Choroby osierdzia, choroby wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie Flashcards
Kardiomiopatia
Strukturalne oraz funkcjonalne nieprawidłowości mięśnia sercowego o zróżnicowanej etiologii.
Nieprawidłowości mogą dotyczyć również wsierdzia, osierdzia oraz innych narządów.
Nie powstały wskutek niedokrwienia w chorobie wieńcowej czy nieprawidłowych warunków obciążenia (NT, wada serca).
Kardiomiopatie - podział
1) kardiomiopatia przerostowa (HCM)
2) kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM)
3) kardiomiopatia restrykcyjna (RCM)
4) arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC)
5) inne - niesklasyfikowane/o niejasnej przyczynie
Kardiomiopatie - etiologia
1) rodzinne / uwarunkowane genetycznie
2) niewystępujące rodzinnie / nieuwarunkowane genetycznie
Kardiomiopatia przerostowa (HCM) - definicja
Zwiększenie grubości ścian LK, którego nie można wyjaśnić jedynie jej nieprawidłowym obciążeniem.
→ Zazwyczaj ujawnia się u MŁODYCH LUDZI
→ 70% to przypadki rodzinne
→ często diagnozowana podczas badań przesiewowych w okresie bezobjawowym
Kardiomiopatia przerostowa - etiologia
→ najczęściej mutacja genu kodującego białko sarkomeru sercowego (beta-miozyny, białka C wiążącego miozynę, troponiny T)
→ bezładne ułożenie przerośniętych kardiomiocytów, ogniska włóknienia
→ dysfunkcja ROZKURCZOWA oraz niedokrwienie
→ przerost LK jest ASYMETRYCZNY (najbardziej przerasta przegroda)
→ zmniejszenie objętości wewnątrz LK
→ przerost przegrody powoduje zawężenie drogi odpływu z lewej komory (LVOT) - serce musi wypompować krew z większą siłą - rośnie gradient ciśnień między LVOT a aortą
Kardiomiopatia przerostowa - przebieg
→ może być bezobjawowa
→ chorzy często dożywają późnego wieku
→ czasem pierwszą manifestacją HCM bywa NZK w mechanizmie MIGOTANIA KOMÓR!
(HCM jest częstą przyczyną nagłych zgonów nieurazowych u młodych ludzi)
Kardiomiopatia przerostowa - objawy podmiotowe
1) duszność wysiłkowa (najczęstszy objaw)
2) omdlenia / stany przedomdleniowe / zawroty głowy
3) ból dławicowy i kołatanie serca
Kardiomiopatia przerostowa - objawy podmiotowe
1) szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka
(związany ze wzrostem gradientu między LVOT i aortą, najgłośniejszy przy próbie Valsavy)
2) chybkie, dwubitne tętno obwodowe
Kardiomiopatia przerostowa - EKG
EKG:
→ zmiany nieswoiste, patologiczny załamek Q, sinistrogram, cechy przerostu LK, arytmie komorowe i nadkomorowe
EKG rejestrowany metodą Holtera (preferowany 48-godzinny):
→ w celu wykrycia groźnych dla życia zaburzeń rytmu i oceny wskazań do ICD
Kardiomiopatia przerostowa - ECHO
→ znaczny przerost mięśnia sercowego
(często uogólniony, zwykle obejmuje przegrodę międzykomorową oraz ścianę przednią i boczną)
→ u każdego z podejrzeniem HCM oraz jako badanie przesiewowe u krewnych osoby z rozpoznaną HCM
→ gradient >30 mm Hg między drogą odpływu LK i aortą - rozpoznanie zawężenia drogi odpływu lewej komory
→ leczenie inwazyjne: >50 mm Hg
Kardiomiopatia przerostowa - inne badania
→ w zależności od sytuacji klinicznej
→ próba wysiłkowa, MR, TK, badanie elektrofizjologiczne, badania genetyczne, koronarografia
Kardiomiopatia przerostowa - rozpoznanie
→ pogrubienie mięśnia sercowego ≥ 15 mm w ≥ 1 segmencie mięśnia LK
→ nie można wytłumaczyć jedynie zwiększeniem obciążenia serca
→ najeży wziąć po uwagę inne przyczyny przerostu LK (NT, stenoza aortalna, u sportowców)
Kardiomiopatia przerostowa - leczenie
→ obserwacja u bezobjawowych
→ PRZECIWWSKAZANY INTENSYWNY WYSIŁEK FIZYCZNY (wyczynowe uprawianie sportu wiąże się z większym ryzykiem NZK)
→ beta-blokery (nierozszerzające naczyń), werapamil/diltiazem (przy przeciwwskazaniach do BB), dizopiramid
→ leczenie niewydolności serca/AF
→ u chorych ze zwężeniem drogi odpływu UNIKAJ LEKÓW ROZSZERZAJĄCYCH NACZYNIA (spadek ciśnienia → spadek perfuzji)
Kardiomiopatia przerostowa - leczenie inwazyjne
1) zabiegi zmniejszania grubości przegrody:
→ operacyjne wycięcie części przegrody = miektomia (zabieg Morrowa)
→ przezskórna alkoholowa ablacja przegrody
2) Urządzenia wszczepialne (kardiostymulator, ICD, CRT)
→ ICD przy dużym ryzyku nagłej śmierci sercowej
3) przeszczepienie serca
U chorych ze zwężeniem drogi odpływu UNIKAJ LEKÓW ROZSZERZAJĄCYCH NACZYNIA (spadek ciśnienia → spadek perfuzji)
!!!
Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM)
→ najczęstsza kardiomiopatia
→ poszerzenie lewej i/lub prawej komory
→ upośledzenie czynności SKURCZOWEJ
Kardiomiopatia rozstrzeniowa - przyczyny
→ idiopatyczne → zakażenia wirusowe → toksyny/leki (alkohol, kokaina, chemioterapia - doksorubicyna) → choroby tkanki łącznej → mutacje genów białek → choroby nerwowo-mięśniowe → zaburzenia metaboliczne
Kardiomiopatia rozstrzeniowa - patofizjologia
→ stopniowa utrata funkcji kardiomiocytów
→ zmniejszenie objętości minutowej, hipoksja obwodowa, objawy niewydolności serca
→ mechanizmy kompensacyjne (przebudowa serca, mechanizmy neurohormonalne)
Kardiomiopatia rozstrzeniowa - przebieg
→ najczęściej objawia się jako zastoinowa NS o zróżnicowanym nasileniu i dynamice rozwoju
→ mogą towarzyszyć zaburzenia rytmu i przewodzenia
→ rokowanie niepomyślne → 50% pacjentów umiera w ciągu 5 lat (jedna z głównych przyczyn transplantacji serca)
Kardiomiopatia rozstrzeniowa - objawy podmiotowe
1) związane z zastojem płucnym - duszność wysiłkowa, tachypnoe, orthopnoë, napadowa duszność nocna
2) związane z małym rzutem serca - wyczerpanie
3) objawy prawokomorowej NS
4) zaburzenia rytmu serca - arytmie komorowe i nadkomorowe
Kardiomiopatia rozstrzeniowa - objawy przedmiotowe
→ trzeszczenia nad polami płucnymi → powiększenie sylwetki serca → niemiarowość rytmu → sinica → poszerzenie żył szyjnych → obrzęki → powiększenie wątroby → wodobrzusze → SZMER SKURCZOWY niedomykalności mitralnej/trójdzielnej
Kardiomiopatia rozstrzeniowa - ECHO
1) poszerzenie światła komór
2) zmniejszenie grubości ścian
3) niedomykalność zastawki mitralnej/trójdzielnej (rozstrzeń komór → rozciągnięcie pierścieni zastawek)
4) LVEF < 40-45%
Kardiomiopatia rozstrzeniowa - inne badania
RTG, badania obrazowe → powiększenie sylwetki serca
EKG, holter → cechy NS, wykrywanie arytmii
Kardiomiopatia rozstrzeniowa - leczenie
→ leczenie przyczynowe możliwe w przypadku ZMS, znanego czynnika uszkadzającego
→ leczenie objawowe NS
→ urządzenia wszczepialne (terapia resynchronizująca/wspomagająca, prewencja SCDD (ICD)
→ ablacja ognisk zaburzeń rytmu serca, transplantacja
Kardiomiopatia restrykcyjna (RCM) - definicja
Choroba mięśnia sercowego charakteryzująca się głównie zaburzeniem czynności rozkurczowej lewej komory.
bardzo rzadka!
