciężkości, skurcze mięśni, świąd/mrowienie skóry
“chromanie żylne” → nagły, napadowy ból w kończynie podczas chodzenia
Ciężkie powikłania ZŻG
zakrzepy w żyłach głębokich mogą ulegać fragmentacji i stanowić materiał zatorowy powodujący:
1) ZATOROWOŚĆ PŁUCNĄ
4% - przewlekłe zatorowo-zakrzepowe nasciśnienie płucne
może prowadzić do NZK (możliwy pierwszy objaw ZP)
2) UDAR MÓZGU / ZATOR OBWODOWY
bardzo rzadko, wskutek zatorowości skrzyżowanej, jeśli istnieje funkcjonalne połączenie między prawym i lewym przedsionkiem;
3) odległe powikłania:
→ zespół pozakrzepowy
→ nadciśnienie płucne
ZŻG - oznaczenie D-dimeru
→ test wykluczający ŻZG i ZP
→ wartość decyzyjna, poniżej której zakrzepica jest mało prawdopodobna: 500 ng/l lub wiek x 10 ng/l
→ na podstawie samego zwiększonego stężenia dimeru D nie można rozpoznać zakrzepicy
→ wartość prawidłowa przemawia przeciwko zakrzepicy
ZŻG - badania laboratoryjne
1) stężenie dimeru D
2) mofrologia, eGRF, grupa krwi
3) przesiewowe parametry krzepnięcia osoczowego
Ultrasonograficzny test uciskowy (CUS)
podstawowa metoda potwierdzania obecności zakrzepicy
wynik dodatni → żyła wypełniona skrzeplinąnie zapada się pod uciskiem głowicy USG)
angio-TK w ZŻG
rozważyć - badanie w kierunku ZP
angio-TK kończyn dolnych przy planowanym wewnątrznaczyniowym leczeniu zakrzepicy
ZŻG - rozpoznanie
Podstawa rozpoznania - połączenie oceny klinicznego prawdopodobieństwa zakrzepicy za pomocą skali Wellsa z oznaczeniem stężenia D-dimerów i/lub CUS.
Jeśli rozpoznanie za pomocą CUS budzi wątpliwość - powtórzyć badanie!
skala Wellsa
Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG
≤ 0 → małe ryzyko
1 - 2 → pośrednie ryzyko
≥ 3 → duże ryzyko
ZŻG → rozpoznanie u chorych ambulatoryjnych
1) ocena prawdopodobieństwa klinicznego w skali Wellsa
małe / pośrednie ryzyko z możliwością oznaczenia dimeru D
2) DIMER D → jeśli (-) → wykluczenie zakrzepicy → jeśli (+) → CUS 3) CUS → jeśli (-) → powtórz za 5-7 dni (powtarzanie nie jest konieczne u chorych z małym prawdopodobieństwem ZŻG oraz u chorych z pośrednim ryzykiem, u których wykonano CUS całego układu żylnego) → jeśli (+) → potwierdzenie zakrzepicy
duże / pośrednie ryzyko bez możliwości oznaczenia dimeru D
2) CUS
→ (-) → potwórz za 5-7 dni
→ (+) → potwierdzenie zakrzepicy
ZŻG → rozpoznanie u chorych w szpitalu
CUS
(+) → potwierdzenie zakrzepicy
(-)
→ przy dużym prawdopodobieństwie klinicznym powtórz CUS za 5-7 dni
→ przy mniejszym prawdopodobieństwie DD, a jeśli jest (+) → ponowne CUS
ZŻG - diagnostyka różnicowa
- uraz kończyny
- przewlekła niewydolność żylna
- zakrzepica żył powierzchownych
- pęknięta torbiel Bakera/uciskająca na żyłę podkolanową
- zapalenie tkanki podskórnej/naczyń chłonnych
- obrzęk polekowy (BLOKERY KANAŁÓW WAPNIOWYCH) - obustronny, w okolicy kostek
- obrzęk limfatyczny
- krwiak w mięśniach goleni, zapalenie mięśni/ścięgien/stawu
Warunki konieczne do leczenia pacjenta z ZŻG w domu
1) stabilny stan kliniczny i prawidłowe parametry życiowe
2) nie występują ciężkie objawy kliniczne
3) małe ryzyko krwawienia
4) stężenie kreatyniny w surowicy <150 μmol/l lub klirens kreatyniny >60 ml/min
5) zapewniona opieka przez wyszkoloną pielęgniarkę lub lekarza
→ leczenie uciskowe [bandażem lub podkolanówką]
+ HDCz
ZŻG - leczenie
Metody niefarmakologiczne:
1) wczesne, pełne uruchomienie
2) leczenie uciskowe → stopniowy ucisk
3) filtr w żyle głównej dolnej
Metody farmakologiczne:
1) leczenie przeciwkrzepliwe (ma podstawowe znaczenie!!!)
