Choroby zastawkowe Flashcards
Zwężenie zastawki aortalnej
Zmniejszenie powierzchni ujścia aortalnego utrudniające wypływ krwi z LK do aorty.
- pod względem częstości choroba układu sercowo naczyniowego (po NT i ChNS)
Najczęstsza nabyta wada zastawkowa u dorosłych.
Zwężenie zastawki aortalnej - etiopatogeneza
Nabyte:
→ najczęściej proces zwyrodnieniowy = zużycie zastawki + kalcyfikacja (“wear and tear”, występuje > 70 r.ż.)
→ choroba reumatyczna (obecnie rzadko)
Wrodzone:
→ najczęściej dwupłatkowa zastawka aorty
Proces zwyrodnieniowy z wtórnym wapnieniem obejmuje pierwotnie podstawę płatków, a następnie same płatki aż po ich brzeg; spoidła mogą pozostać niezrośnięte.
Zwężenie zastawki aortalnej - objawy podmiotowe
→ w łagodnej i umiarkowanej stenozie aortalnej bez objawów
→ obecność objawów - wzrost ryzyka powikłań, w tym zgonu
1) ból dławicowy
2) kołatanie serca
3) zawroty głowy, stany przedomdleniowe, omdlenia
4) Duszność wysiłkowa i spoczynkowa
Zwężenie zastawki aortalnej - objawy przedmiotowe
Uderzenie koniuszkowe:
→ unoszące = wydłużone (więcej czasu zajmuje wypompowanie krwi przez zwężoną zastawkę)
→ rozlane
→ przesunięte w prawo i ku dołowi (przerost LK)
Mruk skurczowy nad postawą serca i tętnicami szyjnymi
Skurczowy szmer wyrzutu
Crescendo-decrescendo
(głośnośćszmeru może nie odzwierciedlać stopnia zwężenia)
Tętno małe i leniwe
Zwężenie zastawki aortalnej - przebieg
→ bardzo zróżnicowany
→ małe ryzyko zgonu u osób bezobjawowych
→ pacjenci objawowi - przeciętny czas życia 2-3 lata (omdlenia, dławica, NS)
Zwężenie zastawki aortalnej
Na podstawie obrazu w ECHO ustala się rozpoznanie!
Poza tym:
→ ocena zaawansowania wady
→ ocena czynności LK
→ monitorowanie przebiegu choroby
Zwężenie zastawki aortalnej - badania pomocnicze
EKG
→ cechy przerostu i skurczowego przeciążenia LK
RTG KP
→ powiększenie LK
→ poststenotyczne poszerzenie aorty wstępującej
→ zwapnienia w rzucie zastawki aorty
Małe/umiarkowane zwężenie zastawki aortalnej - zasady postępowania
powierzchnia ujścia aorty > 1 cm2
→ ECHO z dopplerem co 1-3 lata, ocena progresji
Leczenie zachowawcze:
→ zastój w krążeniu płucnym - ACEI, diuretyki
→ dławica piersiowa - b-blokery, azotany
→ migotanie przedsionków - kardiowersja elektryczna
Pacjent z ciężką stenozą aortalną - postępowanie
objawowy → wymiana zastawki
bezobjawowy → operacja, gdy:
- LVEF < 50%
- nieprawidłowy wynik próby wysiłkowej
- chory zakwalifikowany do CABG/operacji aorty wstępującej/operacji jednej z pozostałych zastawek
Operacja wymiany zastawki aortalnej
→ podstawowa metoda leczenia ciasnego zwężenia (< 1,0 cm2)
→ u 50% chorych istotne zmiany w tętnicach wieńcowych - jednoczesne CABG
POPRAWIA ROKOWANIE
Wskazania do wymiany zastawki aortalnej przy bezobjawowej ciężkiej stenozie
1) LVEF < 50%
2) nieprawidłowy wynik próby wysiłkowej
3) chory zakwalifikowany do CABG/operacji aorty wstępującej/operacji jednej z pozostałych zastawek
Antykoagulacja po wszczepieniu sztucznej zastawki mechanicznej
doustna antykoagulacja do końca życia
tylko VKA
INR zależy od trombogenności zastawki
NOAC PRZECIWWSKAZANE!!!