Kardiomiopatia restrykcyjna - przyczyny
→ amyloidoza → rozsiana choroba nowotworowa → hemochromatoza → sarkoidoza → cukrzyca → kardiomiopatia przerostowa → w przebiegu radioterapii nowotworów i leczenia antracyklinami
Kardiomiopatia restrykcyjna - objawy
Przypominają zaciskające zapalenie osierdzia
→ duszność i łatwe męczenie się
→ objawy niewydolności prawokomorowej
Kardiomiopatia restrykcyjna - rozpoznanie
Ustala się na podstawie wyników badań obrazowych.
Należy wykluczyć zaciskające zapalenie osierdzia (złogi wapnia w osierdziu)!!!
Kardiomiopatia restrykcyjna - ECHO
→ grubość ściany LK prawidłowa
→ powiększenie obu jam przedsionków przy stosunkowo małych komorach
→ czynność skurczowa komór prawidłowa
→ zaburzenie czynności ROZKURCZOWEJ LK
Kardiomiopatia restrykcyjna - EKG
→ nieprawidłowy załamek P
→ mała amplituda załamka R
→ płaski załamek T
→ możliwe arytmie nadkomorowe
Inne badania (cewnikowanie serca, biopsja) w zależności od potrzeb.
Kardiomiopatia restrykcyjna - leczenie
1) głównie objawowe (diuretyki)
2) leczenie choroby podstawowej
3) transplantacja
Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC) - informacje ogólne
uwarunkowana genetycznie (dziedziczona AD)
włókna mięśniowe → tkanka tłuszczowa i włóknista → ARYTMIE KOMOROWE
Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC) - obraz kliniczny
→ młodzi dorośli mężczyźni
→ krótkotrwała utrata przytomności - pierwszy objaw (najczęściej jednokształtny częstoskurcz komorowy)
→ kołatanie serca, zawroty głowy, stany przedomdleniowe
→ może wystąpić nagły zgon
→ w późniejszym etapie objawy niewydolności prawokomorowej
ARVC - EKG
→ RBBB
→ ujemny załamek T w odprowadzeniach prawokomorowych
→ poszerzenie S w V1-V3 > 50 ms
→ fala epsilon na ramieniu zstępującym QRS (cecha prawie patognomoniczna)
Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa - leczenie
1) Leczenie zaburzeń rytmu:
→ beta-blokery (sotalol), amiodaron
→ ablacja miejsc arytmogennych
→ kardiowerter-defibrylator
Kardiomiopatia takotsubo
→ wywołana stresem dysfunkcja LK
→ rodzaj ogłuszenia mięśnia sercowego obejmujący głównie koniuszkową część komory, któremu towarzyszy wzmożona kurczliwość części przypodstawnej
→ objawy jak w OZW
→ zazwyczaj u kobiet w starszym wieku
→ rozpoznanie na podstawie ECHO
→ EKG - uniesienie odcinków ST, następnie ujemne załamki T i wydłużenie QTc (zmiany ustępują po 6-12 miesiącach)
→ niekiedy niewielkie zwiększenie troponin
→ wymaga różnicowania ze świeżym zawałem
→ rokowanie dobre
Niescalony mięsień LK
→ kardiomiopatia wrodzona
→ gąbczaste zmiany w mięśniu LK
Kardiomiopatia tachyarytmiczna
→ występuje u chorych z przewlekłymi tachyarytmiami
→ zwykle ustępuje po leczeniu tachyarytmii
→ najczęściej rozstrzeniowa
Kardiomiopatia połogowa
→ niewydolność skurczowa, która rozwinęła się pod koniec ciąży lub w pierwszych 5 miesiącach po porodzie, bez wcześniejszej choroby serca
Zapalenie osierdzia - definicja
Pierwotne/wtórne zapalenie blaszek osierdzia, któremu zazwyczaj towarzyszy gromadzenie się płynu w worku osierdziowym.
Zapalenie osierdzia - przyczyny
1) zakażenia:
→ wirusowe (Coxackie, enterowirusy) - NAJCZĘSTSZE!
→ bakteryjne, gruźlicze
2) Nowotwory
→ najczęściej przerzuty - rak płuca, piersi, chłoniaki
→ pierwotne (międzybłoniak osierdzia)
3) Zaburzenia metaboliczne:
→ mocznica w NN
→ niedoczynność tarczycy
→ jadłowstręt psychiczny
4) choroby układowe tkanki łącznej i inne o podłożu autoimmunologicznym
→ twardzina, SLE, RZS
5) Urazy
→ rana penetrująca KP, uszkodzenie popromienne, zespół po zawale, jatrogenne urazy
6) leki
→ prokainamid, hydralazyna, fenytoina, leki przeciwnowotworowe
7) INNE: → amyloidoza → rozwarstwienie aorty → nadciśnienie płucne → PNS → MOCZNICA → niedoczynność tarczycy
Zespół Dresslera
→ zmiana antygenów na kardiomiocytach po obumarciu - reakcja autoimmunologiczna
→ 2-10 tygodni po zawale mięśnia sercowego
→ nawracające zapalenie osierdzia (pericarditis), wysięk w opłucnej, gorączka, niedokrwistość i podwyższone OB
Zapalenie osierdzia - podział ze względu na czas trwania
1) ostre
2) przewlekłe - > 3 miesięce
3) przetrwałe - trwające bez remisji > 4-6 tyg., ale < 3 m.
4) nawracające (po okresie bez objawów ≥ 4-6 tygodni)
Charakterystyka bólu w zapaleniu osierdzia
→ ostry, kłujący, o zmiennym natężeniu
→ za mostkiem/w okolicy uderzenia koniuszkowego
→ osierdziowy lub opłucnowy (podrażnienie opłucnej)
→ promieniujący do pleców, szyi, ramion lub lewego barku
→ nasila się w pozycji leżącej, przy głębokim wdechu
→ zmniejsza się w pozycji siedzącej przy pochyleniu się do przodu
Zapalenie osierdzia - objawy podmiotowe
1) Ból
2) Kaszel
3) Duszność
(ból nasila się przy oddechu → pacjent unika głębokich oddechów → tachypnoë → hiperwentylacja → zasadowica oddechowa)
4) Stan podgorączkowy/gorączka < 39 stopni
5) objawy zapalenia mięśnia sercowego
6) objawy tamponady serca
Zapalenie osierdzia - objawy przedmiotowe
TARCIE OSIERDZIOWE:
→ najlepiej słyszalne podczas wydechu u chorego w pozycji siedzącej, lekko pochylonej do przodu
Zapalenie osierdzia - obraz pacjenta
→ siedzący
→ skarżący sięna SILNY BÓL W KP
→ ból pogarsza siępodczas leżenia i oddychania
→ nie wygląda na chorego
Zapalenie osierdzia - diagnostyka
1) wzrost OB i CRP
2) EKG
3) ECHO (wysięk)
4) RTG KP (butelkowata sylwetka serca gdy > 250 ml płynu)
5) badanie płynu osierdziowego (ustalenie etiologii)
Zapalenie osierdzia - zmiany w EKG
uogólnione poziome uniesienie odcinków ST
+
poziome obniżenie odcinków PQ
w aVR lustrzane obniżenie odcinka ST i uniesienie PQ
Różnicowanie STEMI i zapalenia osierdzia w EKG
1) uniesienie ST w 2-4 odprowadzeniach → STEMI (w zapaleniu osierdzia uogólnione)
2) wypukłe uniesienie ST (fala Pardeego) → STEMI (w zapaleniu osierdzia poziome/wklęsłe)
3) ST w III > II → STEMI
Zapalenie osierdzia - rozpoznanie
ECHO + obraz kliniczny (+ czasami EKG)
Ostre zapalenie osierdzia → ≥ 2 z 4 kryteriów:
1) ból w KP o charakterze osierdziowym
2) tarcie osierdziowe
3) nowe uogólnione uniesienie odcinka ST/obniżenie PQ w EKG
4) płyn osierdziowy (nowy lub nasilenie wcześniej występującego)
Zapalenie osierdzia - leczenie nieswoiste
1) Leki przeciwzapalne:
→ podstawa leczenia
→ ibuprofen/ASA (+IPP)
→ kolchicyna
2) GKS
→ gdy wykluczono zakażenie
→ w zapaleniu o etiologii autoimmunologicznej/mocznicowej
→ u kobiet w ciąży (NLPZ przeciwwskazane)
3) Ograniczenie wysiłku fizycznego
→ w ostrym zapaleniu osierdzia do czasu ustąpienia objawów i normalizacji CRP, zapisu EKG oraz ECHO (u sportowców ≥ 3 miesiące)
Perikardiocenteza
→ przy objawach tamponady
→ w celu pobrania materiału do badań (podejrzenie nowotworu / bakteryjnego zapalenia)
Ropne zapalenie osierdzia - leczenie swoiste
1) perikardiotomia podmostkowa
2) otwarty drenaż worka osierdziowego + płukanie 0,9 % NaCl
3) antybiotykoterapia i.v.
Zaciskające zapalenie osierdzia - informacje ogólne
→ następstwo przewlekłego zapalenia osierdzia
→ zmniejszenie elastyczności worka osierdziowego
→ zarośnięcie, włókniste zgrubienie i zwapnienie osierdzia
→ często w zapaleniu bakteryjnym/gruźliczym
patomechanizm → podwyższenie ciśnień napełniania komór i rozwój objawów niewydolności serca
Różnicowanie głównie z kardiomiopatią restrykcyjną!
Zaciskające zapalenie osierdzia - objawy podmiotowe
mało charaktrystyczne:
→ osłabienie
→ ból w KP
→ nierówne bicie serca
Zaciskające zapalenie osierdzia - objawy przedmiotowe
→ objawy przewlekłego zastoju w krążeniu dużym
→ wczesnoroskurczowy ton serca (stuk osierdziowy)
→ hipotensja z małym ciśnieniem tętna
Zaciskające zapalenie osierdzia - rozpoznanie
ECHO
MRI - w celu potwierdzenia diagnozy
Zaciskające zapalenie osierdzia - leczenie
Perikardiektomia (obciążona znacznąśmiertelnością)
Objaw Kussmaula
poszerzenie żył szyjnych podczas wdechu
charakterystyczny dla zaciskającego zapalenia osierdzia, zaawansowanej prawokomorowej niewydolności serca
Wirusowe zapalenie osierdzia
→ spontaniczna remisja częsta
→ nawroty 30-50%
Tamponada serca - definicja
STAN OSTRY
płyn w worku osierdziowym → wzrost ciśnienia wewnątrzosierdziowego → upośledzenie napełniana jam serca → spadek rzutu serca → upośledzenie czynności serca
Tamponada serca - przyczyny
1) zapalenie osierdzia (najczęściej gruźlicze, nowotworowe, mocznicowe)
2) Uraz serca i osierdzia (także jatrogenny)
3) Pęknięcie tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej
rzadziej: choroby układowe, napromienianie KP, zawał, pneumopericardium
Tamponada serca - objawy podmiotowe
1) duszność nasilająca się w pozycji leżącej
2) spadek tolerancji wysiłku fizycznego
3) kaszel
4) ból w KP
5) dysfagia
6) omdlenia, stany przedomdleniowe
Triada Becka
1) HIPOTENSJA
2) CICHE TONY SERCA
3) NADMIERNIE WYPEŁNIONE ŻYŁY SZYJNE
Tamponada serca - objawy przedmiotowe
1) Tachykardia
2) Tętno dziwaczne
3) Poszerzenie żył szyjnych (wzrost OCŻ)
4) Ściszenie tonów serca
5) Hipotensja
Tamponada serca - przebieg naturalny
→ jeśli płyn gromadzi się powoli - osierdzie rozciąga się, do 2l płynu
→ szybkie gromadzenie się płynu - objawy tamponady przy kilkuset mililitrach płynu
OSTRA TAMPONADA PROWADZI DO WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO I ZATRZYMANIA CZYNNOŚCI SERCA!
Tamponada serca - ECHO
1) nagromadzenie płynu w worku osierdziowym (objaw tańczącego serca)
2) warstwa > 20 mm płynu w czasie rozkurzu → perikardiocenteza diagnostyczna
3) rozkurczowe zapadanie się prawego przedsionka i wolnej ściany prawej komory
4) poszerzenie żyły głównej dolnej
PODSTAWOWE BADANIE U KAŻDEGO Z PODEJRZENIEM TAMPONADY!
Tamponada serca - EKG
→ mała amplituda zespołu QRS i załamków T
→ najbardziej charakterystyczna naprzemienność elektryczna zespołów QRS (wysokie i niskie)
→ w ostrej tamponadzie zmiany przypominające świeży zawał
Tamponada serca - leczenie
Perikardiocenteza → zabieg ratujący życie
Perikardiektomia → w nawracającej tamponadzie
Perikardiocenteza lecznicza
zabieg ratujący życie w tamponadzie serca
Perikardiocenteza diagnostyczna
płyn o worku osierdziowym o niejasnej etiologii > 20 mm (w rozkurczu)
Perikardiocenteza - technika
→ wykonywana pod kontrolą ECHO/fluoroskopową
→ najczęściej z dostępu podmostkowego
→ długa igła z mandrynem kierowana w stronę lewego barku pod kątem 30 stopni do płaszczyzny skóry
Perikardiocenteza - przeciwwskazania
Bezwzględne:
→ tamponada serca z rozwarstwieniem aorty
→ brak przeciwwskazań bezwzględnych do nakłucia diagnostycznego
Przeciwwskazania względne: → niewyrównane zaburzenia krzepnięcia → leczenie przeciwkrzepliwe → płytki < 50 000/nl → małe i otorbione zbiorniki płynu w tylnej części jamy osierdzia
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) - definicja
→ zakażenie wsierdzia lub dużych naczyń krwionośnych KP
→ najczęściej w obrębie ZASTAWEK (głównie aortalnej i mitralnej)
Co wzbudza podejrzenie IZW?
1) nowa wada zastawkowa
2) zatorowość nieznanego pochodzenia
3) posocznica nieznanego pochodzenia
4) niedawna operacja kardiochirurgiczna/zabieg dentystyczny
5) stosowanie narkotyków i.v. w wywiadzie (IZW prawej części serca)
6) Gorączka, gdy:
→ w sercu obecny jest sztuczny materiał
→ obecne wykładniki wysokiego ryzyka IZW
→ występują objawy skórne
IZW a protezy zastawkowe
1) IZW rozwija się najczęściej w 5. - 6. tygodniu po operacji
2) Za związane z przebytą operacją uznaje sięIZW występujące do 12 miesięcy od operacji
3) etiologia: S. epidermidis (najczęściej)
Etiologia IZW
Bakterie (90% przypadków): zastawki naturalne → S. viridans protezy zastawkowe → S. epidermidis narkotyki i.v. → S. aureus rzadko enterokoki i bakterie G(-) z grupy HACEK
obecnie najczęstsza etiologia gronkowcowa, do niedawna S. viridans
IZW - podejrzenie
gorączka + nowy szmer nad sercem
gorączka + zatorowość (!!!)
IZW poprzedza bakteriemia najczęściej przez < 2 tygodnie (80% przypadków)
IZW - objawy
1) gorączka/stan podgorączkowy
2) Poty
3) Szmer nad sercem (nowy/nasilenie istniejącego, 85%)
4) zakażone zatory obwodowe
→ 30%, najczęściej w IZW wywołanym przez S. aureus)
→ objawy naczyniowe
→ objawy niedokrwienia narządów
Objawy naczyniowe w IZW
1) Plamki Janewaya (niebolesne zmiany krwotoczne na dłoniach i stopach)
2) Guzki Oslera (BOLESNE czerwone guzki na dłoniach i stopach (zawały)
3) Plamki Rotha (wybroczyny w siatkówce widoczne na dnie oka)
4) Objaw drzazgi (małe linijne wybroczyny pod paznokciami)
Plamki Janewaya
niebolesne zmiany krwotoczne na dłoniach i stopach
obecne w IZW
Guzki Oslera
BOLESNE czerwone guzki na dłoniach i stopach (zawały
obecne w IZW
Plamki Rotha
wybroczyny w siatkówce widoczne na dnie oka
obecne w IZW
Objaw drzazgi
małe linijne wybroczyny pod paznokciami
obecne w IZW
IZW - ECHO
1) wegetacje na zastawkach
2) ruchome masy z płytek krwi, włóknika i kolonii bakteryjnych
3) niedomykalności zastawek
4) ropnie i przetoki
Musi być wykonana natychmiast po postawieniu podejrzenia IZW!
Badanie przezklatkowe jest zalecane jako badanie obrazowe pierwszego wyboru przy podejrzeniu IZW!
W razie potrzeby można uzupełnić TEE.
IZW - posiewy krwi
→ ≥ 3 próbki krwi po 10 ml
→ w 30-minutowych odstępach
→ na skierowaniu zaznaczyćpodejrzenie IZW
→ po długotrwałej antybiotykoterapii posiewy mogą być ujemne przez tydzień
PRZED ROZPOCZĘCIEM ANTYBIOTYKOTERAPII!
Kryteria Uniwersytety Duke’a - rozpoznawanie IZW
Kryteria duże:
1) Wynik badań obrazowych potwierdzający IZW (zazwyczaj ECHO)
2) Dodatnie wyniki posiewów krwi
Kryteria małe: FEVER
Fever → gorączka > 38
Evidences from microbiology → dodatni wynik posiewu, ale niespełniający kryterium dużego/dodatni wynik serologii typowy dla czynnego zakażenia drobnoustrojem odpowiadającym za IZW
Vascular findings → objawy naczyniowe (zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniak zapalny, krwawienie wewnątrzczaszkowe, objaw Janewaya)
Evidences from immmunology → KZN, guzki Oslera, plamki Rotha, obecność RF
Risk factors → wada serca/inna choroba predysponująca do IZW, przyjmowanie narkotyków i.v.
Rozpoznanie:
→ 2 duże
→ 1 duże + 3 małe
→ 5 małych
Nawrót IZW - kiedy?
< 6 miesięcy
+
ten sam patogen
Ponowne IZW
> 6 miesięcy
LUB
inny patogen
IZW - leczenie
1) HOSPITALIZACJA
2) antybiotykoterapia i.v.
→ wielolekowa; początkowo empiryczna, następnie zgodna z antybiogramem
→ zastawki własne - leczenie 2-6 tygodni
→ zastawki sztuczne, elektrody - leczenie ≥ 6 tygodni
3) profilaktyka przeciwgrzybicza (flukonazol)
IZW nie jest wskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego/przeciwpłytkowego.
Jeśli przyczyną IZW jest urządzenie kardiologiczne, należy je usunąć!
IZW - leczenie operacyjne
→ usunięcie zainfekowanego materiału
→ zdrenowanie ropni
→ wymiana zastawki natywnej
→ usunięcie sztucznych wszczepów (zastawka/stymulator)
Profilaktyka IZW
1) profilaktyka nieswoista
2) profilaktyka z użyciem antybiotyku
JEDYNIE PRZED ZABIEGAMI STOMATOLOGICZNYMI
(w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej zęba, naruszającymi ciągłość błony śluzowej), wyłącznie u osób o zwiększonym ryzyku:
→ z protezą zastawkową (w tym wszczepioną przezzskórnie)
→ po przebytym IZW
→ z siniczą WWS
Profilaktyka antybiotykowa IZW
1 dawka antybiotyku na 30-60 minut przed zabiegiem
1 x amoksycylina/ampicylina 2g
u osób uczulonych na betalaktamy klindamycyna 600 mg
Gorączka reumatyczna - ogólne informacje
Najczęstsza przyczyna nabytych wad serca u dzieci i młodych ludzi na świecie!
Jest powikłaniem 0,3-1,3% przypadków nieleczonego antybiotykami paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków na świecie.
