Zaburzenia gospodarki węglowodanowej Flashcards
Cukrzyca - definicja
Grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny.
Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy powoduje uszkodzenie, zaburzenie czynności i niewydolność różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.
Prawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej
4,0 - 5,5 mmol/l
72 - 99 mg/dl
Cukrzyca - klasyfikacja
Główne typy cukrzycy:
1) Cukrzyca typu 1
2) Cukrzyca typu 2
3) Hybrydowe postaci cukrzycy
→ Wolno rozwijająca się cukrzyca autoimmunologiczna u dorosłych
→ Cukrzyca typu 2 z tendencją do występowania ketozy
4) Cukrzyca o znanej etiologii:
→ defekty genetyczne komórek beta (cukrzyca monogenowa np. MODY, utrwalona cukrzyca noworodkowa, cukrzyca mitochondrialna)
→ defekty genetyczne działania insuliny
→ choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki
→ endokrynopatie (z. Cushinga, akromegalia, guz chromochłonny)
→ cukrzyca wywołana przez leki (np. GKS)
→ zakażenia (np. różyczka wrodzona)
→ zespoły genetyczne niekiedy związane z cukrzycą (Downa, Klinefeltera, Turnera)
5) Cukrzyca niesklasyfikowana
6) cukrzyca ciążowa (lub cukrzyca w ciąży)
Cukrzyca - epidemiologia
Chorobowość przekracza 1% i rośnie stale we wszystkich grupach wiekowych.
C1:
→ mniejsza zapadalność u rasy czarnej, większa zapadalność na północy Europy
→ 2 szczyty zapadalności: 10-12 r.ż. i 16-19 r.ż.
C2: (najczęstsza postać - 80%)
→ wiek zachorowania na ogół >30 r.ż.
→ zapadalnośćzwiększa się do 70 r.ż., a później się zmniejsza
MODY:
→ 3-5% wszystkich przypadków cukrzycy
C1 - patogeneza
Spowodowana zniszczeniem komórek β trzustki przez proces autoimmunologiczny (w większości przypadków) lub nieustalony (idiopatyczna), co zwykle prowadzi do BEZWZGLĘDNEGO niedoboru insuliny; zapoczątkowany działaniem czynników wyzwalających (środowiskowych) u osób z predyspozycją genetyczną.
W rozwoju choroby o podłożu autoimmunologicznym uczestniczą przeciwciała przeciwwyspowe (przeciwko różnym antygenom komórek β), które mogą się pojawić na wiele miesięcy, a nawet lat przed wystąpieniem objawów cukrzycy;
Po zniszczeniu komórek przeciwciała zanikają.
Inicjator procesu autoimmunologicznego → wirusy (świnka, Coxackie B) i białka pokarmowe (BMK, zboża).
C2 - patogeneza
Spowodowana postępującym zaburzeniem wydzielania insuliny w warunkach insulinooporności.
najczęstsza postać (~80%)
1) Interakcja między czynnikami:
→ genetycznymi:
defekty receptorów dla insuliny, transporterów glukozy, polimorfizm genów odpowiedzialnych za funkcjonowanie tkanki tłuszczowej
→ środowiskowymi:
otyłość (w szczególności brzuszna), mała aktywność fizyczna
2) Różnie nasilone upośledzenie wydzielania insuliny w obwodowa insulinooporność.
Cukrzyca - typowe objawy
→ poliuria, polidypsja
→ osłabienie i senność spowodowane odwodnieniem
→ chudnięcie
→ skłonność do zakażeń skóry i narządów moczowo-płciowych
U kogo wykonać badania w kierunku cukrzycy?
1) Każda osoba > 45. r.ż. bez objawów hiperglikemii raz na 3 lata
2) Raz w roku w grupach ryzyka
Stany przedcukrzycowe
→ nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG - impaired fasting glucose)
→ nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT - impaired glucose tolerance)
IGT
nieprawidłowa tolerancja glukozy = glikemia w 120. minucie testu OGTT w przedziale 7,8-11,0 mmol/l 140 - 199 mg/dl
IFG
nieprawidłowa glikemia na czczo = glikemia na czczo w przedziale 5,6 - 6,9 mmol/l 100 - 125 mg/dl
→ WSKAZANIE DO OGTT!
Cukrzyca - rozpoznanie
1) Przygodna glikemia
≥ 11,1 mmol/l lub ≥200 mg/dl
z typowymi OBJAWAMI cukrzycy.
2) 2x glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l lub ≥ 126 mg/dl
3) glikemia w 120. minucie OGTT ≥ 11,1 mmol/l lub ≥ 200 mg/dl
4) Przygodna glikemia ≥ 11,1 mmol/l lub 126 mg/dl bezobjawowa
+
glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l lub 126 mg/dl innego dnia
Oznaczenie glikemii w osoczu krwi żylnej
→ najlepiej po 8 - 14 godzinach od ostatniego posiłku
→ pobranie krwi do probówki zawierającej antykoagulant i substancje hamujące glikolizę
→ diagnostyki stanów hiperglikemicznych nie należy prowadzić podczas ostrej fazy choroby, bezpośrednio po urazie/zabiegu operacyjnym
Czynniki zwiększonego ryzyka zachorowania na cukrzycę
→ nadwaga lub otyłość (BMI ≥ 25 kg/m2, obwód w talii > 80 cm u kobiet i > 94 cm u mężczyzn)
→ cukrzyca u rodziców/rodzeństwa
→ mała aktywność fizyczna
→ rozpoznany wcześniej stan przedcukrzycowy
→ przebyta cukrzyca ciążowa
→ urodzenie dziecka o masie > 4 kg
→ nadciśnienie tętnicze
→ HDL-C < 1,0 mmol/l lub 40 mg/dl, wzrost TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
→ PCOS
→ miażdżycowa choroba układu krążenia
→ mukowiscydoza
BADANIE POZIOMU GLUKOZY 1/ROK!