u kobiet planujących ciążę/sportowców rozważyć inne metody → zabiegi naprawcze zastawek, homo/heterograft, operacja Rossa (przeniesienie zastawki PP do aorty, homograft do PP)
TAVI
Przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej
→ alternatywa u chorych niekwalifikujących się do operacyjnej wymiany zastawki
→ przewidywana długość życia ≥ 1 rok
→ pierścień włóknisty zastawki aortalnej musi mieć odpowiednie rozmiary
Powikłania TAVI
→ uszkodzenie naczyń z krwawieniami
→ udar mózgu
→ przeciek okołozastawkowy
→ blok PK
Przeciwwskazania bezwzględne do TAVI
1) brak w danym ośrodku kardiogrupy i zaplecza kardiochirurgicznego
2) zasadność wykonania TAVI zamiast wymiany zastawki nie została potwierdzona przez kardiogrupę
3) przewidywana długość życia <1 rok
4) małe prawdopodobieństwo poprawy jakości życia po zabiegu z powodu chorób towarzyszących
5) ciężkie, pierwotne, współistniejące wady innych zastawek w znacznym stopniu przyczyniające się do objawów obserwowanych u chorego, które można leczyć tylko operacyjnie
6) nieodpowiednia wielkość pierścienia włóknistego (<18 mm, >29 mm)
7) skrzeplina w lewej komorze
8) czynne zapalenie wsierdzia
9) zwiększone ryzyko niedrożności ujścia tętnic wieńcowych (niesymetryczne zwapnienie zastawek, mała odległość między pierścieniem włóknistym serca a ujściami tętnic wieńcowych, małe zatoki aorty)
10) blaszki miażdżycowe z ruchomymi skrzeplinami w aorcie wstępującej lub w łuku aorty
11) w przypadku dostępu przez tętnicę udową/podobojczykową – nieodpowiedni dostęp naczyniowy (rozmiar naczyń, zwapnienie, krętość przebiegu).
Przeciwwskazania względne do TAVI
1) dwupłatkowa zastawka aorty lub bez zwapnień na zastawce
2) nieleczona choroba wieńcowa wymagająca rewaskularyzacji
3) niestabilność hemodynamiczna
4) LVEF <20%
5) w przypadku dostępu przezkoniuszkowego – ciężka choroba płuc, brak dostępu do koniuszka
Przezskórna walwulotomia balonowa
u dorosłych w ciągu 6–12 mies. zwykle dochodzi do restenozy; rozważ jedynie jako:
1) zabieg „pomostowy” do operacji wymiany zastawki lub TAVI u chorych niestabilnych hemodynamicznie, obciążonych dużym ryzykiem operacji natychmiastowej
2) zabieg paliatywny u chorych z ciężkimi chorobami współistniejącymi
Cechy skłaniające do przeprowadzenia TAVI zamiast operacji wymiany zastawki
1) zwiększone ryzyko operacyjne
2) poważna choroba współistniejąca
3) wiek ≥ 75 lat
4) przebyta operacja kardiochirurgiczna
5) zespół kruchości
6) ograniczona sprawność ruchowa
7) możliwy dostęp przez tętnicę udową do TAVI
8) przebyte napromienianie KP
9) aorta porcelanowa
10) ryzyko uszkodzenia pomostów aortalno-wieńcowych przy sternotomii
11) zniekształcenia KP, skolioza
Zwężenie zastawki mitralnej - ogólne zasady postępowania
Wrodzona stenoza aortalna → walwuloplastyka balonowa
współtowarzyszące AF/wstawiona zastawka mechaniczna → antykoagulacja
Profilaktyka IZW!!!
Ciężka stenoza aortalna z LVEF < 50% jest przeciwwskazaniem do próby wysiłkowej!!!
Niedomykalność zastawki aortalnej - przyczyny
1) Poszerzenie aorty wstępującej
→ idiopatyczne, NT, zespół Marfana, miażdżyca, uraz
2) Zmiany związane z wiekiem
→ wapnienie i włóknienie płatków
3) Zmiany pozapalne
→ IZW, gorączka reumatyczna, RZS, SLE, ZZSK
4) Wady wrodzone
→ zastawka dwupłatkowa/czteropłatkowa, VSD
Niedomykalność zastawki aortalnej - patofizjologia
Krew cofa się do LK podczas ROZKURCZU.
→ spada ciśnienie rozkurczowe, a przez to przepływ krwi przez naczynia wieńcowe (ból dławicowy, niewydolność LK)
→ rośnie obciążenie wstępne (preload) i ciśnienie w LP (przerost LP i migotanie przedsionków, zaleganie krwi w płucach - obrzęk)
Niedomykalnośćaortalna - objawy podmiotowe
Najczęściej BEZOBJAWOWA
ostra niedomykalność = nagła tachykardia + duszność
Niedomykalność zastawki aortalnej - objawy przedmiotowe
1) znaczna amplituda ciśnienia krwi (przede wszystkim niskie ciśnienie ROZKURCZOWE)
2) Tętno WYSOKIE I CHYBKIE (taranowe)
3) Szmer HOLODIASTOLICZNY typy decrescendo (najgłośniejszy przy lewym brzegu mostka)
4) Szmer Austina Flinta (względne zwężenie zastawki mitralnej, cofająca się z aorty krew uderza w płatki zastawki mitralnej i ogranicza jej otwieranie)
Niedomykalnośćzastawki aortalnej - rozpoznanie
Objawy kliniczne \+ ECHO → wykrywanie fali zwrotnej → 100 % czułość i swoistość
Niedomykalność zastawki mitralnej - EKG, RTG, TK
EKG:
→ cechy przerostu i przeciążenia LK
→ P mitrale
→ komorowe zaburzenia rytmu
RTG:
→ powiększenie LK
→ poszerzenie aorty wstępującej i łuku
TK:
→ u chorych z tętniakiem aorty (ocena stopnia poszerzenia)
Niedomykalnośćzastawki aortalnej - ogólne zasady leczenia
mała/umiarkowana niedomykalność + prawidłowa czynność skurczowa LK + brak objawów → BRAK LECZENIA
ciężka niedomykalność + prawidłowa czynność skurczowa LK + brak objawów → LECZENIE ZACHOWAWCZE
PROFILAKTYKA IZW!
Niedomykalność zastawki aortalnej - leczenie operacyjne
Wskazania:
1) poszerzenie aorty wstępującej ≥ 55mm (≥ 50 mm w zespole Marfana, z zastawką dwupłatkową i innymi czynnikami ryzyka)
2) duszność, NYHA II-IV, ból dławicowy
3) LVEF ≤ 50% / LVEDD > 70mm / LVESD > 50 mm
LVEDD - wymiar końcoworozkurczowy LK
LVESD - wymiar końcowoskurczowy LK
Niedomykalność zastawki aortalnej - leczenie zachowawcze
→ Leki rozszerzające naczynia w ciężkiej niedomykalności u bezobjawowych chorych z prawidłową czynnością skurczowąLK - ACEI
→ z. Marfana + poszerzenie aorty wstępującej - BB + ARB
Wada złożona zastawki aortalnej
CIĘŻKA, nawet w przypadku umiarkowanego nasilenia zarówno stenozy, jak i niedomykalności
Leczenie → operacyjne, farmakologiczne (zależnie od dominującej składowej), profilaktyka IZW
Zwężenie zastawki mitralnej
2x częściej u kobiet
choroba ludzi MŁODYCH i w średnim wieku (ok. 30 r.ż.)