Gorączka reumatyczna - etiologia
Późne powikłanie zakażenia paciorkowcem β-hemolizującym grupy A (PBHA) - Streptococcus pyogenes - reakcja immunologiczna skierowana przecisko epitopom o budowie podobnej do białek (mimikra molekularna): → mięśnia sercowego i zastawek serca → błony maziowej → skóry → podwzgórza i jądra ogoniastego
Gorączka reumatyczna - obraz kliniczny
Paciorkowcowe zapalenie gardła → 2-3 tygodnie → objawy gorączki reumatycznej
Gorączka reumatyczna - objawy
1) zapalenie dużych stawów (75%)
→ asymetryczne, z obrzękiem, silnym bólem;
→ tkliwość i zaczerwienienie;
→ nieleczone trwa 2-3 tygodnie; nie powoduje trwałych uszkodzeń stawów;
2) Zapalenie serca (50%)
→ najczęściej dotyczy zastawek
→ szmer HOLOSYSTOLICZNY niedomykalności zastawki mitralnej
3) pląsawica
4) Zmiany skórne
→ rumień brzeżny
→ guzki podskórne Meyneta
Gorączka reumatyczna - badania laboratoryjne
1) Testy potwierdzające ostre zakażenie PBHA (szybkie testy, posiew wymazu)
2) Przyspieszone OB i zwiększone CRP - utrzymuje się do kilku miesięcy
3) Miano antystreptolizyny O (ASO):
→ w ostrym okresie > 200
→ rośnie w ciągu 1-2 tygodni od zakażenia, szczyt po 3-8 tygodniach, wysoki poziom do 6 miesięcy
Gorączka reumatyczna - ECHO
→ niedomykalność mitralna
→ guzki na płatkach
Kryteria Jonesa
Kryteria duże:
1) zapalenie wielostawowe
2) zapalenie serca
3) Guzki podskórne
4) Rumień brzeżny
5) Pląsawica Sydenhama
Kryteria małe:
1) ból stawów
2) gorączka
3) wzrost OB, CRP
4) wydłużony odstęp PQ
Rozpoznanie:
Potwierdzone zakażenie PBHA (ASO)
+
≥ 2 objawy duże / 1 duży + 2 małe
Gorączka reumatyczna - leczenie
→ hospitalizacja
→ ASA (4-8 g/d w 4/5 dawkach podzielonych)
→ GKS (w razie ciężkich objawów zapalenia serca)
Antybiotykoyterapia:
→ w celu wyjałowienia jamy nosowo-gardłowej
→ schemat jak w ostrej anginie paciorkowcowej
→ Rozpoczęcie antybiotykoterapii w ciągu pierwszych 10 dni od wystąpienia objawów zapalenia gardła niemal całkowicie eliminuje ryzyko zajęcia serca
Gorączka reumatyczna - profilaktyka
Profilaktyka pierwotna:
→ skuteczne leczenie anginy paciorkowcowej
Profilaktyka wtórna:
→ gdy ustalono pewne rozpoznanie gorączki reumatycznej
→ profilaktyka do 30. rż. i do 5 lat od wystąpienia ostatniego rzutu choroby
→ penicylina benzatynowa / erytromycyna
Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) - przyczyny
W większości przypadków nie udaje się zidentyfikować czynnika etiologicznego.
→ najczęściej zakażenie WIRUSOWE (Parwowirus B19, HHV-6, Coxackie A i B)
→ zakażenia bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe, robaki
→ Leki (doksorubicyna)
→ choroby autoimmunologiczne (SLE, RZS)
→ promieniowanie jonizujące
Objawy ZMS wywołanego Parwowirusem B19
→ przebiega pod maską OZW
→ dodatnie wyniki troponin
→ prawidłowy obraz w koronarografii
ZMS - ovjawy podmiotowe
→ duszność (związana z NS)
→ kłujący ból w KP (niedokrwienie/zapalenie osierdzia)
→ kołatanie serca (w wyniku arytmii)
ZMS - badania laboratoryjne
→ przyspieszone OB
→ martwica kardiomiocytów - wzrost CK-MB i troponin
ZMS - EKG
Prawie zawsze zapis nieprawidłowy:
→ nowe nieprawidłowości w EKG
→ niespecyficzne zmiany w wielu odprowadzeniach
Najważniejsze jest wykluczenie zawału.
ZMS - biopsja endomiokardialna
pacjenci z :
→ zaawansowaną NS
→ nawracającym częstoskurczem komorowym/VF
→ piorunującym przebiegiem choroby
→ możliwość rozpoznania swoistych postaci ZMS np. olbrzymiokomórkowego/eozynofilowego
PEWNE rozpoznanie ZMS
możliwe tylko na postwawie BIOPSJI ENDOMIOKARDIALNEJ
U kogo podejrzewać ZMS?
→ młode osoby
→ nagła niewydolność krążenia / zaburzenia rytmu / cechu zawału serca
→ prawidłowy obraz koronarograficzny
ZMS - leczenie
→ ograniczenie aktywności fizycznej
→ unikanie alkoholu, NLPZ
→ leczenie objawowe i przyczynowe
Zapalenie osierdzia - czynniki związane ze złym rokowaniem
Większe czynniki: → gorączka > 38 stopni → podostry początek → duża ilość płynu w osierdziu → tamponada serca → brak odpowiedzi na leczenie ASA/NLPZ przez ≥ tydzień
Mniejsze czynniki:
→ zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia
→ stan immunosupresji
→ uraz
→ przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych
