Choroby układu oddechowego - objawy, badania, POChP, astma, nowotwory, niewydolność oddechowa Flashcards
Kaszel
najczęstszy objaw chorób układu oddechowego
odruch obronny mający na celu oczyszczenie DO z nadmiaru wydzieliny i ciał obcych
mechanizm powstawania: nasilony wdech, następnie wydech, przy początkowym krótkim zamknięciu głośni
Podział kaszlu ze względu na czas trwania
1) ostry → < 3 tygodnie
najczęściej zakażenie lub alergia, przy zatorowości płucnej, obrzęku płuc, zapaleniu płuc
2) podostry → 3-8 tygodni
najczęściej po przebytym zakażeniu wirusowym
3) przewlekły → > 8 tygodni
najczęściej przez spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła; inne przyczyny: astma, GERD, przebyte zakażenie GDO, POChP, rozstrzenie oskrzeli, ACEI, palenie tytoniu, jeden z podstawowych objawów nowotworu płuca
Krwioplucie
wykrztuszanie z DO krwi/krwistej plwociny
Krwotok płucny
masywne krwawienie z dróg oddechowych, zazwyczaj > 500 ml w ciągu 24h lub > 100 ml/godzinę
może prowadzić do niewydolności oddechowej i stanowić bezpośrednie zagrożenie życia!
Krwioplucie - przyczyny
1) częste: zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, rak płuca, gruźlica, bakteryjne zapalenie płuc
2) umiarkowanie częste: zatorowość płucna, niewydolność lewokomorowa, inne nowotwory płuc, urazy płuca
Trzeba zawsze brać pod uwagę nowotwór płuca!
Duszność
subiektywne uczucie braku powietrza, trudności w oddychaniu lub zadyszki
skala mMRC
skala nasilenia duszności
0 → duszność jedynie podczas dużego wysiłku fizycznego
1 → duszność podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie
2 → z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie musi się zatrzymywać dla nabrania tchu
3 → po przejściu ~ 100m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie chory musi sięzatrzymaćdla nabrania tchu
4 → duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu lub występuje przy ubieraniu się lub rozbieraniu
Orthopnoë
duszność w pozycji leżącej
Platypnea
duszność w pozycji siedzącej lub stojącej
Palce pałeczkowate
Niebolesna proliferacja tkanki łącznej na grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków rąk i stóp, prowadzą do uniesienia paznokci, przyjmujących kształt szkiełka zegarkowego.
Najczęściej związane z rakiem niedrobnokomórkowym płuca.
Gazometria krwi - normy
pH → 7,35 - 7,45 PaCO2 → 32 - 45 mmHg HCO3- → 21 - 27 mmol/l BE → ( - 2,3) - ( + 2,3) PaO2 → 75 - 100 mmHg saturacja → 95 - 98%
Pulsoksymetria
monitorowanie wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej i częstotliwości tętna
działa na zasadzie spektrofotometrii transmisyjnej
NORMA: 95 - 98 %
u osób po 70. r.ż. → 94 - 98 %
w trakcie tlenoterapii może sięgać 99 - 100%
Pulsoksymetria - wskazania
1) podejrzenie i monitorowanie niewydolności oddechowej
2) monitorowanie tlenoterapii
3) monitorowanie stanu ciężko chorych
4) znieczulenie ogólne i stan bezpośrednio po nim
Ograniczenia pulsoksymetrii
1) zatrucie tlenkiem węgla → HbCO zawyża SpO2
2) methemoglobinemia → zaniża SpO2 przy rzeczywistej wartości > 85%, a zawyża < 85%
3) ciężka anemia zaniża SpO2
4) upośledzenie obwodowego przepływu krwi
5) zmiany na paznokciach
6) artefakty ruchowe
7) nadmierne naświetlenie otoczenia
Spirometria - przygotowanie do badania
Przed badaniem:
1) nie palić tytoniu/e-papierosów ≥1 h i nie pić alkoholu/ni stosować używek używek przez 8h
2) nie jeść obfitego posiłku 2h przed badaniem
3) nie wykonywać intensywnego wysiłku fizycznego 1h przed badaniem
4) ubranie pozwalające na swobodne ruchy KP i brzucha
5) jeśli to możliwe - nie stosować leków rozkurczowych przed badaniem; przy planowanej próbie rozkurczowej wcześniejsze odstawienie leków;
Spirometria - wskazania do badania
Ocena czynności układu oddechowego:
- u osób z podejrzeniem choroby układu oddechowego
- u osób z czynnikami ryzyka uszkodzenia UO
- monitorowanie leczenia, postępu choroby, ocena upośledzenia funkcji w przebiegu chorób
- ocena ryzyka operacyjnego
- ocena zdolności do pracy w zawodach wysokiego ryzyka
- ocena UO przed podjęciem aktywności fizycznej (np. nurkowanie)
- w orzecznictwie
Spirometria - przeciwwskazania do badania
Wszystkie są WZGLĘDNE:
1) związane ze zwiększeniem obciążenia serca/wpływem na ciśnienie tętnicze:
- zawał serca w ciągu ostatniego tygodnia
- hipotensja/ciężkie NT
- istotne klinicznie zaburzenia rytmu serca
- zdekompensowana NS, nadciśnienie płucne
- zatorowość płucna niestabilna klinicznie
- omdlenia związane z natężonym wydechem/kaszlem w wywiadzie
2) związane ze zwiększeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego i wewnątrzgałkowego
- tętniak naczyń mózgowych
- zabieg okulistyczny w ostatnim tygodniu/ neurochirurgiczny w ciągu 4 tygodni
3) związane ze zwiększeniem ciśnienia w zatokach przynosowych i uchu środkowym (zabiegi laryngologiczne)
4) związane ze zwiększeniem ciśnienia w KP/JB
- odma opłucnowa
- zabieg torakochirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni
- ciąża (fizjologiczna nie jest PW!)
5) związane z ryzykiem transmisji zakażenia
- aktywna choroba zakaźna/podejrzenie (w tym gruźlica)
Spirometria - pomiar pojemności życiowej płuc i jej składowych - objętości możliwe do zmierzenia
TV → objętość oddechowa (mierzona podczas spokojnego oddychania)
IRV → zapasowa objętość wdechowa
(objętość, o którą można pogłębić spokojny wdech)
ERV → zapasowa objętość wydechowa (objętość powietrza, jaką można usunąć z płuc po zakończonym wydechu)
IC → pojemność wdechowa (TV + IRV)
VC → pojemność życiowa (TV + IRV + RV)
Objętości niemożliwe do zmierzenia w spirometrii (mierzone za pomocą pletyzmografii)
RV → objętość zalegająca (zostająca w płucach po maksymalnym wydechu)
FRC → czynnościowa pojemność zalegająca (pozostająca w płucach po spokojnym wdechu → RV + ERV
TLC → całkowita pojemność płuc (objętość powietrza w płucach na szczycie maksymalnego wdechu)
Spirometria - przebieg badania, kiedy wynik jest wiarygodny?
pacjent przez ustnik z zaciśniętym nosem wykonuje:
- powolny maksymalny wydech - w płucach zostanie RV
- powolny maksymalny wdech - do osiągnięcia TLC
- powrót do normalnego oddechu (objętość TV)
*można wykonać odwrotnie - kilka spokojnych oddechów, max. wdech, później max. wydech)
jeśli 2 najlepsze wyniki VC różnią sięo < 150 ml (lub < 100 ml jeśli uzyskiwano wyniki poniżej 1000 ml)
Spirometria - badanie natężonego wydechu
po maksymalnym wdechy dynamiczny, forsowny wydech trwający > 6s
Mierzone parametry:
→ FEV1 : natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa
→ FVC : natężona pojemność życiowa
→ PEF: szczytowy przepływ wydechowy i maksymalne przepływy wydechowe
→ wskaźnik Tiffeneau : iloraz FEV1/VC
(pseudo-Tiffeneau: FEV1/FVC)
spirometryczna próba rozkurczowa
spirometria → 400 ng salbutamolu → spirometria po 15 min.
przygotowanie: zaprzestanie przyjmowania leków:
→ SABA : 6h przed badaniem
→ LABA : 24h przed badaniem
→ bardzo długo działające BA : 36h
→ leki przeciwcholinergiczne: krótko działające (ipratropium) - 12h, tiotropium, umeklidynium - 3-7 dni, glikopironium, aklidynium - 36-48h
Poprawa po leku: wzrost FEV1 lub FVC ≥ 200 ml i o 12% wn lub wartości wyjściowej
Bronchoskopia
Przygotowanie pacjenta:
1) badania: → APTT, INR, PLT → EKG + RTG KP → spirometria → pulsoksymetria/gazometria krwi tętniczej u chorych z niewydolnością oddechową
2) dostęp do żył obwodowych
3) pacjent nie powinien spożywać pokarmów 4 godziny przed badaniem i pić 2 h przed badaniem
4) u chorych na astmę → lek rozszerzający oskrzela
Wskazania kliniczne do bronchofiberoskopii
→ krwioplucie
→ nawracające zapalenie DDO/zapalenie płuc o tej samej lokalizacji
→ duszność o niejasnej przyczynie
→ odkrztuszanie dużej ilości wydzieliny na zmianęropnej i śluzowej
→ przewlekły/napadowy kaszel o niejasnej przyczynie
→ podejrzenie zachłyśnięcia/aspiracji ciała obcego
Wskazania radiologiczne do bronchoskopii
→ niedodma/miejscowe rozdęcie
→ okrągły cień lub miąższowe zmiany guzowate płuca
→ zmiany rozsiane
→ powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia
→ zniekształcenie zarysu/przebiegu tchawicy i oskrzeli
→ przewlekające się zapalenie opłucnej z utrzymującym się płynem
Wskazania lecznicze do bronchoskopii
→ odsysanie ropnej wydzieliny z oskrzeli celem poprawy ich drożności
→ usunięcie ciała obcego (bronchoskopia sztywna)
→ udrażnianie tchawicy i dużych oskrzeli (bronchoskopia sztywna)
→ tamowanie krwawień (bronchoskopia sztywna)
→ endoskopowe leczenie rozedmy
→ termoplastyka oskrzeli w astmie
→ “płukanie płuc” w proteinozie pęcherzyków płucnych
Przeciwwskazania do bronchoskopii
1) ciężka niewydolność oddechowa (nie dotyczy bronchoskopii terapeutycznej)
2) ciężka NS (NYHA IV)
3) zawał serca w ciągu ostatnich 2 tygodni / niestabilna dławica piersiowa
4) ciężkie zaburzenia rytmu, zwłaszcza komorowe
5) zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym (bronchoskopia sztywna)
6) PLT < 20 000/nl
Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc - definicja
POChP charakteryzuje się
→ utrzymującymi się objawami ze strony układu oddechowego
oraz
→ trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe
Przyczyna: nieprawidłowości dróg oddechowych/płuc spowodowane narażeniem na szkodliwe pyły lub gazy, przede wszystkim DYM TYTONIOWY (80%).
Rzadki czynnik ryzyka (1%): genetycznie uwarunkowany niedobór alfa1-antytrypsyny.
POChP - patofizjologia
Uszkodzenie płuc:
→ przewlekłe zapalenie DO, miąższu płuc i naczyń płucnych
→ proteoliza
→ stres oksydacyjny
Sekwencja zmian:
1) nadprodukcja śluzu i upośledzenie oczyszczania rzęskowego
2) ograniczenie przepływu powietrza przez DO
3) rozdęcie płuc i rozedma
4) zaburzenia wymiany gazowej
5) rozwój nadciśnienia płucnego i serca płucnego
POChP - objawy podmiotowe
- przewlekły kaszel (okresowo/codziennie)
- przewlekłe odkrztuszanie plwociny, największe po przebudzeniu
- duszność, zwykle codzienna, nasilająca się z upływem czasu
- w zaawansowanym stadium: łatwe męczenie się, utrata łaknienia, chudnięcie, objawy depresji/lęku
w przeciwieństwie do astmy objawy zwykle wykazują niewielkie wahania nasilenia w ciągu dnia i z dnia na dień
POChP - objawy przedmiotowe
1) przewaga zapalenia oskrzeli:
- świsty
- furczenia
2) przewaga rozedmy:
- wdechowe ustawienie KP (klatka piersiowa beczkowata)
- zmniejszona ruchomość oddechowa przepony
- wypuk nadmiernie jawny
- ściszony szmer pęcherzykowy
- wydłużony wydech, zwłaszcza nasilony
Objawy ciężkiej POChP
1) widoczne używanie dodatkowych mięśni oddechowych (zaciąganie międzyżebrzy podczas wdechy, wdech przez “zasznurowane usta”)
2) sinica centralna
3) serce płucne i objawy przewlekłej niewydolności prawokomorowej
4) kacheksja, wyniszczenie, zaburzenia pracy mięśni
5) depresja
SINY DMUCHACZ
obniżenie metabolizmu
→ ilość oddechów w normie → hipoksja → umiarkowana duszność → mały wysiłek oddechowy → duża tolerancja aktywności fizycznej → przewaga przewlekłego zapalenia oskrzeli → OTYŁOŚĆ
RÓŻOWY SAPACZ
wzrost metabolizmu
→ zwiększenie ilości oddechów → O2 we krwi w normie → znaczna duszność → duży wysiłek oddechowy → mała tolerancja aktywności fizycznej → przewaga ROZEDMY → KACHEKSJA
Rozpoznanie POChP
Spirometria
Kryterium rozpoznania: FEV1 / FVC < 0,7
po inhalacji SABA (400 ng salbutamolu)
Badanie konieczne do rozpoznania i podstawowe w monitorowaniu POChP!
- poprawa FEV1 po LABA o 15% i > 400 ml przemawia za rozpoznaniem astmy
PTChP zaleca kryterium FEV1/FVC < LNN
POChP - diagnostyka
1) Pletyzmografia - wzrost RV (objętości zalegającej)
2) Badanie zdolności dyfuzji gazów w płucach (DCLO) - zmniejszenie w rozedmie
3) ocena tolerancji wysiłku fizycznego
4) pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej - ocena zaostrzeń
5) posiew plwociny (gdy zmiana charakteru/ilości)
6) Morfologia, EKG, ECHO
7) badania w kierunku niedoboru alfa1-antytrypsyny (< 45 r.ż., niepalący, + wywiad rodzinny)
8) ew. RTG/HRCT
Całościowa ocena POChP
1) ocena stopnia obturacji
2) charakter i nasilenie objawów podmiotowych
3) ocena ryzyka zaostrzeń
4) współistnienie innych chorób
POChP - ocena stopnia ciężkości obturacji
na podstawie FEV1 (w % wn, po leku rozkurczającym oskrzela) → ≥80% - lekka (GOLD 1) → ≥ 50% - umiarkowana (GOLD 2) → ≥ 30% - ciężka (GOLD 3) → <30% - bardzo ciężka (GOLD 4)
POChP - ocena nasilenia objawów
skala CAT - subiektywna ocena, ≥ 10 pkt duże nasilenie objawów
test CCQ -wynik ≥ 1-1,5 - duże nasilenie objawów
skala mMRC (ocena duszności) - duże nasilenie ≥2
POChP - ocena ryzyka zaostrzeń
duże ryzyko to ≥ 2 zaostrzenia lub przebyta hospitalizacja w ciągu ostatnich 12 miesięcy
Klasyfikacja chorych na POChP wg GOLD
A → małe ryzyko zaostrzeń, małe nasilenie objawów
B → małe ryzyko zaostrzeń, duże nasilenie objawów
C → duże ryzyko zaostrzeń, małe nasilenie objawów
D → duże ryzyko zaostrzeń, duże nasilenie objawów
Leczenie przewlekłe - zalecenia ogólne
1) unikanie narażenia na czynniki szkodliwe → zaprzestanie palenia tytoniu!
2) unikanie narażenia zawodowego, zanieczyszczonego powietrza atmosferycznego
3) regularna aktywność fizyczna (w każdym stadium POChP)
4) rehabilitacja oddechowa
5) edukacja
6) właściwe odżywianie
7) szczepienia
→ grypa - wszyscy chorzy
→ pneumokoki (≥ 65 r.ż. - PCV13 i PPSV 23, u młodszych z poważnymi chorobami współistniejącymi - PPSV 23)
8) leczenie chorób współistniejących
Początkowe leczenie farmakologiczne w zależności od nasilenia objawów i ryzyka zaostrzeń (kategorie A-D wg GOLD)
A
→ SAMA/SABA (u pacjentów sporadycznie objawowych)
→ LABA/LAMA (u pozostałych pajentów)
B
→ LABA/LAMA (długo działający lek rozszerzający oskrzela)
→ u chorych z nasilonymi objawami LABA + LAMA
C
→ LAMA
D → LAMA → LAMA + LABA (jeśli nasilone objawy) lub → LABA + GKSw (gdy EOS we krwi > 300/nl)
Leczenie zmniejsza nasilenie objawów, poprawia tolerancję wysiłku i zmniejsza częstość i ciężkość zaostrzeń.
Postępowanie u chorych z POChP z dusznością utrzymującą się pomimo leczenia
LABA/LAMA → LABA + LAMA
LABA + LAMA
→ rozważ zmianęrodzaju inhalatora lub leku
→ poszukaj innych przyczyn duszności
→ rozważ powrót do stosowania jednego leku rozszerzającego oskrzela
LABA + GKSw
→ LABA + LAMA + GKSw
lub
→ LABA + LAMA (ZP, brak wskazańdo stosowania GKS, brak odpowiedzi na leczenie)
LABA + LAMA + GKSw
→ poszukuj innych przyczyn duszności
→ LABA + LAMA (ZP, brak wskazańdo stosowania GKS, brak odpowiedzi na leczenie)
Leczenie POChP - leki rozkurczające oskrzela
1) zmniejszają częstość zaostrzeń i związanych z nimi hospitalizacji
2) zmniejszają nasilenie objawów i poprawiają ogólny stan zdrowia
3) preferowana droga wziewna
Beta2-mimetyki wziewne:
SABA → salbutamol, fenoterol
LABA → formoterol, salmeterol
leki przeciwcholinergiczne wziewne
SAMA → bromek ipratropium
LAMA → tiotropium, bromek glikopironium
teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu (lek II wyboru - gorzej tolerowana, nie stosować, gdy inne leki są dostępne)
Leczenie POChP → inne leki
GKS wziewne
→ w średniej lub dużej dawce
- chorzy z nakładaniem POChP i astmy
- chorzy z POChP i eozynofilią ≥300/nl lub ≥100/nl i zaostrzeniami
Roflumilast (inhibitor PDE4)
rozważyć u pacjentów z ciężką i bardzo ciężką obrutacją (GOLD 3 i 4), z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, z zaostrzeniem w wywiadzie.
Inne leki:
- leczenie suplementacyjne w niedoborze alfa1-antytrypsyny
- przewlekle (1 rok) azytromycyna/erytromycyna (zaostrzenia pomimo leczenia 3 lekami)
- morfina w leczeniu paliatywnym (łagodzenie duszności)
- mukolityki (nie stosować rutynowo, u wybranych pacjentów)
- suplementacja witaminy D
LEKI PRZECIWKASZLOWE SĄ PRZECIWWSKAZANE!
Przewlekłe leczenie tlenem w POChP (DLT - domowe leczenie tlenem)
1) PaO2 ≤ 55 mmHg lub SpO2 ≤ 88%
2) PaO2 56 - 60 mmHg lub SpO2 ~ 88%, jeśli występują:
- objawy nadciśnienia płucnego
- obrzęki obwodowe (zastoinowa NS)
- czerwienica (Hct > 55%)
CEL: utrzymanie PaO2 ≥ 60 mmHg
Postępowanie u pacjentów z zaostrzeniami występującymi mimo leczenia
LABA/LAMA
→ LABA + LAMA
→ LABA + GKSw (EOS ≥ 300/nl albo ≥ 100/nl i ≥2 zaostrzenia/rok lub ≥1 hospitalizacja)
LABA + LAMA
→ EOS ≥ 100/nl - LABA + LAMA + GKSw
→ EOS < 100/nl : ROFLUMILAST (FEV1 < 50% i kaszel z odkrztuszaniem), AZYTROMYCYNA (byli palacze)
LABA + GKSw
→ LABA + LAMA + GKSw
→ LABA + LAMA (ZP, brak wskazań do GKSw, brak odpowiedzi na leczenie)
LABA + LAMA + GKSw
→ ROFLUMILAST (FEV1 < 50% i kaszel z odkrztuszaniem), AZYTROMYCYNA (byli palacze)
→ LABA + LAMA (ZP, brak wskazań do GKSw, brak odpowiedzi na leczenie)
Zaostrzenie POChP - definicja
Ostre pogorszenie objawów ze strony układu oddechowego większe od normalnej ich zmienności z dnia na dzień, prowadzące do zmiany leczenia!
Zaostrzenie POChP - przyczyny
1) zakażenie układu oddechowego (wirusowe/bakteryjne)
2) wzrost zanieczyszczenia powietrza (pyły, dwutlenek azotu, dwutlenek siarki)
3) Przerwanie leczenia przewlekłego
POChP - leczenie inwazyjne
1) wycięcie pęcherzy rozedmowych (bullektomia) - gdy pęcherz zajmuje ≥ 50% płuca i uciska na otaczający miąższ płucny
2) zabiegi zmniejszające objętość płuc → operacyjnie/podczas bronchoskopii
3) przeszczepienie płuc - kryteria umieszczenia chorego na liście oczekujących : wksaźnik BODE 7 - 10 i ≥1 z następujących:
1. przebyte zaostrzenie z ostrą hiperkapnią (PaCO2 > 50 mmHg)
2. nadciśnienie płucne/serce płucne pomimo tlenoterapii
3. FEV1 < 20%wn i TLCO < 20%wn lub jednorodne rozmieszczenie rozedmy
Zaostrzenie POChP - wskazania do przyjęcia na OIT
+ intubacja i wentylacja mechaniczna
1) zatrzymanie oddechu lub oddech nieregularny
2) ciężka duszność niedostatecznie reagująca na wstępne leczenie doraźne i nieinwazyjną wentylację mechaniczną
3) zaburzenia świadomości
4) utrzymująca się, ciężka lub narastająca hipoksemia, hiperkapnia, kwasica oddechowa
5) niemożliwe zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
6) niestabilność hemodynamiczna
7) inne ciężkie powikłania (zaburzenia metaboliczne, sepsa, ciężkie zapalenie płuc)
8) niewystarczający nadzór i doświadczenie w opiece nad chorym wymagającym nieinwazyjnej wentylacji poza OIT
Podział zaostrzeń POChP w zależności od wymaganego leczenia
- lekkie → wystarczy stosowanie krótko działających leków rozkurczających oskrzela
- umiarkowane → koniecznie zastosowanie również antybiotyku i/lub GKS p.o.
- ciężkie → konieczna hospitalizacja chorego lub wizyta na oddziale pomocy doraźnej
Posiew plwociny w zaostrzeniu POChP
→ zaostrzenie infekcyjne nie odpowiada na wstępne leczenie antybiotykiem
→ zaostrzenie jest ciężkie lub występują czynniki ryzyka nieskuteczności terapii empirycznej: wcześniejsze leczenie antybiotykami/GKS p.o., > 4 zaostrzenia/rok, FEV1 < 30% wn., przedłużające się zaostrzenie)
Wskazania do oceny/leczenia chorego z zaostrzeniem POChP w szpitalu
→ ciężka obturacja w stabilnym okresie choroby lub częste zaostrzenia w wywiadzie
→ znaczny wzrost nasilenia objawów podmiotowych (np. nagła duszność spoczynkowa)
→ niepokojące objawy (sinica, obrzęki)
→ poważne choroby współistniejące
→ niepewne rozpoznanie
→ starszy wiek
→ niedostateczna opieka w domu
NIE WYKONUJ SPIROMETRII W ZAOSTRZENIU POCHP
!!!
Zaostrzenie POChP - tlenoterapia
do uzyskania SpO2 88 - 92 %
hiperkapnia > 50 mmHg i/lub kwasica (pH < 7,35) → wskazania do nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
Zaostrzenie POChP - leczenie farmakologiczne
1) SABA - do 8 dawek z inhalatora co 1-2h lub w nebulizacji
2) bromek ipratropium - dodatek do innych leków
4) GKS (prednizon, metylprednizon, hydrokortyzon) - p.o. lub i.v., alternatywnie budezonid w nebulizacji
Antybiotykoterapia w zaostrzeniu POChP
Wskazania:
→ objawy infekcji (objawy, można oznaczyć PCT)
→ mechaniczna wentylacja
5-10 dni antybiotykoterapii
jeśli małe ryzyko zakażenia P. aeruginosa:
→ z wyboru amoksycylina (bez czynników niekorzystnego rozwoju zaostrzeń)
→ amoksycylina + klawulanian u pozostałych
→ makrolid (uczulenie na penicyliny)
→ II rzut: fluorochinolon oddechowy (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) lub cefalosporyna II / III generacji
jeśli zakażenie P. aeruginosa jest prawdopodobne:
→ ciprofloksacyna p.o.
→ cyprofloksacyna / cefepim / ceftazydym i.v.
Czynniki niekorzystnego rozwoju zaostrzenia POChP
- ciężka POChP
- poważne choroby współistniejące
- częste zaostrzenia (>3x/rok)
- stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w ciągu ostatnich 3 miesięcy
POChP - powikłania
1) nadciśnienie płucne
2) serce płucne
3) czerwienica wtórna
4) niedokrwistość chorób przewlekłych
5) kacheksja
6) ŻChZZ
7) depresja i zaburzenia lękowe
POChP - rokowanie
jest chorobą postępującą
największy wpływ na zaprzestanie progresji i poprawę rokowania ma ZAPRZESTANIE PALENIA TYTONIU
zaostrzenia POChP zwiększają ryzyko raka płuc i zgonu
główne przyczyny zgonu:
→ choroby układu krążenia
→ rak płuca
→ niewydolność oddechowa
POChP zwiększa ryzyko powikłań okołooperacyjnych
Współistnienie astmy i POChP
ACO - asthma-COPD overlap
astma + utrwalona obturacja oskrzeli
Astma - co musisz pamiętać?
- Definicja
- Klasyfikacja
- Patogeneza
- Czynniki ryzyka
- Objawy
- Diagnostyka
- Kryteria rozpoznania
- Leczenie
Astma - definicja
Choroba charakteryzująca się PRZEWLEKŁYM ZAPALENIEM dróg oddechowych oraz występowaniem:
- Świszczących oddechów
- Duszności
- Uczucia ściskania w KLP
- Kaszlu
To choroba o ZMIENNEJ CZĘSTOŚCI I NASILENIU
Występuje UTRUDNIENIE WYDECHOWEGO PRZEPŁYWU POWIETRZA przez DO o zmiennym nasileniu
Powody ograniczenia przepływu:
- Skurcz mm. gładkich
- Obrzęk bł. śluzowej oskrzeli
- Tworzenie czopów śluzowych
- Przebudowa ściany oskrzeli - Z CZASEM TRWANIA
Astma - podział
I Ze względu na ETIOLOGIĘ:
- Alergiczna - dzieci, eozynofile, dużo IgE, dobra odpowiedź na GKS, inne choroby atopowe
- NIEalergiczna - dorośli, postępujący przebieg, gorsza odpowiedź na GKS, bez innych chorób atopowych
II 3 fenotypy wg GINA:
- O późnym początku - zaczyna się u 18+, zwykle NIEalergiczna
- Z utrwaloną OBTURACJĄ oskrzeli - wieloletni przebieg prowadzi do przebudowy ścian oskrzeli (NIEodwracalna obturacja)
- Współistniejąca z otyłością - duże nasilenie astmy pomimo małego nasilenia zap. eozynofilowego, u OTYŁYCH
III Ze względu na rodzaj zapalenia:
- Astma eozynofilowa
- Astma neutrofilowa
- Astma ubogokomórkowa
IV Ze względu na stopień kontroli - patrz dalej
Astma - patogeneza
Alergiczna:
Limfocyty Th2, Mastocyty, IgE, uwolnienie ziarnistości mastocytów, Eozynofile, cytokiny: TNF-alfa, IL-4, IL-5, IL-13, migracja innych komórek zapalnych.
Skutek - czopy śluzowe, obrzęk bł. śluzowej, skurcz mm. gładkich, przebudowa ściany oskrzeli -> NADREAKTYWNOŚĆ I OBTURACJA OSKRZELI
Niealergiczna:
Nie do końca poznana
Rola limfocytów Th2, ich cytokin itd.
Obraz histopatologiczny obu form astmy jest podobny:
Uszkodzenie nabłonka powoduje PRZEBUDOWĘ ŚCIANY OSKRZELI, co w szczególnie ciężkich przypadkach dąży do trwałych zmian strukturalnych i ew. NIEODWRACALNOŚCI OBTURACJI
Astma - czynniki wyzwalające napady i zaostrzenia astmy lub powodujące ich utrzymywanie się
- Alergeny
- ZAKAŻENIA (głównie wirusowe!)
- Zanieczyszczenia powietrza - dym papierosowy, smog
- Wysiłek fizyczny
- EMOCJE
- Zmiany pogody
- Leki (B-BLOKERY!!!, NLPZ)
- Pokarmy i dodatki do żywności
Astma - czynniki zwiększające ryzyko zaostrzeń
- Niekontrolowane objawy astmy - nadmierne zużycie B2-mimetyków (zużycie >1 opakowania/miesiąc zawierającego 200 dawek łączy się ze zwiększonym ryzykiem ZGONU!)
- NIEstosowanie wziewnych GKS (też NIEPRAWIDŁOWA TECHNIKA INHALACJI!)
- Mała FEV1 (zwłaszcza <60% normy!)
- Narażenie na dym tytoniowy, alergeny
- Problemy psychologiczne, społeczno-ekonomiczne
- CIĄŻA
- Choroby współistniejące
- Przynajmniej 1 ciężkie zaostrzenie w ciągu ostatniego roku
- Przebyta intubacja/leczenie na OIOM z powodu astmy
- Eozynofilia plwociny lub krwi
Astma - czynniki ryzyka utrwalenia obturacji
- NIEstosowanie GKS wziewnych
- Narażenie na dym tytoniowy i inne
- Mała wyjściowa FEV1
- Eozynofilia plwociny lub krwi
- Przedwczesny poród, mała masa urodzeniowa, duży przyrost masy ciała w dzieciństwie
Astma - objawy
Objawy o ZMIENNYM NASILENIU, NAPADOWE, mogą nie występować między napadami
Podmiotowe:
- Napadowa duszność (gł. WYDECHOWA)
- Świszczący oddech
- Suchy, napadowy kaszel
- Inne choroby alergiczne (w astmie ALERGICZNEJ)
Przedmiotowe:
1. Rozlane, obustronne świsty i furczenia
2. Wydłużony wydech
3. Praca dod. mm. oddechowych i tachykardia (w zaostrzeniach)
W bardzo ciężkim zaostrzeniu - CICHA KLATKA PIERSIOWA - bez zjawisk osłuchowych
Astma - badania pomocnicze - wymień
- Spirometria
- podstawowa
- próba rozkurczowa
- próba prowokacyjna - Szczytowy przepływ wydechowy (PEF)
- RTG klatki piersiowej
- Pulsoksymetria/gazometria
- Wykrywanie alergii IgE-zależnej
- Badanie plwociny w kierunku eozynofilii
- Stężenie NO w powietrzu wydychanym (zwiększone u tych z zapaleniem eozynofilowym???)
Astma - spirometria
Służy do POTWIERDZENIA i MONITOROWANIA choroby
- Spirometria podstawowa
- u większości prawidłowy
- charakterystyczna OBTURACJA o zmiennym nasileniu (między badaniami, zmienna pod wpływem leczenia) - Próba rozkurczowa - DODATNIA
- poprawa FEV1 i FVC o 12% i 200ml - świadczy o odwracalności obturacji - Próba prowokacyjna z metacholiną lub histaminą - NADREAKTYWNOŚĆ OSKRZELI
* 4. Czasem próby swoiste z czynnikiem wywoującym skurcz jak ASA czu inne alergeny
Astma - szczytowy przepływ wydechowy (PEF, pikflowmetria)
Charakterystyczna średnia dobowa zmienność PEF >10%!
Do potwierdzenia, monitorowania choroby
Do identyfikacji czynników wyzwalającyh
W codziennym monitorowaniu pomiary 2 razy dziennie:
- Rano, przed przyjęciem leku rozkurczającego oskrzela
- Wieczorem, około 15 minut po przyjęciu leku
Astma - rtg, SpO2, IgE, eozynofile
RTG - zwykle prawidłowe, w zaostrzeniach czasem cechy rozdęcia płuc, powikłania zaostrzenia
SpO2 - pulsoksymetria, gazometria - w zaostrzeniach
IgE - testy skórne, stężenie IgE
Astma - kryteria rozpoznania
- Występowanie ZMIENNYCH objawów ze strony UO świsty, duszność, uczucie ściskania, kaszel), zwykle >1 rodzaj objawów, często nasilają się w nocy/po przebudzeniu, często nasilane przez wysiłek, śmiech, alergeny, zakażenia, zimne powietrze
- Potwierdzenie zmiennego stopnia OBTURACJI:
- potwierdzenie obturacji
- potwierdzona nadmierna zmienność czynności płuc
Astma - kryteria rozpoznania - TESTY potwierdzające zmienność czynności płuc
- Dodatni wynik próby rozkurczowej (przyrost FEV1 o >12% i >200ml do wartości wyjściowej)
- Nadmierna zmienność PEF (pomiary 2x dziennie przez 2 tygodnie)
- Istotna poprawa czynności płuc po 4 tygodniach LECZENIA PRZECIWZAPALNEGO
- Dodatni wynik WYSIŁKOWEJ PRÓBY PROWOKACYJNEJ (spadek FEV1 o >10% i >200 ml)
- Dodatni wynik WZIEWNEJ PRÓBY PROWOKACYJNEJ
- Nadmierne wahania czynności płuc podczas kolejnych wizyt
Astma - leczenie - cele
Astmy NIE MOŻNA WYLECZYĆ, ale MOŻNA KONTROLOWAĆ
Cele:
- Osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów, normalnej aktywności życiowej
- Zminimalizowanie ryzyka zaostrzeń, utrwalenia obturacji, działań niepożądanych leczenia
Astma - leczenie - ocena choroby
Stanowi podstawę do podjęcia decyzji o sposobie leczenia.
Objawy dobrej kontroli (przez 4 tygodnie):
1. Objawy w ciągu dnia <=2/tydzień
2. Bez przebudzeń w nocy z powodu objawów
3. Potrzeba DORAŹNEGO leczenia <=2/tydzień
4. Bez ograniczenia aktywności życiowej
Astma DOBRZE kontrolowana - wszystkie 4 kryteria spełnione
Astma CZĘŚCIOWO kontrolowana - 2/3 kryteria spełnione
Astma NIEKONTROLOWANA - spełnione <=1 kryterium
Astma - leczenie - ocena stopnia ciężkości astmy
Oceniamy dopiero po wielomiesięcznym leczeniu, gdy zostaje ustalony poziom jego intensywności!
Astma LEKKA - wystarcza leczenie stopnia 1 lub 2
Astma UMIARKOWANA - leczenie stopnia 3 lub 4
Astma CIĘZKA - konieczne leczenie stopnia 5 lub astma niekontrolowana pomimo leczenia
Astma - leczenie - grupy leków
- Kontrolujące przebieg choroby, przyjmowane REGULARNIE
- Leki objawowe, przyjmowane DORAŹNIE
- Dodatkowe metody leczenia w ciężkiej astmie
Astma - leczenie - leko kontrolujące przebieg choroby
- GKS wziewne - najskuteczniejsze, preferowane leki kontrolujące przebieg astmy;
- LABA - NIGDY NIE STOSUJ BEZ GKS WZIEWNEGO, są też preparaty łączone GKS + LABA, aby mieć pewność, że będzie stosował razem
- LAMA - długo działający lek p-cholinergiczny - TIOTROPIUM
- Leki przeciwleukotrienowe - MONTELUKAST
- Kromony - nie ma w szczekliku, jest w WNL!
NIE stosuj metyloksantyn w postaci o przedłużonym uwalnianiu (np. teofilina) - mała skuteczność, duże ryzyko dz. niepożądanych
Astma - leczenie - leki stosowane doraźnie (objawowe)
- SABA - szybko i krótko działające B2-mimetyki wziewne - fenoterol, salbutamol - stosować WYŁĄCZNIE DO OPANOWYWANIA OBJAWÓW ASTMY lub ZAPOBIEGAJĄC SKURCZOWI PRZED WYSIŁKIEM
- Bromek ipratropium - u chorych nietolerujących B2 mimetyków, ew. w zaostrzeniu astmy jako lek dodatkowy
Astma - leczenie - metody leczenia u chorych na astmę ciężką
- GKS doustne - prednizon, prednizolon, metyloprednizolon, DO OPANOWANIA ZAOSTRZEŃ, w najcięższych przypadkach astmy niekontrolowanej rozważ stosowanie przewlekłe
- Leki biologiczne - omalizumab, reslizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab
- Termoplastyka oskrzeli
Astma - leczenie - immunoterapia swoista
Rozważyć u dorosłych ze współistniejącym alergicznym nieżytem nosa, itp.
Astma - leczenie - NIEfarmakologiczne
- Regularny wysiłek fizyczny
- Zaprzestanie palenia tytoniu
- Ocena narażenia zawodowego
- Nauka techniki kontrolowanego oddychania
- Dieta bogata w warzywa i owoce, redukcja masy ciała u otyłych
- Szczepienia (pneumokoki, corocznie grypa)
- Identyfikacja chorych ze stresem emocjonalny, depresją
Astma - leki - SABA
- Fenoterol
2. Salbutamol
Astma - leki - LABA
- Formoterol
2. Salmeterol
Astma - leki - GKS wziewne
- Beklometazon
- Budezonid
- Cyklezonid
- Flutykazon
- Mometazon
Astma - leki - LABA + GKS wziewne w jednym inhalatorze
- Formoterol + budezonid - często!
Astma - leki - przeciwcholinergiczne krótko działające
Bromek ipratropium
Astma - leki - przeciwcholinergiczne długo działające
Tiotropium
Astma - leczenie 1. stopnia
Zarezerwowane dla dotychczas nieleczonych chorych, ze sporadycznymi objawami w ciągu dnia (<2/miesiąc), bez objawów nocnych, bez cz. ryzyka zaostrzeń, bez przebytych zaostrzeń, z prawidłową czynnością płuc
U reszty zacząć od leczenia stopnia 2!
I wybór:
DORAŹNIE preparat złożony GKSw (M) + formoterol
II wybór: Przyjmowanie GKSw (M) za każdym razem jak doraźnie SABA
Astma - leczenie 2. stopnia
I wybór:
GKSw (M, reg.)
lub
DORAŹNIE preparat złożony GKSw (M) + formoterol
II wybór:
Antagonista receptora leukotrienowego
lub
Przyjmowanie GKSw (M) za każdym razem jak doraźnie SABA
Astma - leczenie 3. stopnia
Z WNL: Jeśli objawy występują przez większość dni lub objawy nocne przynajmniej 1/tydzień
I wybór:
GKSw (M) + LABA
DORAŹNIE preparat złożony GKSw (M) + formoterol
II wybór: GKSw (Śr.) albo GKSw (M) + antagonista receptora leukotrienowego (rozważenie immunoterapii podjęzykowej)
Astma - leczenie 4. stopnia
I wybór:
GKSw (Śr.) + LABA
REGULARNE i DORAŹNE preparat złożony GKSw (M) + formoterol
II wybór:
GKSw (D), ew. +tiotropium lub +LTRA (przeciwleukotrienowy)
(rozważenie immunoterapii podjęzykowej)
Astma - leczenie 5. stopnia
I wybór:
GKSw (D) + LABA
Ocena fenotypu astmy
ew. +tiotropium, +p-ciało monoklonalne
II wybór:
GKS p.o. w małej dawce (bilans ryzyka i korzyści)
Astma - co jeśli udaje się utrzymać kontrolę astmy przez przynajmniej 3 miesiące?
Rozważ zmniejszenie intensywności leczenia
Astma - leczenie doraźne
W każdym stopniu!
Preferowane:
GKSw (M) + formoterol (w jednym preparacie łączonym)
Alternatywnie:
SABA
Astma - zasady leczenia
Poprawa stanu klinicznego zwykle po kilku dniach!
Pełny efekt leczenia po 3-4 miesiącach
Jeśli po 3 miesiącach nie ma kontroli - zwiększ dawkę GKSw
Za częste przyjmowanie preparatu doraźnego - wskazuje na niepełną kontrolę astmy! i konieczność zintensyfikowania leczenia
Jeśli dobrze kontrolowana przez przynajmniej 3 miesiace - rozważ zmniejszenie intensywności leczenia
Astma - zmniejszanie intensywności leczenia
Jeśli dobrze kontrolowana przez przynajmniej 3 miesiące to rozważ zmniejszenie intensywności:
- Zmniejsz dawkę GKSw o 50% lub zmień dawkowanie na 1/d
- Jeśli GKS p.o. - stopniowo zmniejszaj dawkę, potem co 2 dzień
U chorych przyjmujących GKSw z LABA odstawienie LABA wiążę się z większym ryzykiem zaostrzenia!!!
Astma - leczenie zaostrzenia
Jeśli nie jest ciężkie i chory potrafi modyfikować leczenie - może próbować modyfikować
Jeśli nie - SZPITAL
Astma - cele leczenia zaostrzenia
- Zniesienie obturacji
- Zniesienie hipoksemii
- Zmniejszenie st. zapalnego, zapobieganie nawrotom
Astma - monitorowanie w zaostrzeniach
- Oceniaj nasilenie objawów, reakcje na leczenie
- Czynność płuc - PEF lub FEV1 - jeśli możliwe
- Częstość oddechów
- HR
- SpO2
- Gazometria
Astma - leki w zaostrzeniu
- Salbutamol wziewnie
- Tlen - aby uzyskać SpO2 93-95% (PaO2 >=60mmHg)
- GKS ogólnoustrojowo (oprócz najlżejszych zaostrzeń)
- Inne leki (ipratropium, siarczan magnezu)
Astma - monitorowanie
Oceniać chorobę i efekty leczenia podczas każdej wizyty!
Czynność płuc - przed rozpoczęciem leczenia, po upływie 3-6 miesięcy, okresowo (przynajmniej raz na 2 lata!)
Po zaostrzeniach wizyty!
Dzienniczek, reelacja partnerska itp.
Astma w ciązy
Może wystąpić pogorszenie lub poprawa kontroli astmy!
ŹLE KONTROLOWANA ASTMA TO WIĘKSZE ZAGROŻENIE DLA PŁODU NIZ DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LEKÓW
Leki preferowane - GKSw (w razie potrzeby p.o.), SABA
(LABA - ograniczone dane o bezpieczenstwie)
W okresie karmienia piersią - można stosować wszystkie leki!
Jeśli matka przyjęła dużo B2-mimetyków przed 48h przed porodem - monitorować glikemię u bachorka
Jeśli prednizon 2 tygodnie przed porodem w dużej dawce - dać w czasie porodu HYDROKORTYZON i.v.
Astma ciężka
wg. WNL: Gdy NIEKONTROLOWANA mimo leczenia lub do uzyskania kontroli było potrzebne: 1. GKSw (D) + LABA przez ostatni rok lub 2. GKS p.o. przez >50% poprzedniego roku
Astma aspirynowa (ch. dróg oddechowych zaostrzana przez NLPZ, AERD)
Napady astmy z towarzyszącym często wyciekiem z nosa, podrażnieniem spojówek, zaczerwienieniem twarzy itp.
kilka minut/godzin po przyjęciu ASA lub innego NLPZ
Unikać aspiryny, leczyć przeciwbólwo bardziej paracetamolem
Można prowadzić desensytyację, po jej przejściu stałe przyjmowanie ASA zmniejsza objawy i poprawia kontrolowanie astmy
Astma wysiłkowa (powysiłkowy skurcz oskrzeli)
Często u osób bez dobrej kontroli astmy
Zwykle w ciągu 5-10 minut od zakończenia wysiłku, ustępuje samoistnie po 30-45 minutach
Rozpoznanie:
Dodatnia próba wysiłkowa (spadek FEV1 >10%)
Test zastępczy - próba hiperwentylacji
Zlecić przyjmowanie SABA 15 minut przed wysiłkiem jak nie pomaga/muszą to robić regularnie - GKSw (ew. + LABA) + ew. LTRA lub przeciwhistaminowego
Astma trudna i astma ciężka - ze Szczekla!
Astma trudna - astma, która pozostaje NIEKONTROLOWANA pomimo leczenia 4 lub 5 stopnia bądź wymaga takiego leczenia w celu utrzymania dobrej kontroli objawów oraz zmniejszenia ryzyka zaostrzeń.
Astma ciężka - podtyp trudnej - to astma, która pozostaje NIEkontrolowana pomimo zoptymalizowania leczenia o maksymalnej intensywności oraz opanowywania czynników współistniejących mogących zaostrzać chorobę, bądź astma NASILAJĄCA SIĘ PO ZMNIEJSZENIU DUŻYCH DAWEK LEKÓW
Nowotwory płuc - wymień, typy, częstość
I Raki NIEdrobnokomórkowe (80-85%) - mało podatne na chemioterapię!:
- Gruczołowy (40%) - obwodowo, mniej związany z paleniem, częściej K
- Płaskonabłonkowy (30%) - przywnękowo, silnie związany z PALENIEM, częściej M
- Wielkokomórkowy - różnie
II Drobnokomórkowy (15%) - wrażliwy na CHEMIĘ, agresywne, przerzuty zwykle już przy rozpoznaniu, SILNIE ZWIĄZANY Z PALENIEM
III Inne rzadkie (rakowiak, rak mięsakowy, rtpu śliniankowego etc.) (ok. 5%)
Rak płaskonabłonkowy - ogólnie
Około 30%
Głównie przez DYM TYTONIOWY
Cześciej M
PRZYWNĘKOWO!
Rozwija się WOLNO
Gruczolakorak - ogólnie
Około 40%
Mniej związany z paleniem
Często u K!
OBWODOWO
Rak drobnokomórkowy - ogólnie
Agresywny, szybki wzrost! - większość ma przerzuty w chwili rozpoznania
SILNIE ZWIĄZANY Z PALENIEM TYTONIU
Guz pierwotny najczęściej PRZYWNĘKOWEO
Często ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE
Nowotwory płuc - objawy
We wczesnej fazie BEZOBJAWOWE
Objawy niespecyficzne, utrata masy ciała, osłabienie
3 grupy objawów:
- Związane ze wzrostem miejscowym
- Związane z przerzutami
- Zespoły paranowotworowe
Zespół żyły głównej górnej
Może być wywoływany przez wzrost miejscowy nowotworu, rozwija się dość szybko, wynika z zablokowania odpływu krwi z górnej połowy ciała; Objawy: Widoczne żyły szyjne Obrzęk i zaczerwienienie góry Objawy wzrostu ICP (????) Ból głowy
Zespół Hornera
Często wywoływany przez guz Pancoasta, w szczycie płuca - nacieka pień współczulny, uszkadza go, rozwija się zespół:
- Ptosis - zwężenie szpary powiekowej po zajętej stronie
- Miosis - zwężenie źrenicy oka po zajętej stronie
- Enophthalmus - zapadnięcie gałki ocznej
Też w guzie Pancoasta zcęsto:
Anhydrosis - upośledzenie wydzielania potu
Vasodilatatio
Nowotwory płuc - przerzuty
Często do ww. chł. nadobojczykowych, szyjnych, pachowych
KOŚCI - ból, złamania patologiczne
OUN
WĄTROBA
Nowotwory płuc - zespoły paranowotworowe
- Endokrynologiczne (SIADH, Cushing, rakowiak, hiperCa)
- Nerwowo-mięśniowe (neuropatie obwodowe, encefalopatia, z. miasteniczny Lamberta-Eatona)
- Skórne (rogowacenie brunatne, zap. skórno-mięśniowe, SLE, twardzina)
- Kostne
- Naczyniowe
- Hematologiczne
Nowotwory płuc - rozpoznanie
RTG i TK!!!
W TK podejrzane o przerzuty są ww.chł >1cm (ale daje to DUŻY ODSETEK FAŁSZYWIE+ I FAŁSZYWIE-)
Nowotwory płuc - badanie morfologiczne
Zmiana obwodowa - biopsja przez ścianę klatki częściej
Zmiana przywnękowa - raczej FIBEROSKOPIA z biopsją przez ścianę oskrzela
Nowotwory płuc - markery
CEA - wszystkie postaci
NSE - rak drobnokomórkowy
CYFRA 21.1 - rak płaskonabłonkowy
Nowotwory płuca - rokowanie
Rak pluca jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów!
10-15% chorych przeżywa 5 lat
Rak drobnokomórkowy - ocena zaawansowania
- TK KLP i brzucha z kontrastem
- Często bezobjawowe meta do OUN - zrobić TK/MRI
- Scyntygrafia kośćca
Jeśli obecny przerzut odległy to nie ma co szukać dalej - nie zmienia to kwalifikacji zasięgu choroby!
Rak drobnokomórkowy - ocena zaawansowania, postać ograniczona
Postać ograniczona (limited disease)
1. Nowotwór NIEPRZEKRACZAJĄCY jednej połowy KLP z możliwością zajęcia ww.chł WNĘKOWYCH PO STR. ZMIANY
oraz
Węzłów ŚRÓDPIERSIOWYCH I NADOBOJCZYKOWYCH po OBU STRONACH
a także
WYSIĘK nowotworowy w jamie opłucnej PO STRONIE GUZA
Rak drobnokomórkowy - ocena zaawansowania, postać rozsiana
Ogniska nowotworu obecne poza obszarem LD
Czy stosować podział LD i ED w raki drobnokomórkowym?
Podobno zaleca się stosowanie TNM w rewizji 2017???????????????
Rak drobnokomórkowy - leczenie
CHEMIOTERAPIA
ew. napromienianie!!!
Rak NIEdrobnokomórkowy - ocena zaawansowania
TK KLP z kontrastem z górną częścią brzucha (przerzuty - wątroba, nadnercza, ww.chł)
Mózg - TK/MRI
Scyntygrafia - kośści
Cecha N2 w ocenie PET/TK - przerzuty węzłowe w śródpiersiu po stronie zmiany
Cecha N2 w ocenie PET/TK
przerzuty węzłowe w śródpiersiu po stronie zmiany
U NICH INNE LECZENIE!!!!!!
Rak NIEdrobnokomórkowy - leczenie
Podstawą jest LECZENIE OPERACYJNE
Może obejmować płat (lobektomia), płuco (pneumonektomia), regionalne ww.chł
U chorych z N2 (przerzuty węzłowe w śródpiersiu po stronie zmiany??) - radykalna RADIOTERAPIA w połączeniu z CHEMIOTERAPIĄ
Rak NIEdrobnokomórkowy - leczenie u niekwalifikujących się do zabiegu
RADIOTERAPIA, czasem z tow. chemioterapią
Paliwatywna radioterapia
Przerzuty nowotworowe do płuc - skąd?
Najczęściej:
- Jelito grube
- Rak piersi
- Rak nerki
- Czerniak
- Mięsaki kości i tk. miękkich
Międzybłoniak opłucnej - ogólnie
Z komórek surowiczych błony śluzowej wyściełającej jamę opłucnej, może też być w otrzewnej i osierdziu
Najczęściej przez narażenie na AZBEST
Częściej chorują MĘŻCZYŹNI, ok. 60 r.ż.
Międzybłoniak opłucnej - objawy, rokowanie
Objawy:
- SILNY BÓL w KLP
- Duszność
- Kaszel
- Ubytek masy ciała
Rokowanie:
Przebieg AGRESYWNY
Dominuje miejscowe naciekanie
Mediana czasu przeżycia - 4-18 miesięcy
Międzybłoniak opłucnej - rozpoznanie
RTG KLP:
- PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ (95%!!!!!!)
- Pogrubienia i guzki opłucnej
- Naciekanie szczelin międzypłatowych
Badanie morfologiczne:
1. Badanie CYTOLOGICZNE PŁYNU OPŁUCNOWEGO
Międzybłoniak opłucnej - leczenie
Operacyjne - jedyna szansa na wyleczenie!!!!
Radioterapia - paliatywna/skojarzona
Niewydolność oddechowa - definicja
Stan, w którym zaburzenia czynności układu oddechowego upośledzają wymianę gazową w płucach i prowadzą do:
1) Hipoksemii [PaO2] < 60 mmHg
i/lub
2) Hiperkapnii (zab. wentylacji!) [PaCO2] >= 45 mmHg
Niewydolność oddechowa - typy
Typ 1 - hipoksemiczna, bez hiperkapnii (częściowa)
Typ 2 - hipoksemiczno-hiperkapnicza (całkowita)
Niewydolność oddechowa - mechanizmy rozwoju hipoksemii
- Niedostosowanie wentylacji pęcherzykowej do przepływu płucnego
- Zmniejszenie przepływu płucnego przy zachowanej wentylacji
- Przeciek krwi nieutlenowanej:
- WEWnątrzpłucny (np. przepływ krwi przez obszar płuc wyłączony z wentylacji)
- ZEWnątrzpłucny (np. wady serca, naczyń) - Upośledzenie dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej
- Obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w mieszaninie wdychanych gazów
Niewydolność oddechowa - następstwa hipoksemii
- Niedotlenienie tkanek
- Reakcje wyrównawcze (wzrost HR, RR, CO, hiperwentylacja)
- Nadciśnienie płucne
- Niewydolność prawokomorowa
- Czerwienica wtórna
- Palce pałeczkowate
Niewydolność oddechowa - mechanizmy rozwoju hiperkapnii
Kluczowa rola HIPOWENTYLACJI PĘCHERZYKOWEJ
Niewydolność oddechowa - przyczyny hipowentylacji
- Zwiększenie pracy oddychania
- Upośledzenie sprawności mięśni i układu nerwowego
- Zwiększenie wentylacji fizjologicznej przestrzeni martwej
Niewydolność oddechowa - następstwa hiperkapnii
- Kwasica oddechowa
- Ból głowy i zaburzenia świadomości
- Hipoksemiczny napęd oddechowy (PNO z hiperkapnią -> spadek wrażliwości ośrodka oddechowego w rdzeniu przed (wrazliwe na podwyższenie PaCO2) -> rolę przejmują CHEMORECEPTORY WRAŻLIWE NA PaO2 w kłębkach szyjnych i łuku aorty ——–> dlatego w POChP nie można dawać dużej ilości tlenu w mieszaninie!!!
Ostra niewydolność oddechowa - definicja
Pojawia się NAGLE i jest POTENCJALNIE ODWRACALNA
ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej
Nieleczona - często prowadi do zgonu
Ostra niewydolność oddechowa - kryteria ARDS
- Czas:
W ciagu TYGODNIA od zachorowania/pojawienia się/nasilenia objawów - Badania obrazowe:
OBUSTRONNE ZACIENIENIA, których nie można w pełni wyjaśnić obecnością płynu, niedodmą, występowaniem zmian guzowatych - Przyczyna obrzęku:
NIE w pełni wyjaśniona niewydolnością serca ani przewodnieniem - Utlenowanie krwi tętniczej - PaO2/FiO2 przy PEEP >= 5cm H20:
Łagodny ARDS: 200-300 mmHg
Umiarkowany ARDS: 100-200 mmHg
Ciężki ARDS: <=100 mmHg
Kryteria ARDS wg def. berlińskiej 2012 - poziomy utlenowania krwi i ciężkość ARDS
Utlenowanie krwi tętniczej - PaO2/FiO2 przy PEEP >= 5cm H20:
Łagodny ARDS: 200-300 mmHg
Umiarkowany ARDS: 100-200 mmHg
Ciężki ARDS: <=100 mmHg
Ostra niewydolność oddechowa - rozpoznanie
WYKLUCZ INNE PRZYCZYNY DUSZNOŚCI!
Ustal przyczynę:
- oceń układ oddechowy
- oceń układ krążenia
- wyklucz/rozpoznaj sepsę
Ostra niewydolność oddechowa - leczenie
- Udrożnij drogi oddechowe
- Tlenoterapia
- Wentylacja mechaniczna płuc
- Leczenie choroby podstawowej
- Fizjoterapia oddechowa
- Odżywianie
Przewlekła niewydolność oddechowa - definicja
NO, która rozwija się stopniowo, choć często przebiega z zaostrzeniami
NIE jest w pełni odwracalna
Przewlekła niewydolność oddechowa - przyczyny
- Choroby przebiegające z obturacją oskrzeli
- Przewlekłe choroby śródmiąższowe płuc
- Nowotwory układu oddechowego - pierwotne i przerzuty z innych
Też:
- zniekształcenia KLP (ciężka kifoza!)
- skrajna otyłość
- choroby nerwowo-mięśniowe
- choroby sercowo-naczyniowe
Przewlekła niewydolność oddechowa - objawy
Duszność, mała tolerancja wysiłku, objawy choroby podstawowej (np. kaszel i odkrztuszanie wydzieliny w POChP)
Senność i ból głowy - jeśli HIPERKAPNIA
Następstwa hipoksemii - wzrost HR, RR, sinica, palce pałeczkowate, serce płucne
POSZERZENIE NACZYŃ krwionośnych z powodu hiperkapnii - ZACZERWIENIENIE SPOJÓWEK i SKÓRY
Wysiłek dodatkowych mm. oddechowych
Przewlekła niewydolność oddechowa - rozpoznanie
Przewlekły przebieg choroby i kryteria gazometryczne!
Badania dodatkowe - szukaj przyczyny i ustal zaawansowanie
RTG, spirometria, gazometria, morfologia, ECHO, EKG
Przewlekła niewydolność oddechowa - leczenie
- Tlenoterapia
- Przewlekła wentylacja mechaniczna
- Odżywianie
- Rehabilitacja
- Leczenie choroby podstawowej
Przewlekła niewydolność oddechowa - powikłania
- Nadciśnienie płucne
- Niewydolność prawokomorowa
- Czerwienica wtórna i zespół NADMIERNEJ LEPKOŚCI KRWI
- ŻChZZ
- Niedożywienie, wyniszczenie