2) leczenie trombolityczne
ZŻG - wczesne pełne uruchomienie
→ dotyczy większości chorych
tylko w dniu rozpoznania ZŻG i rozpoczęcia leczenia heparyną zaleć choremu leżenie w łóżku z kończyną uniesioną (podudzie poziomo, udo ułożone skośnie w dół w kierunku miednicy, kończyna podparta na całej długości)
Chory nie powinien leżeć z płasko ułożoną kończyną → sprzyja to narastaniu zakrzepicy!
Od następnego dnia po założeniu na kończynę opatrunku uciskowego z elastycznych bandaży kohezyjnych o krótkim naciągu zachęcaj chorego do intensywnego chodzenia.
ZŻG - leczenie stopniowanym uciskiem
→ dwuwarstwowy opatrunek uciskowy z bandaża kohezyjnego o krótkim naciągu (ruchomość w stawie skokowym nie może być ograniczona)
→ możliwie szybko (po ustąpieniu obrzęku) zastąp pończochą elastyczną II klasy ucisku (dostępne są rajstopy, pończochy i podkolanówki; w większości przypadków wystarcza podkolanówka)
Chory powinien nosić podkolanówkę/pończochę/bandaż przez cały dzień i możliwie dużo chodzić (skuteczność opatrunku uciskowego u chorego niechodzącego jest minimalna); na noc ją zdejmować, a materac łóżka w okolicy podudzi unieść 10–15 cm.
Przeciwwskazania do leczenia uciskowego
1) bolesny obrzęk siniczy
2) współistniejące niedokrwienie kończyny wskutek choroby tętnic
(zmierz wskaźnik kostkowo-ramienny [ABI] lub zbadaj na obu kończynach dolnych obecność symetrycznego tętna na tętnicy grzbietowej stopy i tętnicy piszczelowej tylnej)
3) niewyrównana niewydolność serca
4) ciężka neuropatia obwodowa
Filtr w żyle głównej dolnej
Rozważyć u chorych:
→ ze świeżą proksymalną ZŻG kończyn dolnych
→ z przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego
(np. ryzyko krwawienia, konieczność zabiegu operacyjnego, którego nie da sięodroczyć)
→ u których leczenie przeciwkrzepliwe jest nieskuteczne
(nawrót ZP/powiększenie się zakrzepu mimo leczenia)
Powinno się stosować wyłącznie filtry czasowe i usuwać je w ciągu 3 tyg. od wszczepienia (nie u wszystkich chorych udaje się usunąć filtr).
Leczenie przeciwkrzepliwe rozpocznij lub wznów, gdy ryzyko krwawienia się zmniejszy.
ZŻG - wskazania do leczenia trombolityczne
W leczeniu świeżej ZŻG NIE NALEŻY stosować trombolizy ogólnoustrojowe.
Wyjątek → obrzęk bolesny - tylko wówczas, gdy nie można zastosować miejscowego wlewu leku trombolitycznego z użyciem cewnika;
Korzyść z trombolizy miejscowej mogą odnieść chorzy, u których występuje:
1) rozległa wczesna zakrzepica biodrowo-udowa z dużym obrzękiem i bolesnością kończyny, z objawami od <14 dni, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia, ze spodziewanym przeżyciem ≥1 rok
2) ZŻG kończyny górnej wczesna (objawy od <14 dni) lub zagrażająca utratą kończyny
ZŻG - miejscowe leczenie trombolityczne
Lek trombolityczny podaje się miejscowo za pomocą cewnika wprowadzonego do zakrzepu, najlepiej łącząc z mechaniczną fragmentacją skrzepliny i aspiracją jej fragmentów.