Mukowiscydoza - kiedy badaćglikemię?
1 / rok od 10. roku życia w okresie bez zaostrzeń choroby płucno-oskrzelowej, u chorych nieleczonych GKS
Monitorowanie cukrzycy
Oznaczenia z pełnej krwi włośniczkowej za pomocąglikometru:
→ oznaczenie przygodne (najczęśniej na czczo)
→ Skrócony profil glikemii (półprofil)
→ Pełny profil glikemii
Skrócony profil glikemii (półprofil)
- rano na czczo
- 60 - 120 minut po każdym głównym posiłku
- łącznie 4 oznaczenia w ciągu doby
Pełny profil glikemii
- rano na czczo
- przed każdym głównym posiłkiem
- 60 - 120 minut po każdym głównym posiłku
- przed snem
- indywidualnie w zależności od potrzeby (np. o 00:00 i między 2:00 a 4:00)
Monitorowanie cukrzycy przy leczeniu wyłącznie dietą
1/MIESIĄC skrócony profil glikemii (na czczo i 2h po głównych posiłkach) oraz pomiar raz w tygodniu o różnych porach dnia
Monitorowanie cukrzycy przy leczeniu doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i/lub analogami GLP-1
1/TYDZIEŃ skrócony profil glikemii
+
codziennie 1 oznaczenie o różnych porach dnia
Monitorowanie cukrzycy przy leczeniu insuliną w stałych dawkach/przy leczeniu skojarzonym
CODZIENNIE 1-2 pomiary glikemii \+ 1/TYDZIEŃ skrócony profil glikemii \+ 1/MIESIĄC pełny profil glikemii
Monitorowanie cukrzycy przy wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny, intensywnej insulinoterapii
wielokrotne (≥4) pomiary w ciągu doby o ustalonych porach i wedle potrzeb chorego
najdokładniejsza ocena - systemy ciągłego monitorowania glikemii (drogie)
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej w samokontroli u kobiet w ciąży/planujących ciążę
→ na czczo: 70 - 90 mg/dl (3,9 - 5,0 mmol/l)
→ 2 godziny po posiłku: < 120 mg/dl (<6,7 mmol/l)
→ 1 godzinę po posiłku: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej w samokontroli u dzieci i młodzieży chorujących na cukrzycę, chorych na C1 i C2 trwającą krótko
→ na czczo: 80 - 110 mg/dl (4,4 - 6,1 mmol/l)
→ 2 godziny po posiłku: 80 - 140 mg/dl (4,4 - 7,8 mmol/l)
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej w samokontroli u osób > 70 r.ż. chorych na cukrzycęponad 20 lat, które przebyły zawał serca i/lub udar mózgu
→ na czczo: 80 - 140 mg/dl
→ 2 godziny po posiłku: < 180 mg/dl (10 mmol/l)
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej w samokontroli u pozostałych pacjentów
→ na czczo: < 130 mg/dl (< 7,2 mmol/l)
→ 2 godziny po posiłku: < 180 mg/dl (10 mmol/l)
Hemoglobina glikowana HbA1c
Wartości prawidłowe: < 6-7% (< 42 - 53 mmol/mol)
Przyjęcie mniejszej wartości docelowej wiąże się z większym ryzykiem HIPOglikemii.
Odsetek HbA1c jest retrospektywnym wskaźnikiem glikemii i służy do oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy. Odzwierciedla średnią glikemię w ciągu 3 miesięcy przed oznaczeniem.
SŁUŻY TYLKO DO MONITOROWANIA CUKRZYCY!
Stany wpływające na wynik/uniemożliwiające jego interpretację: hemoglobinopatie, niedokrwistości, stan po przetoczeniu KKCz, hipertriglicerydemia, hiberbilirubinemia, NN, salicylany
Docelowy odsetek HbA1c
Kobiety w II i III trymestrze ciąży → ≤ 6,0%
Dzieci i młodzież, chorzy na C1, C2 trwającąkrótko, kobiety planujące ciążę i w I trymestrze → ≤ 6,5%
Zaawansowany wiek, choroby towarzyszące, przebyty zawał/udar (powikłania makroangiopatyczne) → ≤ 8%
Pozostali chorzy → ≤ 7%
Insulina - oznaczenie
Służy do oceny WRAŻLIWOŚCI NA INSULINĘ i rozpoznania insulinooporności.
Peptyd C
stężenie peptydu C = stężenie endogennej insuliny
zmniejszone lub nieoznaczalne w C1
zwiększone w początkowej fazie C2
Przeciwciała przeciwwyspowe
udział w patogenezie C1
→ rozpoznanie różnicowe C1 i C2
→ odróżnienie LADA od C2
→ poszukiwanie osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia cukrzycy typu 1
OGTT - opis testu
→ 75 g glukozy doustnie na czczo, po 8-14h od ostatniego posiłku, po przespanej nocy
→ po 3 dniach spożywania przeciętnej diety o normalnej zawartości węglowodanów
→ po pobraniu krwi pacjent wypija w ciągu 5 minut 250-300 ml wody, w której rozpuszczono 75g glukozy
→ w pozycji siedzącej, bez wysiłku czeka 120 minut na pobranie krwi
→ przed OGTT sprawdzić, czy pacjent nie przyjmuje leków hiperglikemizujących (GKS, tiazydy, beta-blokery) lub hipoglikemizujących
OGTT - prawidłowy wynik
< 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl) po 120 minutach
Wskazania do OGTT
1) cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo
2) glikemia na czczo 100-125 mg/dl
3) glikozuria przy prawidłowej glikemii na czczo
4) u chorych na mukowiscydozę 1/rok > 10 r.ż.
5) u kobiet w ciąży jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu cukrzycy ciążowej
Przeciwwskazania do OGTT
1) rozpoznana cukrzyca
2) choroby przewodu pokarmowego mogące utrudnić przeprowadzenie testu (zespół upośledzonego wchłaniania, stan po resekcji żołądka)
3) stany ostre
Interpretacja wyniku OGTT
prawidłowy: glikemia w 120. minucie < 140 mg% (7,8 mmol/l)
IGT: glikemia w 120. minucie 140 - 199 mg% (7,9 - 11,1 mmol/l)
cukrzyca: glikemia w 120 minucie ≥ 200 mg% (11,1 mmol/l)
Cukrzyca a otyłość
w 85% przypadków C2 występuje otyłość, najczęściej typu brzusznego
Objawy przedmiotowe C1
→ cechy odwodnienia
→ zmniejszenie m.c.
→ zanik tkanki podskórnej (rzadko)
C1 - przebieg
→ zależy od tempa utraty komórek β
→ często nagły początek choroby (kwasica ketonowa jako pierwszy objaw, najczęściej u dzieci i młodzieży) - gwałtowne wyczerpanie rezerw wydzielniczych komórek β
→ postać LADA - długotrwały przebieg, ujawnienie pełnego obrazu klinicznego w 4.-5. dekadzie życia
C2 - przebieg
Dynamicznie zmieniający sięprzebieg:
→ dominująca insulinooporność
→ kompensacyjna hiperinsulinemia
→ wyczerpanie możliwości wydzielniczych komórek beta
Rzadko pojawiają się typowe objawy, diagnozowana przypadkowo lub w badaniach przesiewowych.
stężenie fruktozaminy
→ odzwierciedla średnią glikemię w ciągu ostatnich 3 tygodni
→ oznaczana gdy odsetek HbA1c jest niewiarygodny
→ gdy konieczna jest krótkotrwała ocena wyrównania glikemii (np. u kobiet w ciąży)
przeciwciała przeciwwyspowe
→ ICA (przeciwko antygenom cytoplazmatycznym komórek β - najmniej swoiste)
→ anty-GAD65 (przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego)
→ IA-2, IA-2β (przeciwko fosfatazom tyrozyny)
→ IAA (przeciwko insulinie endogennej)
→ Zn8 (przeciwcynkowe)
ocena wrażliwości na insulinę metodą HOMA
HOMA IR = insulinemia na czczo x glikemia na czczo / 22,5
wolno rozwijająca się cukrzyca autoimmunologiczna u dorosłych
→ różnicowanie z cukrzycą typu 2
→ zaliczana do cukrzycy typu 1 o wolno postępującej destrukcji komórek beta
→ ujawnia się zwykle po 35 r.ż., często u osób z nadwagąi pozorną wrażliwością na pochodne sulfonylomocznika
→ obecne Ab przeciwwyspowe (anty-GAD)
→ choroby autoimmunologiczne w rodzinie
→ niski poziom peptydu C
Leczenie z wyboru: INSULINA
Cukrzyca MODY (maturity onset diabetes of the young)
→ występuje w wieku typowym dla C1, ale przebieg kliniczny zbliżony do C2
→ uwarunkowane genetycznie upośledzenie wydzielania insuliny (AD)
→ 15.-35. r.ż., często występuje w wielu pokoleniach tej samej rodziny
→ przebieg łagodniejszy od C1
→ leczenie: początkowo leki nieinsulinowe
Leczenie hipoglikemizujące
1) leki nieinsulinowe
2) insulina
Leczenie NT u chorego z cukrzycą
zalecane gdy CTK ≥ 140/90 mmHg
Skojarzenie 2 leków:
1) ACEI/ARB
2) antagonista wapnia / diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny
Leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej u chorych z cukrzycą
u chorych ze współistniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego i u chorych >40. rż. z ≥1 czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego rozpocznij leczenie statyną niezależnie od profilu lipidowego osocza
Docelowa wartość LDL-C
→ u pacjentów z C1/C2 z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym
→ u pacjentów z C2 > 40 r.ż. z czynnikami ryzyka / powikłaniami narządowymi
< 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l)
lub redukcja wartości wyjściowej o ≥ 50%
Docelowa wartość LDL-C
→ u pacjentów z C1 z dużym ryzykiem SN
→ C2 z dużym ryzykiem SN bez powikłań i innych czynników ryzyka
< 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l)
Docelowa wartośćLDL-C
→ C1 bez powikłań i innych czynników ryzyka SN < 35 r.ż.
→ < 50 r.ż. z C2 trwającą < 10 lat bez innych czynników ryzyka
< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
Docelowa wartość CTK u chorych na cukrzycę ≤ 65 r.ż. i kobiet w ciąży
< 130/80 mmHg
Leczenie cukrzycy - metody niefarmakologiczne
1) Edukacja
2) Dieta
3) Wysiłek fizyczny
Cukrzyca - leki nieinsulinowe
1) Zwiększające wydzielanie insuliny
→ pochodne sulfonylomocznika
działające na układ inkretynowy :
→ inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP4, gliptyny)
→ agoniści rec. GLP-1
2) działające obwodowo
zmniejszające insulinooporność:
→ pochodne biguanidu (metformina)
→ pochodne tiazolidynonu (glitazony)
nasilające glukozurię:
→ inhibitory SGLT-2 (flozyny)
spowalniające trawienie węglowodanów:
→ inhibitory alfa-glukozydazy
Metformina
→ pochodna biguanidu
→ lek pierwszego rzutu w leczeniu C2
→ uwrażliwia tkanki obwodowe na działanie insuliny
→ NIE powoduje wzrostu m.c. ani hipoglikemii
→ DN: ze strony PP, kwasica mleczanowa
Trzeba odstawić 48h przed zabiegiem operacyjnym!
Pochodne sulfonylomocznika
→ gliklazyd, glikwidon, glimepiryd, glipizyd
→ pobudzają komórki beta trzustki do wydzielania insuliny (działają na receptor SUR1)
→ DN: przyrost m.c. i hipoglikemia!!!
Flozyny
→ empagliflozyna, kanagliflozyna, dapagliflozyna
→ inhibitory SGLT-2 w cewce proksymalnej nefronu, wywołują glikozurię i spadek obciążenia glukozą
→ nie wywołują hipoglikemii i przyrostu m.c.
→ DN: ZUM
Empagliflozyna - pierwszy lek doustny w C1 zmniejszający ryzyko zawału serca, udaru, śmierci z powodów sercowo-naczyniowych, hamuje postęp NN i NS
Leki inkretynowe
Inhibitory DPP-4 (gliptyny)
agoniści rec. GLP-1
→ nie wywołują przyrostu m.c. i hipoglikemii
Pioglitazon
→ uwrażliwia tkanki na insulinę, zmniejsza stężenie WKT
→ nie wywołuje hipoglikemii
→ DN: obrzęki
Akarboza
→ hamuje alfa-glukozydazę
→ spowalnia trawienie węglowodanów
- etap leczenia C2 → MONOTERAPIA
zmiana stylu życia
+
metformina
jeśli przeciwskazana: pochodne sulfonylomocznika, flozyny, leki inkretynowe
etap 2a leczenia C2 → terapia skojarzona nieinsulinowa dwulekowa
przy rozpoznanej chorobie układu S-N lub PChN:
1) metformina + fozyna/agonista GLP-1
2) metformina + inh. DPP4 / pochodna sulfonylomocznika / pioglitazon
pozostali:
metformina + flozyna / lek inkretynowy / pochodna sulfonylomocznika / pioglitazon
etap 2b leczenia C2 → terapia skojarzona trójlekowa
metformina + 2 leki o różnych mechanizmach działania
etap 3 leczenia C2 → insulinoterapia prosta
insulina podstawowa bazowa 1x/dz + lek(i) doustne
etap 4 leczenia C2 → insulinoterapia złożona
insulina 2x/dz
kontynuacja leczenia metforminą, inh. SGLT-2
odstawienie pochodnej sulfonylomocznika i pioglitazonu
Leki przeciwcukrzycowe preferowane przy dużym ryzyku sercowo-naczyniowym i/lub rozwoju PChN
1) flozyny
2) antagoniści rec. GLP-1
Analogi insuliny szybko działające
→ aspart
→ lispro
→ glulizynowa
Insuliny krótko działające
→ neutralna
Insuliny średnio długo działające
→ NPH (izofanowa)
analogi insuliny długo działające
→ detemir
→ glargine
→ degludec
Bezszczytowe analogi insuliny
→ glargine
→ degludec
Wskazania do insulinoterapii
1) C1
2) wolno rozwijająca się cukrzyca autoimmunologiczna u dorosłych
3) C2 → przeciwwskazania do stosowania leków nieinsulinowych, nieskuteczność leczenia, leczenie czasowe
Badania w kierunku oceny nefropatii cukrzycowej
→ wydalanie albumin z moczem 1x/rok
→ badanie ogólne moczu 1x/rok
→ stężenie kreatyniny w surowicy i wyliczenie eGFR 1x/rok
u chorych na C1 po 5 latach od rozpoznania, u chorych na C2 w chwili rozpoznania
Badania w kierunku oceny retinopatii cukrzycowej
→ kontrola okulistyczna 1x/rok po 5 latach od rozpoznania C1 i od chwili rozpoznania C2
Przesiewowa diagnostyka w kierunku chorób tarczycy przy rozpoznaniu cukrzycy
1) w cukrzycy typu 1 → TSH, anty-TPO
2) w cukrzycy typu 2 → TSH
Cukrzyca noworodkowa
→ zachorowanie przed 9. miesiącem życia
→ najczęściej mutacja genów kanału potasowego Kir6.2 i rec. SUR1
Cukrzyca mitochondrialna
→ defekt wydzielania insuliny
→ głuchota, miopatia, encefalopatia, kwasica mleczanowa, moczówka prosta, zanik nerwu wzrokowego
Cukrzyca a ciężkie zakażenia/urazy
→ zwiększają zapotrzebowanie na insulinę
C1 - zwiększenie dawki insuliny, wlew i.v. glukozy (1000-1200 kcal)
C2 - czasowe przejście na insulinoterapię
Cukrzyca a OZW
→ przejście na insulinoterapię
→ monitorowanie stężenia glukozy i potasu
Które leki przeciwcukrzycowe nie powodują wzrostu m.c.?
flozyny
agoniście receptora GLP-1
gliptyny
metformina
cukrzyca w ciąży
spełnione są ogólne kryteria rozpoznania cukrzycy:
1) 2-krotnie glikemia na czczo ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)
2) glikemia w 2 h 75 g OGTT ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)
3) glikemia przygodna ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towarzyszące objawy hiperglikemii
cukrzyca ciążowa (gestational diabetes – GDM)
spełnione jest ≥1 z jej kryteriów
na podstawie OGTT z użyciem 75 g glukozy:
1) glikemia na czczo 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl)
2) glikemia w 1 h OGTT ≥10 mmol/l (180 mg/dl)
3) glikemia w 2 h OGTT 8,5–11,0 mmol/l (153–199 mg/dl).
Cukrzyca rozpoznana podczas ciąży - czynniki ryzyka
→ wielorództwo
→ ciąża >35. rż.
→ urodzenie uprzednio dziecka o masie >4 kg
→ urodzenie noworodka z wadą rozwojową
→ zgon wewnątrzmaciczny w wywiadzie
→ nadciśnienie tętnicze lub BMI >27 kg/m2 przed ciążą
→ wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2
→ uprzednio przebyta cukrzyca ciążowa
Badania przesiewowe w kierunku DM u kobiet w ciąży
1) glikemia na czczo u każdej kobiety w ciąży podczas pierwszej wizyty
2) w 24.–28. tyg. ciąży diagnostyczny OGTT (z 75 g glukozy) z 3-krotnym oznaczeniem stężenia glukozy w osoczu: na czczo (przed wypiciem roztworu glukozy) oraz 1 h i 2 h po obciążeniu glukozą
Kwasica i śpiączka ketonowa - definicja
Ostry zespół zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, powstających w wyniku nagłego i znacznego niedoboru insuliny.
Kwasica i śpiączka ketonowa - patomechanizm
→ obecność ciał ketonowych w surowicy i w moczu
→ może wystąpić w przebiegu cukrzycy każdego typu, często jest pierwszą manifestacją cukrzycy typu 1
BEZWZGLĘDNY niedobór insuliny → przewaga hh. katabolicznych
Glukoneogeneza oraz nasilona lipoliza z powstawaniem ciał ketonowych - skutki:
→ hiperglikemia
→ utrata glukozy z moczem
→ diureza osmotyczna
→ odwodnienie
→ zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza hiperkaliemia, przy → współistniejącym wewnątrzkomórkowym niedoborze potasu)
→ kwasica metaboliczna
Czynniki wywołujące kwasicę ketonową
→ przerwanie insulinoterapii lub nieprawidłowe jej stosowanie
→ zakażenia (bakteryjne, wirusowe, grzybicze)
→ ostre choroby sercowo-naczyniowe
→ opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1
→ zapalenie trzustki
→ nadużywanie alkoholu
→ ciąża
→ wszystkie stany powodujące gwałtowne zwiększenie zapotrzebowania na insulinę
→ stosowanie inhibitorów SGLT2 (tzw. euglikemiczna kwasica ketonowa, której nie towarzyszy istotna hiperglikemia)
Kwasica ketonowa - objawy podmiotowe
→ nadmierne pragnienie, suchość w jamie ustnej
→ wielomocz
→ osłabienie, uczucie zmęczenia i senność
→ zawroty i ból głowy
→ nudności i wymioty
→ ból brzucha, ból w klatce piersiowej
→ zaburzenia świadomości aż do śpiączki
Kwasica ketonowa - objawy przedmiotowe
→ hipotensja, tachykardia
→ przyśpieszony i pogłębiony oddech (oddech Kussmaula), tzw. oddech kwasiczy, a później spłycony (gdy dochodzi do wyczerpania mięśni oddechowych)
→ objawy odwodnienia (utrata masy ciała, zmniejszenie napięcia skóry)
→ osłabienie odruchów ścięgnistych
→ zapach acetonu z ust
→ zaczerwienienie twarzy
→ zwiększone napięcie powłok brzucha (jak w zapaleniu otrzewnej)
Kwasica ketonowa - rozpoznanie różnicowe
1) Ketoza głodowa (nie ma hiperglikemii)
2) Alkoholowa kwasica ketonowa (glikemia rzadko >13,9 mmol/l [250 mg/dl])
3) Kwasica mleczanowa (glikemia nie jest bardzo zwiększona, dominują objawy wstrząsu, zwiększone stężenie mleczanów w surowicy)
4) śpiączki (mocznicowa, wątrobowa, mózgowa, którym niekiedy towarzyszy hiperglikemia)
5) kwasica nieoddechowa z dużą luką anionową >20 mmol/l (zatrucia)
Kwasica ketonowa - kryteria rozpoznania
→ glikemia > 13,9 (250)
→ ciała ketonowe w moczu i surowicy
→ pH, zaburzenia świadomości - określenie: łagodna/umiarkowana/ciężka
Kwasica ketonowa - leczenie
1) nawodnienie
2) zmniejszenie hiperglikemii
3) wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
4) wyrównanie kwasicy
5) profilaktyka przeciwzakrzepowa
6) leczenie przyczynowe
Nawadnianie w kwasicy ketonowej
6 - 10 l płynów i.v. w ciągu pierwszych 24-48h pod kontrolą stanu układu krążenia:
1) 1000 ml 0,9% NaCl i.v. w ciągu godziny
2) 500 ml/h 0,9% NaCl i.v. przez następne 4h
3) 250 ml/h 0,9% NaCl i.v. aż do przywrócenia równowagi gospodarki kwasowo-zasadowej
→ gdy glikemia < 13,9 mmol/l (<250 mg/dl) - dołączyć 5% roztwór glukozy we wlewie i.v.
→ w przypadku hipernatremii - 0,45% NaCl
Kwasica ketonowa - zmniejszanie hiperglikemii
Insulina krótko działająca lub szybko działający analog:
1) bolus 0,1 j./kg i.v. (4-8 j.)
2) ciągły wlew 0,1 j./kg/h (4-8 j./h) + MONITOROWANIE GLIKEMII 1x/h
3) zmniejszanie glikemii o 50-70 (max 100) mg/dl/h
Kwasica ketonowa - wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
Suplementacja potasu:
≤ 5,5 → infuzja i.v. KCl
> 5,5 → obserwacja (niedobór potasu ujawnia się w miarę leczenia insuiną)
suplementacja potasu > 15 mmol/l powinna być prowadzona do żyły głównej po założeniu wkłucia centralnego lub do 2 żył obwodowych
Wodorowęglan sodu tylko przy pH krwi tętniczej < 6,9 (do osiągnięcia pH 7,0)
Monitorowanie pacjenta w kwasicy ketonowej
co 1 h:
→ glikemia we krwi włośniczkowej
co 1-2 h:
→ CTK, tętno, oddechy
→ stan świadomości
→ bilans płynów
co 4h:
→ stężenie potasu w surowicy (jeśli > 5,5 mmol/l - co 2h)
→ stężenie sodu
→ gazometria
co 8h:
→ temperatura ciała
Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny (ZHH)
Ostry zespół zaburzeń gospodarki wodno-elektrolotowej oraz w mniejszym stopniu przemiany węglowoanowej, tłuszczowej i białkowej, spowodowany nagłym NIEDOBOREM INSULINY.
Rozwija się najczęściej w cukrzycy typu 2 z zachowanym resztkowym wydzielaniem insuliny pod wpływem czynnika wywołującego, ale zdarza się też w cukrzycy typu 1.
ZHH - cechy
1) duża hiperglikemia
2) zwiększenie osmolalności osocza
3) odwodnieniei często przednerkową niewydolnością nerek (utrata wody jest znacznie większa niż w kwasicy ketonowej)
Mimo bardzo dużej glikemii nie stwierdza się ciał ketonowych ani kwasicy – tłumaczy się to resztkowym wydzielaniem insuliny, które nie zabezpiecza przed hiperglikemią, ale hamuje ketogenezę; z kolei hiperosmolalność hamuje lipolizę.
ZHH - czynniki wywołujące
→ ciężkie zakażenia (zwłaszcza z odwodnieniem)
→ ostre choroby sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar mózgu)
→ upojenie alkoholowe
→ stosowanie leków moczopędnych i psychotropowych
→ niewydolność nerek
ZHH - objawy podmiotowe
objawy choroby wywołującej ZHH + zaburzenia świadomości, aż do śpiączki
Objawy przedmiotowe ZHH
→ tachykardia → przyśpieszony i płytki oddech → cechy bardzo znacznego odwodnienia (utrata napięcia skóry, suche błony śluzowe, zapadnięte gałki oczne) → zaczerwienienie twarzy → często hipotensja
Może wystąpić przednerkowa niewydolność nerek (utrata wody jest znacznie większa niż w kwasicy ketonowej).
ZHH - badania laboratoryjne
Podstawa rozpoznania.
glikemia > 600 mg/dl (33,4 mmol/l)
pH > 7,3
efektywna osmolarność osocza > 320 mOsm/kg H20
ZHH - leczenie
1) Nawadnianie
→ 0,45% lub 0,9% NaCl w zależności od stężenia sodu i osmolarności osocza oraz wydolności serca
→ zmiana osmolarności max. 3 mOsm/kg H20/h
2) Zwalczanie hiperglikemii:
- początkowo wstrzyknij i.v. 0,1 j./kg mc. (4–8 j.)
- niezwłocznie rozpocznij ciągły wlew i.v. 2–4 j./h, modyfikuj dawkę w razie potrzeby
- zmniejsz szybkość wlewu do 1–2 j./h, gdy glikemia się zmniejszy do 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
3) Wyrównuj niedobór potasu podobnie jak w kwasicy ketonowej
4) Leczenie przyczynowe
5) profilaktyka przeciwzakrzepowa - HDCz w dawce profilaktycznej
Kwasica mleczanowa - definicja
Kwasica metaboliczna z dużą luką anionową i ze stężeniem kwasu mlekowego w surowicy >5 mmol/l, rozwijająca się wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy.
Występuje u chorych na cukrzycę rzadziej niż inne stany śpiączkowe, częściej w cukrzycy typu 2.
Śmiertelność ~50%.
Kwasica mleczanowa nie jest swoistym powikłaniem cukrzycy, rozwija się pod wpływem czynników wywołujących i najczęściej występuje u chorych we wstrząsie.
Typy kwasicy mleczanowej skojarzonej z cukrzycą
1) typ A (beztlenowa) – występuje w stanach niedotlenienia tkankowego (sepsa, wstrząs, niewydolność serca, niewydolność oddechowa)
2) typ B (tlenowa) – przyczyny inne niż niedotlenienie; u chorych na cukrzycę towarzyszy ciężkim powikłaniom cukrzycy (np. kwasicy ketonowej), niewydolności nerek lub wątroby, nowotworom złośliwym albo jest następstwem niewłaściwego stosowania metforminy, spożycia dużej dawki salicylanów, alkoholu metylowego lub etylowego
Kryteria rozpoznania kwasicy mleczanowej
→ stężenie kwasu mlekowego w surowicy >5 mmol/l
→ obniżone pH krwi <7,30
→ stężenie wodorowęglanów <10 mmol/l
→ luka anionowa >16 mmol/l
→ zwykle hiperkaliemia i prawidłowe stężenie sodu w surowicy
Hipoglikemia polekowa
Glikemia <3,9 mmol/l (70 mg/dl, tzw. alertowe stężenie glukozy) niezależnie od występowania objawów hipoglikemii;
objawy mogą się pojawiać dopiero przy mniejszych wartościach glikemii – np. w długotrwałej, dobrze wyrównanej cukrzycy typu 1, lub wcześniej – gdy glikemia jeszcze >5,6 mmol/l (100 mg/dl), ale gwałtownie się zmniejszyła.
Podział hipoglikemii
1) łagodna – chory sam potrafi ją opanować, wypijając słodzony płyn i przyjmując pokarm
2) ciężka – wymaga pomocy drugiej osoby, która poda węglowodany lub wstrzyknie glukagon, albo przebiega z utratą przytomności i wymaga podania glukozy i.v. oraz hospitalizacji.
Nawracająca ciężka hipoglikemia to ≥2 przypadki ciężkiej hipoglikemii w ciągu ostatnich 12 mies.
Przyczyny hipoglikemii polekowej
→ zbyt duża dawka leku hipoglikemizującego (insuliny lub pochodnej sulfonylomocznika) w stosunku do podaży pokarmów i intensywności wysiłku fizycznego;
→ upośledzenie fizjologicznych mechanizmów przeciwdziałających hipoglikemii lub ją sygnalizujących (nieświadomość hipoglikemii);
→ zmniejszona endogenna produkcja glukozy (np. po spożyciu alkoholu);
→ zwiększona wrażliwość na działanie insuliny (np. po schudnięciu, późno po wysiłku fizycznym lub w związku z poprawą wyrównania cukrzycy)
Epizody hipoglikemii występują znacznie rzadziej u chorych na cukrzycę typu 2, nawet podczas stosowania intensywnej insulinoterapii.
Nieświadomość hipoglikemii
nieodczuwanie żadnych objawów przy glikemii ≤3,9 mmol/l [≤70 mg/dl], istotne powikłanie częstego występowania epizodów hipoglikemii)
Obraz kliniczny hipoglikemii
1) objawy ogólne – nudności, ból głowy
2) poty, kołatanie serca, drżenie, głód – spowodowane pobudzeniem współczulnym
3) objawy neuroglikopenii - splątanie, senność, trudności w mówieniu, zaburzenia koordynacji, nietypowe zachowania, zaburzenia widzenia, wędrujące parestezje, śpiączka
4) hipoglikemia, nawet jednorazowa, może powodować odległe i późne zmiany narządowe, zwłaszcza w układzie sercowo-naczyniowym, ośrodkowym układzie nerwowym i narządzie wzroku (dno oka)
Przyczyny nieodczuwania (nieświadomości) hipoglikemii
1) uszkodzenie wegetatywnego układu nerwowego w długo trwającej cukrzycy – nie występują objawy ostrzegawcze wynikające z pobudzenia adrenergicznego, od razu pojawiają się cechy neuroglikopenii
2) po uprzednio przebytych ciężkich hipoglikemiach, które upośledzają przeciwregulację przeciwdziałającą hipoglikemii – może wymagać czasowego złagodzenia kryteriów wyrównania glikemii
Leczenie doraźne hipoglikemii - łagodnej lub ciężkiej (u osoby z zaburzeniami świadomości, mogącej połykać)
→ spożycie 15–20 g glukozy; kontrolny pomiar glikemii po 1 h;
→ rozważ (w cukrzycy typu 1) podanie glukagonu i.m. lub s.c.
→ Chorym leczonym za pomocą osobistej pompy insulinowej lub analogami insuliny w modelu intensywnej insulinoterapii zaleć spożycie 15 g glukozy i kontrolę glikemii po 15 min (reguła 15/15); powtórz w razie utrzymywania się hipoglikemii.
Leczenie doraźne hipoglikemii - ciężkiej (u osoby nieprzytomnej lub z zaburzeniami świadomości, niemogącej połykać)
1) wlew i.v. 20% roztworu glukozy (w dawce 0,2 g glukozy/kg mc. (1 ml/kg mc.),
2) wlew 10% roztworu glukozy do chwili poprawy świadomości
W razie trudności z dostępem i.v. w ciężkiej hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 1 podaj glukagon 1 mg i.m. lub s.c.
Przewlekłe powikłania cukrzycy
1) nefropatia cukrzycowa
2) powikłania oczne – głównie retinopatia cukrzycowa (razem z nefropatią cukrzycową zaliczana do powikłań mikroangiopatycznych) i zaćma
3) neuropatia cukrzycowa
4) powikłania makroangiopatyczne – związane głównie z przyśpieszonym rozwojem miażdżycy (cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy), charakteryzującej się rozwojem w młodszym wieku, rozsianymi zmianami w tętnicach o mniejszym kalibrze, upośledzeniem powstawania krążenia obocznego wskutek mikroangiopatii, bezbólowym przebiegiem zespołów miażdżycowych (np. zawału serca)
5) zespół stopy cukrzycowej – wskutek zmian mikro- i makroangiopatycznych oraz neuropatii
6) powikłania kostne, stawowe i skórne
Stany nagłe i ostre powikłania cukrzycy
Kwasica i śpiączka ketonowa
Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny (ZHH)
Kwasica i śpiączka mleczanowa
Hipoglikemia polekowa
Retinopatia cukrzycowa
→ po 15 latach występuje u 98% chorych
(ale główną przyczynąutraty wzroku jest makulopatia - cukrzycowy obrzęk plamki)
→ podstawowe znaczenie w patogenezie mają hiperglikemia i nadciśnienie tętnicze
→ postępowi retinopatii sprzyjają: ciąża, okres dojrzewania płciowego, operacja zaćmy
Retinopatia cukrzycowa - rozpoznanie, monitorowanie, leczenie
Pierwsze badanie okulistyczne w ciągu 5 lat od rozpoznania cukrzycy typu 1 i w chwili rozpoznania cukrzycy typu 2.
Badania kontrolne:
→ u osób bez retinopatii 1x/rok
→ w początkowej fazie retinopatii nieproliferacyjnej 2x/rok
→ w bardziej zaawansowanej fazie 1x/3 miesiące
Podstawowa metoda hamująca progresję → fotokoagulacja laserowa siatkówki
Nefropatia cukrzycowa
= cukrzycowa choroba nerek
Cukrzyca doprowadza do zmian w błonie podstawnej, prowadząc do zmniejszenia się jej ładunku ujemnego i zwiększenia porów, co powoduje stwardnienie i szkliwienie kłębuszków nerkowych (szkliwienie Kimmelstiela-Wilsona).
Nefropatia cukrzycowa - rozpoznanie
Najważniejszym badaniem przesiewowym, jeśli nie stwierdza się jawnego białkomoczu w badaniu ogólnym moczu, jest oznaczanie wskaźnika albumina/kreatynina w pierwszej porannej (lub przygodnej) próbce moczu.
Zwiększone wydalanie albuminy z moczem (wskaźnik albumina/kreatynina >30 mg/g) należy potwierdzić – do rozpoznania upoważnia uzyskanie 2 wyników dodatnich. Przed pomiarem albuminurii wyklucz zakażenie układu moczowego.
Nefropatia cukrzycowa - badania przesiewowe
Pierwsze badanie przesiewowe w kierunku albuminurii wykonuj:
→ u chorych na cukrzycę typu 1 najpóźniej po 5 latach trwania choroby (wcześniej w razie współistnienia nadciśnienia tętniczego)
→ w cukrzycy typu 2 – w chwili rozpoznania
Badania kontrolne w kierunku albuminurii, wraz z oznaczeniem kreatyninemii, powtarzaj co rok od pierwszego badania u chorych nieleczonych inhibitorami ACE (ACEI) lub blokerami receptora angiotensynowego (ARB).
Nefropatia cukrzycowa - zapobieganie i leczenie
- osiągnięcie kryteriów wyrównania cukrzycy
- U chorych na cukrzycę typu 2 z cukrzycową chorobą nerek zastosuj inhibitor SGLT2 w celu zmniejszenia ryzyka postępu przewlekłej choroby nerek, jeśli nie ma przeciwwskazań. Jeśli nie można zastosować tego leku, rozważ włączenie agonisty receptora GLP-1, który również ma działanie nefroprotekcyjne.
- U chorych z albuminurią lub jawnym białkomoczem, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego, stosuj ACEI albo ARB.
- Lecz dyslipidemię, stosując statynę.
- U chorych w I i II stadium zaawansowania uszkodzenia nerek ogranicz ilość białka w diecie do 0,8–1,0 g/kg mc./d;
- Poinformuj chorego o konieczności unikania nefrotoksyn, zaprzestania palenia tytoniu i normalizacji masy ciała.
- Po rozpoznaniu niewydolności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m2 pc.) → skieruj do nefrologa. Leczenie przewlekłej choroby nerek.
Neuropatia cukrzycowa
NAJCZĘSTSZE PRZEWLEKŁE POWIKŁANIE CUKRZYCY!
Największe znaczenie w uszkodzeniu nerwów ma hiperglikemia.
Wskutek zaburzeń metabolicznych i zmian w naczyniach odżywczych nerwów dochodzi do odcinkowej demielinizacji, zaniku i zwyrodnienia aksonów, zaniku neuronów w rogach przednich i zwojach międzykręgowych; pojawiają się też cechy regeneracji nerwów oraz zmiany w naczyniach odżywczych nerwów.
Klasyfikacja neuropatii cukrzycowej
Uogólnione symetryczne polineuropatie
→ przewlekła czuciowo ruchowa
→ autonomiczna
→ ostra czuciowa
Neuropatie ogniskowe lub wieloogniskowe
→ nerwów czaszkowych, rdzeniowych, ogniskowe neuropatie kończyn
→ neuropatia ruchowa [amiotrofia]
→ współistniejąca przewlekła zapalna polineuropatia demielinizująca
Przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa (zwana bólową; najczęstsza)
→ patestezje i dyskinezje rąk i stóp
→ bolesne kurcze mięśni i ostre napady bólu
→ ubytki czucia powierzchownego i głębokiego
→ osłabienie siły mięśniowej
→ osłabienie/zniesienie odruchów ścięgnistych
→ zmiany troficzne
→ zaburzenia autonomiczne
Neuropatia autonomiczna
→ układu krążenia - hipotensja ortostatyczna/omdlenia
→ PP - zaburzenia motoryki
→ układ moczowo-płciowy - zaburzenia wzwodu (50% chorujących na cukrzycęmężczyzn)
→ zaburzenia wzroku, potliwości, smaku i wydzielania wewnętrznego
Neuropatia cukrzycowa - leczenie
Leczenie przyczynowe
→ dobre wyrównanie cukrzycy; unikniej hipoglikemii; ACEI
Leczenie objawowe
Stopa cukrzycowa
Zakażenie, owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich stopy (w tym kości) u chorych na cukrzycę, oraz występowanie zaburzeń neurologicznych i choroby naczyń obwodowych w kończynach dolnych o różnym stopniu zaawansowania.
Stopa cukrzycowa - rodzaje
- Stopa neuropatyczna (ciepła, zaczerwieniona)
- Stopa niedokrwienna (na tle miażdżycowym, zimna i blada)
- Stopa neuropatyczno-niedokrwienna
Leczenie stopy cukrzycowej
Stopa niedokrwienna → RUCH
Stopa neuropatyczna → odciążenie
Klasyfikacja PEDIS
4 stopnie zaawansowania stopy cukrzycowej
Powikłania stopy cukrzycowej
1) owrzodzenie
2) Neuroartropatia Charcota
(4 fazy: gorąca, złamania i zwichnięcia, deformacji, owrzodzenia łuku stopy)
Zespół metaboliczny - kryteria rozpoznania
spełnienie 3 z 5 kryteriów:
- zwiększony obwód talii (≥80 cm K i ≥94 cm M)
- Stężenie triglicerydów na czczo > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub leczenie hipertriglicerydemii
- HDL-C na czczo < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) u M i < 1,3 mmol/l (50 mg/dl) u K
- ciśnienie skurczowe ≥135 mmHg lub rozkurczowe ≥85 mmHg lub leczenie NT
- glukoza na czczo ≥ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub leczenie farmakologiczne cukrzycy typu 2)
