Leczenie przeciwkrzepliwe

Question 1

Leki przeciwzakrzepowe - podział

Answer 1

1) antagoniści witaminy K
2) heparyna i pochodne
3) bezpośrednie inhibitory czynnika Xa
4) bezpośrednie inhibitory trombiny
5) inne leki przeciwzakrzepowe
6) leki hamujące agregację płytek krwi z wyłączeniem heparyny
7) enzymy

Question 2

Antagoniści witaminy K (VKA) - wymień

Answer 2

ACENOKUMAROL

WARFARYNA

Question 3

VKA - mechanizm działania

Answer 3

Hamują potranslacyjną modyfikację czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białka C i S (zależną od witaminy K), konieczną dla prawidłowej aktywności.

efekt przeciwkrzepliwy pojawia się po upływie 3-5 dni
(różnie okresy półtrwania czynników II, VII, IX, X)

w początkowym okresie leczenia może wystąpić efekt prozakrzepowy (działanie na białka C i S) → wprowadzanie VKA “na zakładkę” z heparyną/fondaparynuksem

Question 4

monitorowanie leczenia VKA

Answer 4

PT wyrażony jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany → INR

Question 5

ACENOKUMAROL a WARFARYNA

Answer 5

ACENOKUMAROL ma krótszy czas półtrwania (8-10h) od WARFARYNY (36-42h)

Stosowanie acenokumarolu wiąże się z 2x większym ryzykiem niestabilnej antykoagulacji w porównaniu z warfaryną.

Question 6

stosowanie VKA a dieta

Answer 6

chorzy stosujący VKA powinni spożywać względnie stałą ilość pokarmów zawierających witaminę K

Question 7

Heparyny - wymień

Answer 7

1) heparyna niefrakcjoniwana (HNF) - i.v. / s.c.

2) heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) - s.c.
→ enoksaparyna (Clexane)
→ dalteparyna (Fragmin)
→ nadroparyna (Fraxiparine)

Question 8

Heparyna - mechanizm działania

Answer 8

działa za pośrednictwem antytrombiny III

1) zwiększa szybkość reakcji trombina-antytrombina (działa jako katalizator, do którego przyłączają się inhibitor i proteaza)
2) wiązanie heparyny z antytrombiną wywołuje również zmiany konformacyjne antytrombiny (ułatwia wiązanie czynnika Xa)

Question 9

Heparyna niefrakcjonowana - mechanizm działania

Answer 9

1) hamuje krzepnięcie przez nasilenie działania antytrombiny na czynniki krzepnięcia IIa, Xa, XIa, XIIa
2) zmniejsza agregacjępłytek krwi (wtórnie do zmniejszenia aktywności trombiny (czynnika IIa))

Question 10

HDCz - mechanizm działania

Answer 10

1) hamuje krzepnięcie przez nasilenie działania antytrombiny na czynniki krzepnięcia Xa
2) NIE zmniejsza agregacjipłytek krwi

Question 11

Monitorowanie terapii HNF

Answer 11

APTT (1,5-2,5)

Question 12

Monitorowanie terapii HDCz

Answer 12

w szczególnych przypadkach (zalecane u kobiet w ciąży po wszczepieniu sztucznej zastawki, u których stosuje sięHDCz w dawkach terapeutycznych)

oznaczenie aktywności anty-Xa

Question 13

Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa - wymień

Answer 13

RYWAROSKABAN (Xarelto) p.o.

APIKSABAN (Eliquis) p.o.

Question 14

Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa - mechanizm działania

Answer 14

bezpośrednio hamują czynnik Xa

przerywają wewnątrzpochodną i zewnątrzpochodną kaskadękrzepnięcia krwi

nie wymagają monitorowania efektu przeciwkrzepliwego

Question 15

Bezpośrednie inhibitory trombiny - przykład

Answer 15

Dabigatran (Pradaxa) p.o.

rekombinowane hirudyny:
→ Lepirudyna, Desirudyna i.v.

syntetyczne analogi hirudyny:
→ Biwalirudyna, Argatroban i.v.

Question 16

Dabigatran - mechanizm działania

Answer 16

silny, kompetycyjny, odwracalny bezpośredni inhibitor trombiny

zahamowanie trombiny → uniemożliwia powstawanie zakrzepów przez blokowanie przemiany fibrynogenu w fibrynę

nie wymaga monitorowania efektu przeciwkrzepliwego!!!