W celu przeprowadzenia trombolizy miejscowej należy przekazać chorego do ośrodka wykonującego zabiegi wewnątrznaczyniowe.
Po skutecznej trombolizie żylnej stosuj takie samo leczenie przeciwzakrzepowe, jak u podobnych chorych leczonych zachowawczo.
ZŻG → początkowe leczenie przeciwkrzepliwe
DUŻE/ŚREDNIE prawdopodobieństwo kliniczne lub pewne rozpoznanie ZŻG → po wykluczeniu przeciwwskazań NIEZWŁOCZNIE włączyć leczenie przeciwkrzepliwe!!! (w trakcie oczekiwania na wyniki badań diagnostycznych)
POŚREDNIE/DUŻE prawdopodobieństwo kliniczne → jeśli nie ma możliwości oznaczenia DD/wykonania CUS w ciągu 4h → rozpoczęcie leczenia przed ustaleniem rozpoznania!
ZŻG → leki stosowane w początkowym leczeniu przeciwkrzepliwym
1) HDCz
enoksaparyna (Clexane) 1mg/kg co 12 h lub 1,5 mg/kg co 24h
dalteparyna (Fragmin) 100 IU/kg co 12h lub 200 IU/kg co 24h
2) NOAC
→ rywaroksaban, apiksaban
→ dabigatran, edoksaban (po wstępnym 5-dniowym leczeniu HDCz, fondaparynuksem, HNF)
3) fondaparynuks
(przy niskich płytkach i w razie podejrzenia HIT)
4) HNF (niewydolność nerek/potrzeba leczenia operacyjnego, cel: APTT 1,5-2,5x)
U osób z ZŻG przyjmujących VKA/NOAC → zmiana na HDCz
ZŻG - co w razie przeciwwskazania do leczenia VKA/NOAC?
kontynuacja HDCz → u kobiet w ciąży → u chorych na nowotwór złośliwy → niemożliwa kontrola INR → epizod zakrzepicy wystąpił podczas stosowania VKA we właściwych dawkach
Rozległa zakrzepica w odcinku biodrowo-udowym → leczenie
heparyna > 10 dni, później VKA lub od początku NOAC
ZŻG - VKA
rozpocząć leczenie “na zakładkę” z heparyną/fondaparynuksem
w 3. dobie kontrola INR
jeśli INR ≥2 przez kolejne 2 dni → można odstawić fondararynuks/heparynę i kontynuowaćleczenie VKA (INR w przedziale 2-3)
ZŻG - czas trwania leczenia
Leczenie uciskowe ≥ 2lata
Leczenie przeciwkrzepliwe
→ 3 miesiące - leczenie standardowe
→ > 3 miesiące - leczenie przedłużone
Wskazania do przedłużonego leczenia ZŻG (>3 miesiące)
→ ZŻG związana z cewnikiem w żyle centralnej, który nie został usunięty
→ ZŻG i NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY
→ pierwszy epizod ŻChZZ będący samoistną proksymalnąZŻG kończyny dolnej u chorych obciążonych małym/umiarkowanym ryzykiem krwawienia
→ drugi epizod samoistnej ŻChZZ u chorych obciążonych małym/umiarkowanym ryzykiem krwawienia
okresowo oceniać wskazania do kontynuowania leczenia
Czynniki ryzyka krwawienia w leczeniu przeciwkrzepliwym
wiek >75 lat, przebyte krwawienie, nowotwór złośliwy, nowotwór złośliwy z przerzutami odległymi, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, małopłytkowość, przebyty udar mózgu, cukrzyca, niedokrwistość, leczenie przeciwpłytkowe, zła kontrola leczenia przeciwkrzepliwego, choroba współistniejąca i zmniejszona sprawność fizyczna, niedawno przebyty zabieg operacyjny, częste upadki, nadużywanie alkoholu
0 → małe
1 → umiarkowane
≥2 → duże
Zatorowość płucna
zamknięcie/zwężenie tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy:
→ skrzepliny (zwykle z żył głębokich kończyn dolnych i miednicy) - NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA
→ płyn owodniowy → powietrze → tkanka tłuszczowa (po złamaniu kości długich) → masy nowotworowe (rak nerki) → ciała obce
Zatorowość płucna - objawy podmiotowe
DUSZNOŚĆ (80%)
BÓL W KP O CHARAKTERZE OPŁUCNOWYM (50%)
KASZEL (20%)
rzadziej: ból w KP o charakterze wieńcowym, zasłabnięcie, omdlenie, krwioplucie
ZP - objawy przedmiotowe
→ tachykardia, tachypnoë
→ poszerzenie żył szyjnych (dysfunkcja PK)
→ zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu
→ czasami szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej
→ hipotensja, wstrząs
ZP - przebieg naturalny
→ objawy ZŻG u 1/3 chorych
Śmiertelność w nieleczonej (nierozpoznanej) ZP zależy od ciężkości klinicznej i wynosi :
30% w ZP wysokiego ryzyka
15% w ZP pośredniego ryzyka
< 1% w ZP niskiego ryzyka
Diagnostyka ZP - badania krwi
→ zwiększone stężenie Dimeru D
(test wykluczający - wartość prawidłowa przemawia przeciwko zatorowości)
→ możliwe zwiększone stężenie troponin sercowych i peptydów natriuretycznych (odzwierciedla przeciążenie prawej komory)
EKG w zatorowości płucnej
→ tachykardia zatokowa
→ nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T (ujemne T w III, V1, V2)
→ zespół S1Q3T3 (głęboki S w I, Q w III, odwrócony T w III)
→ dekstrogram
→ całkowity/niecałkowity RBBB
→ przeciążenie PK - ujemne załamki T w V2-V4
RTG KP w zatorowości płucnej
→ powiększenie sylwetki serca
→ płyn w jamie opłucnej
→ zagęszczenia miąższowe
zatorowość płucna - angio-TK
→ umożliwia najdokładniejszą ocenę tętnic płucnych od pnia płucnego do tętnic segmentowych/podsegmentowych
ECHO w zatorowości płucnej
cechy przeciążenia PK (rozstrzeń PK, spłaszczenie przegrody międzykomorowej, hipokineza wolnej ściany PK)
Zatorowość płucna - postępowanie diagnostyczne
CHORY Z PODEJRZENIEM ZP WYMAGA SZYBKIEJ DIAGNOSTYKI!
W przypadku istotnego podejrzenia klinicznego rozpocznij leczenie przeciwkrzepliwe równocześnie z procesem diagnostycznym.
- Ocena ryzyka wczesnego zgonu
→ ZP wysokiego ryzyka (objawy wstrząsu i hipotensji)
→ ZP niewysokiego ryzyka - Oceń kliniczne prawdopodobieństwo ZP (skala Wellsa/zmodyfikowana skala genewska)
- odpowiednie badania pomocnicze
- ocena ostatecznego ryzyka wczesnego zgonu.
- Leczenie w zależności od stopnia ryzyka.
Wstępna ocena ryzyka wczesnego zgonu w ZP
ZP wysokiego ryzyka zgonu
- objawy wstrząsu, hipotensja
ZP niewysokiego ryzyka zgonu
- brak objawów wstrząsu i hipotensji
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa ZP
u chorych z podejrzeniem ZP wysokiego ryzyka zgonu prawdopodobieństwo na ogół DUŻE
u chorych z podejrzeniem ZP niewysokiego ryzyka ocena prawdopodobieństwa na podstawie:
→ skali Wellsa dla ZP
lub
→ zmodyfikowanej skali genewskiej
skala Wellsa dla ZP
ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
małe → 0-1
pośrednie → 2-6
duże → ≥ 7
zmodyfikowana skala genewska
ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
male → 0-1
pośrednie → 2-4
duże → ≥ 5
Badania pomocnicze w ZP wysokiego ryzyka
1) angio-TK PILNIE!
2) ECHOKARDIOGRAFIA przezklatkowa, przyłóżkowa (jeśli niedostępna TK/stan pacjenta nie pozwana na jej wykonanie)
3) jeśli nie ma przeciwwskazań → HNF i.v.
Badania pomocnicze w ZP niewysokiego ryzyka
prawdopodobieństwo duże
→ angio-TK
→ HDCz/fondaparynuks
prawdopodobieństwo pośrednie/małe
→ oznacz DD, jeśli wynik (+) → ANGIO-TK
→ jeśli prawdopodobieństwo pośrednie rozpocznij leczenie przeciwkrzepliwe (HDCz/fondaparynuks/rywaroksaban/apiksaban)
→ jeśli prawdopodobieństwo małe przed leczeniem potwierdź rozpoznanie
Ocena ostatecznego ryzyka wczesnego zgonu
ZP wysokiego ryzyka zgonu:
→ u chorych z hipotensją/we wstrząsie ocena PESI/sPESI nie jest potrzebna
ZP niewysokiego ryzyka zgonu:
→ ocena ryzyka za pomocą skal PESI lub sPESI
ZP pośredniego ryzyka zgonu → sPESI≥1
ZP niskiego ryzyka zgonu → sPESI=0
skala sPESI
simplified Pulmonary Embolism Index
≥1 → pośrednie ryzyko zgonu
0 → niskie ryzyko zgonu
sPESI - ryzyko zgonu pośrednie - co dalej?
1) ECHO + NT-proBNT → cechy dysfunkcji PK
2) wskaźniki uszkodzenia m. sercowego → (+) troponiny
jeśli oba warunki spełnione → ryzyko pośrednie wysokie
jeśli chociaż jeden niespełniony → ryzyko pośrednie niskie
ZP wysokiego ryzyka → leczenie
1) leczenie objawowe
2) HNF
3) leczenie trombolityczne
4) jeśli chory nie otrzymał HNF przed tromboliza → HNF
5) po zakończeniu leczenia trombolitycznego, w trakcie leczenia heparyną oraz po ustabilizowaniu stanu → ROZPOCZNIJ LECZENIE VKA
6) jeśli istnieją bezwzględne PW do leczenia przeciwkrzepliwego - filtr do żyły głównej dolnej
7) jeśli PW do leczenia trombolitycznego lub było nieskuteczne → EMBOLEKTOMIA PŁUCNA
Leczenie ZP niewysokiego ryzyka - ryzyko pośrednie wysokie
1) rozpocznij/kontynuuj leczenie przeciwkrzepliwe
2) monitoruj stan hemodynamiczny pacjenta
3) rozważ leczenie reperfuzyjne (tromboliza, chirurgiczna embolektomia, leczenie przezskórne)
Leczenie ZP niewysokiego ryzyka - ryzyko pośrednie niskie
1) rozpocznij/kontynuuj leczenie przeciwkrzepliwe
2) monitoruj stan hemodynamiczny pacjenta, jeśli stężenie biomarkerów sercowych jest zwiększone
Leczenie ZP niewysokiego ryzyka - ryzyko niskie
1) rozpocznij/kontynuuj leczenie przeciwkrzepliwe
2) rozważ wczesny wypis ze szpitala i leczenie ambulatoryjne (KRYTERIA HESTIA)
ZP niewysokiego ryzyka - leczenie przeciwkrzepliwe
1) VKA od pierwszego dnia równocześnie z HDCz / fondaparynuksem
Zakończyć leczenie HDCz/fondaparynuksem po ≥ 5 dniach ich stosowania, gdy INR > 2 przez kolejne 2 dni
2) dabigatran po wstępnym leczeniu pozajelitowym za pomocą HDCz
3) od początku rywaroksaban/apiksaban
4) w razie współistnienia nowotworu złośliwego rozważyć HDCz do czasu wyleczenia neo
NZK w ZP wysokiego ryzyka
50 mg alteplazy + masaż serca