najczęstsza przyczyna: GORĄCZKA REUMATYCZNA (objawy zwykle po 15-20 latach)
Stenoza mitralna - przyczyny
Strukturalne:
→ CHOROBA REUMATYCZNA SERCA (najczęściej)
→ IZW
→ SLE, RZS, amyloidoza
Czynnościowe:
→ Fala zwrotna w niedomykalności aortalnej (szmer Austina Flinta)
→ skrzeplina w LP
→ guz LP (najczęściej śluzak lewego przedsionka)
→ asymetryczny przerost LK w kardiomiopatii przerostowej
Stenoza mitralna - objawy podmiotowe
1) Ograniczenie tolerancji wysiłku
2) Dusznośćwysiłkowa
3) Kaszel z odkrztuszaniem pienistej, podbarwionej krwią plwociny
(zwiększone ciśnienie w krążeniu płucnym → przeciążenie łożyska → pękanie kapilar)
4) nawracające zakażenia układu oddechowego
5) Kołatania serca
6) zespół Ortnera (chrypka wywołana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego przez powiększony lewy przedsionek)
7) Ból w okolicy przedsercowej
zespół Ortnera
chrypka wywołana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego przez powiększony lewy przedsionek
Stenoza mitralna - objawy przedmiotowe
1) głośny, “kłapiący” I ton
2) szmer ROZKURCZOWY decrescendo
3) Trzask otwarcia zastawki mitralnej
4) Trzeszczenia u podstawy płuc
W zaawansowanej wadzie:
→ facies mitralis (sinawoczerwone policzki)
→ szmer Grahama Steella (nadciśnienie płucne → poszerzenie pnia płucnego → niedomykalność zastawki tętnicy płucnej → szmer rozkurczowy)
szmer Grahama Steella
nadciśnienie płucne → poszerzenie pnia płucnego → niedomykalność zastawki tętnicy płucnej → szmer rozkurczowy
obecny w zaawansowanej stenozie mitralnej
Stenoza mitralna - rozpoznanie
ECHO
Stenoza mitralna - leczenie farmakologiczne
U pacjentów niekwalifikujących siędo leczenia inwazyjnego:
→ antykoagulant (skrzepliny w powiększonym LP)
→ digoksyna (AF)
→ diuretyk (obrzęk płuc)
→ ACEI (dysfunkcja LK)
→ profilaktyka IZW
napad AF → kardiowersja ELEKTRYCZNA
Stenoza mitralna - leczenie inwazyjne
1) Przezskórna komisurotomia mitralna (PMC)
2) Operacyjna naprawa zastawki
3) Wymiana zastawki mitralnej
PMC - przezskórna komisurotomia mitralna
→ w umiarkowanym i dużym zwężeniu (≤ 1,5 cm2)
Przeciwwskazania:
→ MVA > 1,5 cm2
→ skrzeplina w lewym przedsionku
→ niedomykalność zastawki mitralnej o nasileniu większym niż łagodne
→ duże zwapnienia/zwapnienia obu spoideł
→ niesklejone spoidła
→ towarzysząca ciężka wada zastawki aortalnej/trójdzielnej
→ współistniejąca choroba wieńcowa wymagająca CABG
Wymiana zastawki mitralnej w stenozie
→ chorzy w III/IV klasie NYHA
→ zaawansowane zmiany w aparacie zastawkowym
Niedomykalność zastawki mitralnej
stwierdzana u 10-40% poddawanych badaniu echokardiograficznemu (w większości - fizjologiczna fala zwrotna)
Niedomykalność zastawki mitralnej - etiologia
Hipertrofia LK - rozciągnięcie pierścienia zastawki:
→ remodeling po zawale
→ rozstrzeń LK
Zmiany anatomiczne płatków zastawki:
→ gorączka reumatyczna
→ choroby tkanki łącznej (z. Marfana, z. Ehlersa-Danlosa)
→ IZW
Pęknięcie mięśni brodawkowatych/włókien ścięgnistych:
→ zawał serca
→ uraz
→ amyloidoza, sarkoidoza
Niedomykalnośćzastawki mitralnej - objawy podmiotowe
Niewielkiej i umiarkowanej przewlekłej niedomykalności zastawki mitralnej nie towarzyszą zwykle objawy kliniczne!
W ostrej niedomykalności → gwałtowna duszność i objawy hipotensji/wstrząsu kardiogennego
→ uczucie zmęczenie (zmniejszenie CO)
→ Duszność
→ Kołatanie serca (AF)
→ obrzęki i wodobrzusze (niewydolność prawokomorowa)
→ duszność wysiłkowa i kaszel (przekrwienie płuc)
Niedomykalność mitralna - objawy przedmiotowe
1) szmer HOLOSYSTOLICZNY
→ najgłośniejszy nad koniuszkiem serca
→ promieniuje do dołu pachowego
2) Szmer późnoskurczowy (pojawiający się po kliku skurczowym)
3) rozdwojony II ton
4) Ściszenie I tonu w istotnej niedomykalności
Niedomykalność zastawki mitralnej - leczenie
Farmakologiczne:
→ Wazodylatator
→ Diuretyk (obrzęk płuc)
→ digoksyna + antykoagulant (AF)
Inwazyjne:
→ Plastyka zastawki mitralnej
→ Proteza zastawkowa
→ Wymiana zastawki mitralnej
Ostra niedomykalnośćzastawki mitralnej - postępowanie
1) leki rozszerzające naczynia (nitrogliceryna, nitropursydek sodu)
2) Katecholaminy + kontrapulsacja wewnątrzaortalna (gdy wstrząs)
3) Leczenie operacyjne
Zespół wypadania zastawki mitralnej
= zespół wiotkiej zastawki = zespół Barlowa
→ zespół objawów (ból w okolicy serca, kołatanie serca, arytmie, zawroty głowy, omdlenia) u osoby z MVP (wypadaniem płatka zastawki mitralnej)
Chory bez objawów/z łagodnymi objawami i korzystnym obrazem ECHO → dobre rokowanie, kontrola co 3–5 lat
Chory z napadowym kołataniem serca z lękiem, bólem w KP i męczliwością → β-bloker
Chory z omdleniami ortostatycznymi → zwiększ podaż płynów i soli, ew. mineralokortykosteroid
Chory po napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu → ASA 75–325 mg/d
Chory po udarze mózgu, z niedomykalnością mitralną, migotaniem przedsionków lub skrzepliną w lewym przedsionku → przewlekła antykoagulacja z zastosowaniem VKA (INR ~2,5) / NOAC
Operacyjna wymiana zastawki - zastawka mechaniczna
→ u chorych bez przeciwwskazań do długotrwałego leczenia przeciwkrzepliwego
→ obciążonych ryzykiem przyspieszonego zwyrodnienia zastawki (< 40 r.ż., nadczynność przytarczyc)
→ u chorych otrzymujących leczenie przeciwkrzepliwe z powodu już obecnej zastawki mechanicznej
Operacja wymiany zastawki - zastawka biologiczna
→ u chorych, u których leczenie przeciwkrzepliwe jest przeciwwskazane z powodu dużego ryzyka krwawienia
→ u których konieczna jest wymiana protezy mechanicznej z powodu wystąpienia na niej zakrzepicy pomimo dobrze kontrolowanej, długoterminowej terapii przeciwkrzepliwej
→ u młodych kobiet planujących ciążę
→ > 65 r.ż. w przypadku zastawki aortalnej i > 70 r.ż. w przypadku zastawki mitralnej oraz u osób, u których przewidywana długość życia jest krótsza niż zakładana trwałość zastawki biologicznej
Tętno chybkie i duże - gdzie występuje? (3)
1) niedomykalność aortalna
2) krążenie hiperkinetyczne (hipertyreoza, gorączka, anemia)
3) przetrwały przewód Botalla
Tętno małe i leniwe - gdzie występuje? (1)
w zwężeniu zastawki aortalnej
Tętno dwubitne - gdzie występuje? (1)
Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu
Tętno nitkowate - gdzie występuje? (2)
1) wstrząs
2) tamponada
Tętno dziwaczne - gdzie występuje? (2) (zmienia siępodczas wdechu, spadek ciśnienia skurczowego podczas wdechu)
1) tamponada/zaciskające zapalenie osierdzia
2) astma
Szmer w zespole Barlowa
PÓŹNOSKURCZOWY
Szmer w zwężeniu zastawki aortalnej
skurczowy, crescendo-decrescendo
szmer maszynowy - gdzie występuje? (ciągły)
przetrwały przewód tętniczy Botalla
Szmer rozkurczowy - gdzie występuje?
Niedomykalność zastawki aortalnej/płucnej
Zwężenie zastawki mitralnej
Zwężenie zastawki trójdzielnej
→ stuk otwarcia zastawki, szmer przedskurczowy, szmer w początkowej i środkowej fazie rozkurczu, głośniejszy w czasie wdechu
→ objawy niewydolności PK
→ tętnienie wątroby
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
→ tętnienie znacznie poszerzonych żył szyjnych
→ objaw wątrobowo-szyjny
→ u chorych z dużą niedomykalnością występuje tętnienie naczyń na szyi i głowie, rzadziej tętnienie gałek ocznych;
→ tętnienie prawej komory;
→ tętnienie wątroby;
→ w wadzie zaawansowanej uogólniony obrzęk tkanki podskórnej, wodobrzusze oraz sinożółtawe zabarwienie powłok;
→ szmer holosystoliczny, którego głośność zwiększa się w czasie głębokiego wdechu oraz turkoczący szmer rozkurczowy (w dużej niedomykalności)
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) - rodzaje
1) otwór wtórny (ASD II) - 80%
2) otwór pierwotny (ASD I) - 15%
3) typ żyły głównej górnej lub dolnej (ASD sv)
4) typ zatoki wieńcowej (ASD cs)
ASD - zmiany w EKG
ASD II → niepełny RBBB, dekstrogram, cechy przerostu PK, zaburzenia rytmu (AF)
ASD I → niepełny LBBB, sinistrogram
ASD - przebieg
objawy zwykle w 3-4 dekadzie życia, na ogół postępują
może wystąpić ciężka niedomykalność zastawki trójdzielnej
rokowanie dobre, o ile nie wystąpi tętnicze nadciśnienie płucne
ASD - leczenie
Chorzy z małym przeciekiem i prawidłowym ciśnieniem płucnym → nie wymagają leczenia
Ubytki z istotnym lewo-prawym przeciekiem (przeciążenie objętościowe PK):
→ leczenie inwazyjne
→ NIE MOŻNA ZAMYKAĆ UBYTKU U CHORYCH Z ZESPOŁEM EISENMENGERA!!!
→ ASD II można leczyć metodą PRZEZSKÓRNĄ;
po zabiegu ASA + klopidogrel, przez 6 miesięcy profilaktyka IZW
Drożny otwór owalny (PFO)
→ przeciek na poziomie przedsionków - zatorowość skrzyżowana, choroba kesonowa, migrena
→ pierwszym objawem może być TIA (w razie nawrotów wskazanie do zamknięcia otworu)
→ badania: TTE, TEE z próbą Valsavy
→ PFO bez zatorowości OUN - brak wskazań do leczenia
VSD - podział
1) okołobłoniasty
2) mięśniowy
3) odpływowy nadgrzebieniowy
u dorosłych małe ubytki
VSD - objawy przedmiotowe
→ głośny szmer holosystoliczny w IV pmż lewej z mrukiem skurczowym
VSD - leczenie
bez objawów → tylko profilaktyka IZW
objawowe VSD → leczenie operacyjne