Question 17

Pośredni inhibitor Xa

Answer 17

Fondaparynuks (Axitra) - s.c. / i.v.

Question 18

Fondaparynuks - mechanizm działania

Answer 18

hamuje aktywność Xa za pośrednictwem antytrombiny III

nie wymaga monitorowania efektu przeciwkrzepliwego

Question 19

Przeciwwskazania SILNE do stosowania heparyny

Answer 19

1) aktywne klinicznie istotne krwawienie

(wyjątkowo można rozważyć stosowanie heparyny w leczeniu niektórych postaci DIC)

2) świeże krwawienie wewnątrzczaszkowe

(dawki profilaktyczne antykoagulantu zwykle można włączyć po upływie ≥48 h, a dawki lecznicze po ≥2 tyg. [w sytuacjach zagrożenia życia, np. w ostrej zatorowości płucnej, okres ten może być krótszy])

3) niewyrównana skaza krwotoczna wrodzona lub nabyta
4) nadwrażliwość na lek
5) małopłytkowość immunologiczna wywołana przez heparynę (HIT) w wywiadach (wyjątkiem może być konieczność operacji naczyniowej lub kardiochirurgicznej ze śródoperacyjnym użyciem heparyny).

Question 20

Przeciwwskazania względne do stosowania heparyny

Answer 20

1) niedawno przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego lub choroba przewodu pokarmowego związana z dużym ryzykiem krwawienia
2) objawowe nadciśnienie wrotne
3) skrajna niewydolność nerek (dotyczy HDCz, zawsze konieczna redukcja dawki!!!)
4) zaawansowana niewydolność wątroby
5) ostre pozawałowe zapalenie osierdzia
6) niekontrolowane nadciśnienie tętnicze – ciśnienie skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg
7) stan bezpośrednio po operacji mózgu, rdzenia kręgowego lub oka (stan po operacji mózgu lub rdzenia, zwłaszcza gdy występują dodatkowe czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [ŻChZZ], jest wskazaniem do profilaktyki, często już w 1. dobie po operacji)
8) guz mózgu
9) nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze
10) do 24 h po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu lub nakłuciu tętnicy (do 4 dni, jeśli były trudności z hemostazą w trakcie zabiegu)
11) rozwarstwienie aorty
12) retinopatia cukrzycowa.

Ryzyko krwawienia jest zwiększone u chorych przyjmujących jednocześnie leki przeciwpłytkowe z lekiem przeciwkrzepliwym.

Question 21

Znoszenie działania HNF

Answer 21

SIARCZAN PROTAMINY

na każde 100 IU HNF podanie i.v. 1 mg siarczanu protaminy (powolne wstrzyknięcie (1-3 min.), żeby uniknąć hipotensji i bradykardii

u chorych otrzymujących HNF we wlewie i.v. do obliczenia dawki protaminy uwzględnia się tylko dawkę heparyny podaną w ciągu ostatnich 3 godzin (czas półtrwania HNF 60-90 minut)

efekt leczenia → oznaczenie APTT

u chorych z wcześniejszą ekspozycją na insulinę protaminową, po wazektomii/ z nadwrażliwością na białko ryby → podanie GKS + antyhistaminiku (zmniejszenie ryzyka reakcji alergicznej na siarczan protaminy)

Question 22

Powikłania stosowania heparyny

Answer 22

1) krwawienia
2) małopłytkowość poheparynowa (HIT)
3) osteoporoza
4) martwica skóry
5) reakcje alergiczne
6) łysienie (odwracalne)

Question 23

Znoszenie działania HDCz

Answer 23

chory, który otrzymał HDCz w ciągu ostatnich 8h → 1 mg siarczanu protaminy na 100 j. anty-Xa

Question 24

Małopłytkowość poheparynowa (HIT) - typy

Answer 24

Typ 1 (nieimmunologiczna)
→ niewielkie zmniejszenie liczby płytek w ciągu pierwszych 2-4 dni stosowania heparyny
→ nie ma klinicznych następstw
→ PLT wraca do normy pomimo kontynuowania leczenia

Typ II (immunologiczny)
→ spadek PLT o > 50% po 4-10 dniach stosowania heparyny
→ 20-40 x wzrost ryzyka ZAKRZEPICY żylnej lub tętniczej
→ jest przeciwwskazaniem do stosowania heparyny!!!

Question 25

Ryzyko wystąpienia HIT i monitorowanie liczby płytek krwi

Answer 25

chorzy rozpoczynający leczenie HNF/HDCz, którzy w ciągu ostatnich 30 dni otrzymali HNF → oznaczenie PLT przed podaniem leku

chorzy, którzy nie otrzymywali heparyny w ciągu ostatnich 30 dni → monitorowanie PLT od 4. do 14. dnia leczenia / do czasu zaprzestania leczenia, jeżeli trwa <14 dni

Częstotliwość monitorowania liczby płytek zależy od ryzyka HIT:

1) duże (>1%) – chorzy po operacji lub urazie otrzymujący HNF → kontroluj liczbę płytek przynajmniej co 2 dni
2) pośrednie (0,1–1%) – chorzy leczeni zachowawczo i kobiety ciężarne otrzymujący profilaktyczne dawki HNF; chorzy po dużych operacjach i ciężkich urazach otrzymujący HDCz; chorzy po operacji lub wymagający intensywnej opieki, u których stosuje się HNF w celu przepłukania cewnika umieszczonego w żyle centralnej; chorzy leczeni zachowawczo otrzymujący HDCz, jeżeli wcześniej otrzymali ≥1 dawkę HNF → kontroluj liczbę płytek przynajmniej co 2–3 dni
3) małe (<0,1%) – chorzy leczeni zachowawczo oraz chorzy po małych zabiegach operacyjnych i niewielkich urazach, otrzymujący HDCz i kobiety ciężarne otrzymujące HDCz → nie trzeba kontrolować liczby płytek

Question 26

HIT - przebieg

Answer 26

po zaprzestaniu stosowania heparyny liczba płytek normalizuje się zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni;

przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna-PF4 utrzymują się w surowicy przez kilka tygodni/miesięcy

Najczęstsza przyczyna zgonu → ZP, zawał serca, udar

Question 27

HIT - rozpoznanie

Answer 27

reguła predykcyjna 4T

Podejrzenie po operacji kardiochirurgicznej/u chorego leczonego heparyną, jeśli:

1) zmniejszenie PLT o ≥50% w stosunku do liczby wyjściowej
2) od początku podawania heparyny minęło ≥5 dni
3) wystąpił epizod zakrzepowo-zatorowy
4) nie stwierdza się innych przyczyn małopłytkowości,

Przy umiarkowanym albo dużym prawdopodobieństwie HIT (wskaźnik 4T ≥4) zleć badania laboratoryjne (oznaczenie przeciwciał przeciwheparynowych i ew. dodatkowo testy czynnościowe), ale nie czekaj z wdrożeniem odpowiedniego postępowania na ich wynik.

Wskazówką diagnostyczną jest typowe zwiększenie liczby płytek po odstawieniu heparyny.

U chorego z silnym podejrzeniem/rozpoznaniem HIT → USG żył kończyn dolnych /górnych

Question 28

HIT - leczenie

Answer 28

1. zaprzestanie stosowania heparyny
2. kontynuacja leczenia przeciwkrzepliwego
   → biwalirydyna, lepirudyna, argatroban, fondaparynuks, NOAC (rywaroksaban)
3. w ostrej fazie HIT nie stosować VKA do czasu ustabilizowania liczby płytek
4. przetaczanie KKP w razie krwawienia
5. w profilaktyce ŻChZZ u chorych z odległyą HIT → NOAC, danaparoid, fondaparynuks, VKA
6. Chory po przebyciu HIT powinien przez 3 miesiące nosić identyfikator zawierający odpowiednie dane.

Question 29

kliniczna reguła predykcyjna 4T

Answer 29

określanie prawdopodobieństwa HIT

Thrombocytopenia
Timing
Thrombosis
oTher causes of thrombocytopenia not evident

Question 30

Leki przeciwkrzepliwe przeciwwskazane w ciąży

Answer 30

→ inhibitory Xa: fondaparynuks, rywaroksaban, apiksaban
→ VKA
→ dabigatran, biwalirudyna, argatroban, lesirudyna, desirudyna

Question 31

NOAC a zabiegi operacyjne

Answer 31

→ NOAC odstawić przed zabiegiem w zależności od klirensu kreatyniny i ryzyka krwawienia u pacjenta (od 24 do 48 h przed zabiegiem, dabigatran przy niskim klirensie i dużym ryzyku 96h wcześniej)

→ nie stosować antykoagulacji pomostowej z użyciem heparyn u chorych leczonych NOAC (z wyjątkiem chorych obciążonych dużym ryzykiem zakrzepowym i małym ryzykiem krwawienia)

→ w razie konieczności pilnego zabiegu u chorych leczonych rywaroksabanem/apiksabanem → koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) 30-50 iU/kg m.c. ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE JEST WTEDY PRZECIWWSKAZANE

NOAC można włączyć ponownie:
→ 6 - 8 h po zabiegu operacyjnym związanym z małym ryzykiem powikłań krwotocznych
→ 48 - 74 h jeśli ryzyko powikłań krwotocznych jest duże

W okresie po operacji przed włączeniem NOAC można stosować HDCz w dawce pośredniej

Question 32

rywaroksyban, apiksaban - przeciwwskazania

Answer 32

jak w przypadku heparyn
\+ 
ciąża i karmienie piersią
GFR < 15 ml/min
niewydolnośćwątroby

Question 33

rywaroksyban, apiksaban - odwracanie działania

Answer 33

ANDEKSANET ALFA (Ondexxya)
częściowo PCC (koncentrat czynników zespołu protrombiny)

Question 34

Postępowanie w czynnym krwawieniu u chorych leczonych lekami przeciwkrzepliwymi

Answer 34

1) uciśnij miejsce krwawienia
2) oceń stan hemodynamiczny i CTK, oznacz podstawowe parametry krzepnięcia, morfologię, parametry czynności nerek
3) wywiad dotyczący leczenia przeciwkrzepliwego

Question 35

Postępowanie w czynnym krwawieniu u chorych leczonych lekami przeciwkrzepliwymi - niewielkie krwawienie

Answer 35

VKA
→ wstrzymanie podawania VKA do uzyskania INR < 2

NOAC
→ opuszczenie 1 dawki / wstrzymanie leczenia na 1 dzień

Question 36

Postępowanie w czynnym krwawieniu u chorych leczonych lekami przeciwkrzepliwymi - umiarkowane lub czynne krwawienie

Answer 36

leczenie objawowe:
→ płyny
→ preparaty krwiopochodne
→ zahamowanie źródła krwawienia

VKA
→ rozważ podanie witaminy K (1-10 mg i.v.)

NOAC
→ rozważ podanie węgla aktywowanego w ciągu 2h od przyjęcia leku

Question 37

Postępowanie w czynnym krwawieniu u chorych leczonych lekami przeciwkrzepliwymi - ciężkie/zagrażające życiu krwawienie

Answer 37

NOAC
→ podaj substancję znoszącą działanie leku (dabigatran - idarucyzumab 5g i.v., PCC)
→ rozważ KKP, jeśli PLT < 60 tys/chory przyjmuje leki przeciwpłytkowe

VKA
→ PCC/FFP
→ rozważ KKP, jeśli PLT < 60 tys/chory przyjmuje leki przeciwpłytkowe

Question 38

Leczenie przeciwzakrzepowe po wszczepieniu stentów do tętnic wieńcowych u chorych, u których konieczne jest stosowanie doustnego antykoagulantu

ryzyko niedokrwienne > ryzyko krwawienia

Answer 38

1) ≥1 mies. (≤6 mies.) → terapia potrójna
(NOAC/VKA + ASA 75–100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d) + IPP

potem do 12 mies. → NOAC/VKA + 1 lek przeciwpłytkowy (ASA 75–100 mg/d albo klopidogrel 75 mg/d) + IPP

2) możesz ew. rozważyć u chorych o dużym lub pośrednim ryzyku zakrzepicy w stencie przez 12 mies.: NOAC/VKA + 1 lek przeciwpłytkowy (tikagrelor albo prasugrel)

po upływie >12 mies. od zabiegu → sam NOAC/VKA

Question 39

Leczenie przeciwzakrzepowe po wszczepieniu stentów do tętnic wieńcowych u chorych, u których konieczne jest stosowanie doustnego antykoagulantu

ryzyko krwawienia > ryzyko niedokrwienne

Answer 39

1) 1 mies. → terapia potrójna (NOAC/VKA + ASA 75–100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d) + IPP

potem do 12 mies. → NOAC/VKA + 1 lek przeciwpłytkowy (ASA 75–100 mg/d lub klopidogrel 75 mg/d) + IPP

2) 12 mies. → NOAC/VKA + 1 lek przeciwpłytkowy (ASA 75–100 mg/d albo klopidogrel 75 mg/d) + IPP

po upływie >12 mies. od zabiegu → sam NOAC/VKA

Question 40

Terapia potrójna

Answer 40

1) NOAC/VKA
2) ASA 75-100 mg/g
3) KLOPIDOGREL 75 mg/d
+ IPP

Question 41

Terapia podwójna

Answer 41

1) NOAC/VKA
2) ASA/KLOPIDOGREL
+ IPP

Question 42

Postępowanie przy zmianie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego

Answer 42

u chorych dotychczas leczonych VKA:
→ rywaroksaban można włączyć przy INR ≤ 3 (w ŻChZZ < 2,5)
→ apiksaban, dabigatran przy INR ≤ 2

u chorych leczonych NOAC zmieniających na VKA:
→ początkowy okres - podawanie obu leków przez 3-5 dni do czasu uzyskania INR > 2

Question 43

odstawianie VKA przed zabiegami

Answer 43

ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z przerywaniem stosowania VKA:

1) małe ryzyko → HDCz w dawce profilaktycznej
2) średnie ryzyko → HDCz w dawce leczniczej / HNF i.v. / HDCz w dawce profilaktycznej
3) duże ryzyko → HDCz w dawce leczniczej / HNF i.v.

Question 44

Czasowe przerwanie stosowania VKA

Answer 44

1) odstaw acenokumarol na 2–3 dni przed zabiegiem
2) odstaw warfarynę na 5 dni przed zabiegiem (jeśli INR zmierzony 5–7 dni przed zabiegiem inwazyjnym wynosi 2–3), na >5 dni przed zabiegiem, jeśli INR jest duży (zwłaszcza >5), na 3–4 dni przed zabiegiem, jeśli INR wynosi 1,5–1,9, co pozwoli na powrót INR do wartości prawidłowych
3) jeśli pomimo odstawienia VKA INR 1–2 dni przed zabiegiem nadal wynosi ≥1,5 → możesz podać p.o. 1–2 mg witaminy K1
4) przed pilnym zabiegiem inwazyjnym, gdy konieczne jest szybkie zniesienie efektu przeciwkrzepliwego VKA → podaj 2,5–5 mg wit. K1 p.o. lub i.v.

Jeśli efekt przeciwkrzepliwy trzeba znieść natychmiast → podaj koncentrat czynników zespołu protrombiny; przetoczenie świeżo mrożonego osocza wymaga więcej czasu.

Question 45

Stosowanie VKA/NOAC z lekami przeciwpłytkowymi

Answer 45

DAWKOWANIE:
→ dabigatran 150 mg 2 × dz. (preferowana)
→ rywaroksaban 20 mg 1 × dz., lub 15 mg 1 × dz.
→ apiksaban 5 mg 2 × dz. lub 2,5 mg 2 × dz.
→ VKA z docelowym INR 2–2,5

Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia w czasie jednoczesnego przyjmowania VKA z lekami przeciwpłytkowymi:

1) wiek >75 lat
2) płeć żeńska
3) przewlekła choroba nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min)
4) przebyte poważne krwawienie
5) stosowanie inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa w czasie zabiegu
6) zbyt duża wartość INR.

Przy koronarografii zaleca się dostęp przez tętnicę promieniową!!!

Question 46

Stosowanie heparyny podczas przerwy w stosowaniu VKA (terapia pomostowa)

Answer 46

1) u chorych otrzymujących HDCz s.c. w dawce leczniczej → ostatnie wstrzyknięcie HDCz wykonaj 24 h przed zabiegiem inwazyjnym w dawce stanowiącej około połowę dziennej dawki HDCz
2) u chorych otrzymujących HNF i.v. → wstrzymaj wlew ~4 h przed zabiegiem.

W większości ośrodków heparynę w dawce terapeutycznej zaleca się u chorych ze sztucznymi zastawkami serca, obciążonych dużym ryzykiem udaru mózgu w migotaniu przedsionków lub z ciężką trombofilią.

Coraz częściej stosuje się pośrednie dawki HDCz zamiast terapeutycznych w terapii pomostowej.

Obecnie przeważa pogląd, że z powodu dużego ryzyka krwawienia okołozabiegowego stosowanie terapii pomostowej należy ograniczyć do chorych o największym ryzyku zakrzepowo-zatorowym.

Question 47

Terapia pomostowa - chorzy o największym ryzyku zakrzepowo-zatorowym

Answer 47

spełniających ≥1 z poniższych kryteriów:

1) powikłania zakrzepowo-zatorowe po przerwaniu antykoagulacji albo podczas prawidłowo prowadzonego leczenia przeciwkrzepliwego w wywiadach
2) ŻChZZ przebyta w ciągu ostatnich 3 mies.
3) ŻChZZ związana z ciężką trombofilią – zwłaszcza zespołem antyfosfolipidowym lub niedoborem antytrombiny
4) udar niedokrwienny mózgu albo TIA w ciągu ostatnich 3 mies.
5) świeża (<1 mies.) skrzeplina wewnątrzsercowa
6) mechaniczna proteza zastawki serca

Question 48

Wznowienie leczenia przeciwkrzepliwego VKA po zabiegu

Answer 48

1) chorzy poddawani małym zabiegom inwazyjnym, otrzymujący HDCz s.c. w dawce leczniczej podczas przerwy w stosowaniu VKA → możesz wznowić podawanie HDCz ~24 h po operacji, jeśli są zapewnione odpowiednie warunki hemostatyczne
2) chorzy poddawani dużym zabiegom inwazyjnym lub związanym z dużym ryzykiem krwawienia po zabiegu, otrzymujący HDCz s.c. albo HNF i.v. w dawce leczniczej podczas przerwy w stosowaniu VKA → podaj HDCz s.c. albo HNF i.v. w dawce leczniczej 48–72 h po operacji, jeśli są zapewnione odpowiednie warunki hemostatyczne; alternatywnie możesz zastosować HDCz s.c. lub HNF s.c. w dawce profilaktycznej; dopuszcza się niestosowanie heparyny zaraz po operacji
3) leczenie VKA możesz wznowić po upływie 12–24 h od operacji (np. wieczorem tego samego dnia lub następnego dnia rano), jeśli są zapewnione odpowiednie warunki hemostatyczne. Wznowienie stosowania VKA możesz opóźnić, jeśli stan kliniczny tego wymaga.

Question 49

Zajście w ciążę kobiety przyjmującej przewlekle lek przeciwkrzepliwy

Answer 49

zamiana VKA na HDCz albo HNF z chwilą zajścia w ciążę
lub
zamiana VKA na HDCz przed próbą zajścia w ciążę

Question 50

kobiety przyjmujące przewlekle VKA z powodu wszczepionej zastawki mechanicznej serca, które zaszły w ciążę

Answer 50

1) w I trymestrze, w zależności od dawki VKA koniecznej dotychczas do utrzymania INR w przedziale terapeutycznym

I – kontynuację VKA
(wiąże się to z mniejszym ryzykiem zakrzepicy, ale większym ryzykiem rozwoju wad wrodzonych u płodu);

II – w okresie od 6. do 12. tyg. ciąży odstawienie VKA i zastosowanie HDCz s.c. 2 × dz. w dawce dostosowywanej do masy ciała pod kontrolą aktywności anty-Xa
(wiąże się to z mniejszym ryzykiem dla płodu, ale większym ryzykiem zakrzepicy na zastawce)

2) w II i III trymestrze do 36. tyg. ciąży można stosować VKA
3) w 36. tyg. odstaw VKA i rozpocznij leczenie HDCz s.c. 2 × dz. w dawce dostosowywanej do masy ciała pod kontrolą aktywności anty-Xa
4) na ≥36 h przed planowanym porodem zamień HDCz na HNF i.v. pod kontrolą APTT (zalecane wydłużenie ≥2 ×), przerwij stosowanie HNF na 4–6 h przed porodem i wznów wlew HNF 4–6 h po porodzie (jeśli nie doszło do powikłań krwotocznych) oraz równocześnie rozpocznij podawanie VKA; po uzyskaniu INR ≥2,5 zakończ wlew HNF
5) jeżeli poród rozpocznie się w czasie stosowania VKA, zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego.